PEMBIMBING :
OLEH :
1914901210108
2019/2020
LAPORAN LONGCASE
ASUHAN KEPERAWATAN
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Tn. J
Usia/Tanggal Lahir : 25 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Anjir Pasar Lama
Suku Bangsa : Banjar/ WNI
Status Pernikahan : Lajang
Agama/Keyakinan : Islam
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Penjual Beras
Diagnosa Medik : Anemia
No. Medical Record : 1-42-xx-xxx
Tanggal Masuk : 10 April 2020
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Usia : 65 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Ibu
Keterangan :
: Laki – laki : Klien
: Perempuan - - - - : Tinggal serumah
X : Meninggal
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan sebelum MRS menjalankan sholat 5 waktu tetapi selama di RS klien tidak
menjalankan sholat karena keterbatasan fisik.
3. Sistem Pernafasan
- Hidung : Hidung klien normal tidak ada kelainan. Tidak ada sekret/sumbatan. Tidak
ada cuping hidung, tidak polip, tidak ada gangguan penciuman.
- Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, bentuk kepela normal.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena jugularis, tidak
ada kaku kuduk.
- Dada :
Inspeksi : Bentuk dada normal simetris antara kiri dan kanan. Tidak ada otot bantu
pernafasan, klien tidak terpasang oksigen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba getaran antara kiri dan kanan
Perkusi : Paru kanan dan paru kiri redup
Aukultasi : Bunyi nafas tidak terdengar antara kiri dan kanan
4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, bibir pucat, ictus cordis tidak terlihat, suara jantung S1 dan S2
tunggal dan CRT kembali > 2 detik dan nadi teraba kuat.
5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan terasa mual. Mukosa bibir terlihat
kering, mulut normal tidak ada palatoskizis dan labio skizis, tidak ada nyeri
menelan. Struktur abdomen klien terlihat simetris, tidak ada jaringan parut,
tidak ada asites.
Auskultasi : Saat diauskultasi terdengar bunyi bising usus 7x/menit.
Perkusi : Terdengar bunyi pekak.
Palpasi : Teraba pada bagian kuadran kanan atas ada pembesaran dan pengerasan pada
liver
6. Sistem Indera
- Mata/Penglihatan
Struktur dan gerakan bola mata kanan dan kiri simetris, kebersihan mata baik tidak ada
kotoran yang menempel, tidak menggunakan kaca mata, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik.
- Hidung/Penciuman
Tidak ada kelainan struktur, kebersihan hidung baik tidak ada sekret yang
keluar/kotoran yang menempel pada hidung, tidak ada perdarahan dan peradangan pada
hidung, tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip atau obstruksi pada hidung,
penciuman baik klien dapat membedakan antara bau wewangian dan minyak kayu putih.
- Telinga/Pendengaran
Struktur kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga baik, tidak ada serumen, tidak ada
perdarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada nyeri pada telinga, fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
- Mulut dan gigi/Pengecap
Warna mukosa bibir merah, mukosa bibir tampak kering, kondisi mulut dan gigi tampak
kotor karna tidak ada membersihkan gigi setelah 5 hari rawat inap, tidak ada perdarahan
pada gigi dan gusi, fungsi mengunyah baik, klien tidak menggunakan gigi palsu.
- Kulit/Peraba
Klien mengatakan kulitnya terasa kotor karna belum ada mandi setelah 5 hari rawat
inap. Kulit tampak kering, turgor kulit normal, tidak ada edema pada ekstremitas atas
dan bawah. Terdapat bercak merah di daerah perut dan ekstermitas atas.
7. Sistem Saraf
a. Fungsi serebral :
- Klien nampak gelisah, daya ingat bagus, dapat melihat dan mendengar dengan jelas.
- Kesadaran compos mentis dengan GCS 14 yaitu E4 : mata membuka spontan, V5 :
dapat berorientasi dengan baik, M6 : dapat diperintah.
b. Fungsi motorik
Struktur ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada trauma pada ektremitas, tidak
ada kelainan pada tulang dan sendi , tidak ada nyeri pada ektremitas, tidak ada
keterbatasan gerak, pasien tidak menggunakan alat bantu gerak, tidak ada kaku kuduk.
