CEKLIST SKRENING COVID-19

BLUD UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1

Nama Pasien : Kurnia Setiawan

Usia : 43 th
Jenis Kelamin :Laki2
Tanggal :kunjungwn 23-3-2020(observasi mulai tgl 20-3-2020)
No. Materi Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Saudara/i saat ini demam / badan panas ? V
2 Apakah Saudara/i saat ini batuk pilek ? V
3 Apakah Saudara/i saat ini sesak nafas ? V
Jika terdapat >2, maka lanjutkan ke Pertanyaan di bawah ini
4 Apakah Saudara /i pernah kontak pasien Covid 19 ? V
5 Apakah Saudara/i pernah berpergian ke Luar Negeri ?
Jika Saudara/Saudari berpergian ke LUAR NEGERI, tulis Negara yang Pernah
Saudara/Saudari SINGGAHI :
...................................................................................................
Tanggal Berangkat
Tanggal Pulang
6 Apakah Saudara/i pernah berpergian di DALAM NEGERI ?
Jika Saudara/saudari berpergian DALAM NEGERI, tulis Kota yang Pernah Saudara/Saudari
SINGGAHI :
...................................................................................................
Tanggal Berangkat
Tanggal Pulang
7 Keluhan sekarang Ya Tidak
a. Demam V
b. Batuk / Pilek V
c. Sesak Nafas V
d. Badan Lemah V
e. Diare V
f. Kejang V
g. Kaku Kuduk V
h. Mata Memerah V
i. Mata Menguning V
j. Kulit Ruam Kemerahan V
k. Lainnya : ..........................................
Tanggal 7 Maret 2020 di RM Bu Joko
 CEKLIST SKRENING COVID-19
BLUD UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1

Nama Pasien :
Nomor RM :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal :

No. Materi Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Saudara/i saat ini demam / badan panas ?
2 Apakah Saudara/i saat ini batuk pilek ?
3 Apakah Saudara/i saat ini sesak nafas ?
Jika terdapat >2, maka lanjutkan ke Pertanyaan di bawah ini
4 Apakah Saudara /i pernah kontak pasien Covid 19 ?
5 Apakah Saudara/i pernah berpergian ke Luar Negeri ?
Jika Saudara/Saudari berpergian ke LUAR NEGERI, tulis Negara yang Pernah
Saudara/Saudari SINGGAHI :
...................................................................................................
Tanggal Berangkat
Tanggal Pulang
6 Apakah Saudara/i pernah berpergian di DALAM NEGERI ?
Jika Saudara/saudari berpergian DALAM NEGERI, tulis Kota yang Pernah
Saudara/Saudari SINGGAHI :
...................................................................................................
Tanggal Berangkat
Tanggal Pulang
7 Keluhan sekarang Ya Tidak
a. Demam
b. Batuk / Pilek
c. Sesak Nafas
d. Badan Lemah
e. Diare
f. Kejang
g. Kaku Kuduk
h. Mata Memerah
i. Mata Menguning
j. Kulit Ruam Kemerahan
k. Lainnya : ..........................................
 KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 1

Nama :
Nomor RM :
Usia :
Alamat :

Negara/Kota yang di kunjungi :

Tanggal Keberangkatan :
Tanggal Kepulangan :

HARI PEMANTAUAN
GEJALA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demam, temperatur > 38°C
Sesak Nafas
Nyeri Tenggorokan
Batuk
Filek
Diare

Bila ada gejala yang dirasakan, berilah tanda V sesuai dengan hari pemantauan.
Bila tidak ada gejala yang dirasakan, berilah tanda X