Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN LONGCASE ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA ANEMIA

PADA PASIEN Tn. J di RUANG PENYAKIT DALAM RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Dasar Profesi Ners

PEMBIMBING :

Dewi Kartika Wulandari, Ns., M.Kep

Helda Iriani, Ns., M.Kep

OLEH :

ERVINA OKTAVIANI, S. Kep

1914901210108

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

2019/2020
LAPORAN LONGCASE
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 14 April 2020


Jam : 16.30 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Tn. J
Usia/Tanggal Lahir : 25 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Anjir Pasar Lama
Suku Bangsa : Banjar/ WNI
Status Pernikahan : Lajang
Agama/Keyakinan : Islam
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Penjual Beras
Diagnosa Medik : Anemia
No. Medical Record : 1-42-xx-xxx
Tanggal Masuk : 10 April 2020

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Usia : 65 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Ibu

II. KELUHAN UTAMA


Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 April 2019 jam 16.30 klien mengatakan badan
terasa lemas serta merasa tidak nyaman karena selama dirawat di RS pasien mengatakan tidak
ada mandi dan gosok gigi yang menyebabkan tubuhnya terasa kotor.

III. RIWAYAT KESEHATAN


1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sebelum dibawa ke Rumah sakit mengalami BAB yang berwarna hitam
serta badannya terasa lemas. Kemudian pada tanggal 10 April 2020 klien dibawa oleh
keluarganya ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin untuk diperiksa kondisinya. Setelah
mendapatkan hasil dari pemeriksaan tersebut, akhirnya klien dianjurkan untuk menjalani
rawat inap di ruang penyakit dalam agar dapat dipantau dan diberikan pengobatan lebih
lanjut.

2. Riwayat Kesehatan Lalu


Klien mengatakan memiliki riwayat hepatitis C dan pernah dirawat di Rumah Sakit karena
penyakit tersebut.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


-
Genogram

Keterangan :
: Laki – laki : Klien
: Perempuan - - - - : Tinggal serumah
X : Meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


a. Klien menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan orang lain
b. Klien tampaknya sabar dalam menghadapi penyakitnya dan klien beranggapan bahwa
penyakitnya ini hanya cobaan dari Tuhan.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan sebelum MRS menjalankan sholat 5 waktu tetapi selama di RS klien tidak
menjalankan sholat karena keterbatasan fisik.

VI. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian pada tangga 14 April 2020 Klien terbaring di tempat tidur dengan posisi
supinasi, klien terlihat lemas, konjungtiva anemis, bibir pucat, kondisi tubuh klien terlihat
kotor, kuku pasien tampak panjang dan terlihat hitam, terpasang infuse DS% 20 tpm di
tangan sebelah kiri klien, dengan tingkat kesadaran compos mentis yaitu sadar penuh, GCS
4-5-6. (4: Membuka mata dengan spontan. 5: Klien dapat menjawab pertanyaan dengan
benar dan sadar penuh terhadap orientasi waktu dan tempat dengan baik. 6: Mampu
mengikuti perintah.)
2. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/m
R : 21x/m
S : 36°C
SpO2 : -

3. Sistem Pernafasan
- Hidung : Hidung klien normal tidak ada kelainan. Tidak ada sekret/sumbatan. Tidak
ada cuping hidung, tidak polip, tidak ada gangguan penciuman.
- Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, bentuk kepela normal.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena jugularis, tidak
ada kaku kuduk.
- Dada :
Inspeksi : Bentuk dada normal simetris antara kiri dan kanan. Tidak ada otot bantu
pernafasan, klien tidak terpasang oksigen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba getaran antara kiri dan kanan
Perkusi : Paru kanan dan paru kiri redup
Aukultasi : Bunyi nafas tidak terdengar antara kiri dan kanan

4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, bibir pucat, ictus cordis tidak terlihat, suara jantung S1 dan S2
tunggal dan CRT kembali > 2 detik dan nadi teraba kuat.