8. Sistem Muskuloskeletal
Klien terpasang infuse NaCL 20 tpm pada tangan kiri. Pada ekstremitas tidak terdapat
edema. Tidak terdapat kelemahan pada otot ekstremitas atas dan bawah, gerakan normal
dapat menahan tahanan normal dengan skala:
4444 4444 0 = Tidak ada kontraksi
4444 4444 1 = Ada kontraksi
2 = Dapat bergerak dengan bantuan
3 = Dapat melawan gravitasi
4 = Dapat menahan tahanan ringan
5 = Dapat menahan tahanan penuh
9. Sistem Integumen
- Rambut : Rambut klien pendek dan kebersihan terlihat kotor, berwarna hitam, tidak
ada lesi atau luka dan benjolan.
- Kulit : Kulit terlihat kotor, pucat, dan tampak kering.
- Kuku : Kuku tampak kotor dan panjang, warna kuku merah muda, CRT < 2 detik
B. Kebutuhan Cairan
- Di Rumah : Keluarga mengatakan klien minum sehari – hari kadang air putih
kadang air teh kadang-kadang minum kopi, frekuensi minum 5 – 6
gelas belimbing dalam 24 jam.
- Di RS : Keluarga mengatakan klien minum sehari - hari kadang air putih
kadang air teh, frekuensi minum ± 2-3 gelas belimbing dalam 24 jam.
F. Personal Hygiene
- Di Rumah : Sebelum sakit klien mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari, keramas 2 hari
sekali dan potong kuku bila panjang.
- Di RS : Klien mengatakan selama di RS belum ada mandi, rambut tidak
dicuci dan tidak sikat gigi.
G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
- Di Rumah : Aktifitas klien di rumah sebelum sakit mandiri dan bisa dilakukan
sendiri.
- Di RS : Klien hanya bedrest di tempat tidur dan sebagian aktivitas dibantu
oleh keluarga.
Skala aktifitas :
No Aktifitas Skala
1 Makan 3
2 Minum 2
3 Tidur dan istirahat 2
4 Mobilisasi 2
5 BAK 3
6 BAB 3
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Memerlukan penggunaan alat
2 : Memerlukan bantuan atau pengaawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan atau pengaawasan orang lain, dan peralatan
4 : Tergantung secara total
X. ANALISIS DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1 DS: - Pasien mengatakan badannya terasa lemas. Perubahan perfusi
Penurunan komponen
- Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seluler yang diperlukan jaringan perifer
karena sering merasa pusing berkunang-kunang untuk pengiriman
dan tidak bertenaga. oksigen/nutrient ke sel.
- Keluarga mengatakan pasien memerlukan
bantuan keluarga untuk beraktivitas
- Keluarga mengatakan pasien terlihat lebih pucat
DO: - Bibir pucat.
- Konjungtiva anemis.
- Akral teraba dingin.
- Crt >2 detik.
- Tampak lemah.
- Hb : 6,9 mg/dl.
- Dengan TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
R: 21x/menit
T: 36oC
2 DS: - Pasien mengatakan badannya terasa lemas. Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan merasa tidak bertenaga untuk antara suplai oksigen
melakukan aktivitas. (pengiriman) dan
kebutuhan.
- Pasien mengatakan sering merasa pusing
berkunang-kunang saat beraktivitas.
- Keluarga mengatakan aktivitas pasien selama
sakit memerlukan bantuan keluarga.
DO: - Pasien terlihat lemah.
-Terlihat aktivitas pasien selalu dibantu keluarga.
-Dengan skala aktivitas :
Makan : 3 Minum : 2
Tidur dan istirahat : 2 Mobilisasi : 2
BAK : 3 BAB : 3
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Memerlukan penggunaan alat
2 : Memerlukan bantuan atau pengaawasan
orang lain
3 : Memerlukan bantuan atau pengaawasan
orang lain, dan peralatan
4 : Tergantung secara total
-Dengan TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
R: 21x/menit
T: 36oC
6. Kolaborasi 6. Mengidentifikasi
pengawasan hasil defisiensi dan
pemeriksaan kebutuhan
laboraturium. pengobatan /respons
Berikan sel darah terhadap terapi.
merah
lengkap/packed
produk darah sesuai
indikasi.
5. Gunakan teknik
menghemat energi, 5. Meningkatkan
anjurkan pasien aktivitas secara
istirahat bila terjadi bertahap sampai
normal dan
kelelahan dan
memperbaiki tonus
kelemahan, anjurkan otot/stamina tanpa
pasien melakukan kelemahan.
aktivitas Meingkatkan harga
semampunya (tanpa diri dan rasa
memaksakan diri). terkontrol.