5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan terasa mual. Mukosa bibir terlihat
kering, mulut normal tidak ada palatoskizis dan labio skizis, tidak ada nyeri
menelan. Struktur abdomen klien terlihat simetris, tidak ada jaringan parut,
tidak ada asites.
Auskultasi : Saat diauskultasi terdengar bunyi bising usus 7x/menit.
Perkusi : Terdengar bunyi pekak.
Palpasi : Teraba pada bagian kuadran kanan atas ada pembesaran dan pengerasan pada
liver

6. Sistem Indera
- Mata/Penglihatan
Struktur dan gerakan bola mata kanan dan kiri simetris, kebersihan mata baik tidak ada
kotoran yang menempel, tidak menggunakan kaca mata, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik.
- Hidung/Penciuman
Tidak ada kelainan struktur, kebersihan hidung baik tidak ada sekret yang
keluar/kotoran yang menempel pada hidung, tidak ada perdarahan dan peradangan pada
hidung, tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip atau obstruksi pada hidung,
penciuman baik klien dapat membedakan antara bau wewangian dan minyak kayu putih.
- Telinga/Pendengaran
Struktur kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga baik, tidak ada serumen, tidak ada
perdarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada nyeri pada telinga, fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
- Mulut dan gigi/Pengecap
Warna mukosa bibir merah, mukosa bibir tampak kering, kondisi mulut dan gigi tampak
kotor karna tidak ada membersihkan gigi setelah 5 hari rawat inap, tidak ada perdarahan
pada gigi dan gusi, fungsi mengunyah baik, klien tidak menggunakan gigi palsu.
- Kulit/Peraba
Klien mengatakan kulitnya terasa kotor karna belum ada mandi setelah 5 hari rawat
inap. Kulit tampak kering, turgor kulit normal, tidak ada edema pada ekstremitas atas
dan bawah. Terdapat bercak merah di daerah perut dan ekstermitas atas.

7. Sistem Saraf
a. Fungsi serebral :
- Klien nampak gelisah, daya ingat bagus, dapat melihat dan mendengar dengan jelas.
- Kesadaran compos mentis dengan GCS 14 yaitu E4 : mata membuka spontan, V5 :
dapat berorientasi dengan baik, M6 : dapat diperintah.
b. Fungsi motorik
Struktur ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada trauma pada ektremitas, tidak
ada kelainan pada tulang dan sendi , tidak ada nyeri pada ektremitas, tidak ada
keterbatasan gerak, pasien tidak menggunakan alat bantu gerak, tidak ada kaku kuduk.

8. Sistem Muskuloskeletal
Klien terpasang infuse NaCL 20 tpm pada tangan kiri. Pada ekstremitas tidak terdapat
edema. Tidak terdapat kelemahan pada otot ekstremitas atas dan bawah, gerakan normal
dapat menahan tahanan normal dengan skala:
4444 4444 0 = Tidak ada kontraksi
4444 4444 1 = Ada kontraksi
2 = Dapat bergerak dengan bantuan
3 = Dapat melawan gravitasi
4 = Dapat menahan tahanan ringan
5 = Dapat menahan tahanan penuh

9. Sistem Integumen
- Rambut : Rambut klien pendek dan kebersihan terlihat kotor, berwarna hitam, tidak
ada lesi atau luka dan benjolan.
- Kulit : Kulit terlihat kotor, pucat, dan tampak kering.
- Kuku : Kuku tampak kotor dan panjang, warna kuku merah muda, CRT < 2 detik

10. Sistem Endokrin


Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada
gejala kreatinisme atau gigantisme, tidak ada poliuria, polidipsi dan poliphagia,
pertumbuhan klien sejak dari anak-anak sampai tua tidak mengalami gangguan.

11. Sistem Perkemihan


Tidak ada edema palpebra, edema anarkasa atau moon face, tidak ada riwayat penyakit
seksual, tidak terpasang selang kateter untuk kebutuhan eleminasi urine.

12. Sistem Reproduksi


Klien berjenis kelamin laki-laki, keadaan galnd penis normal, testis normal, pertumbuhan
rambut normal, pertumbuhan jakun normal, perubahan suara normal.

13. Sistem Imun


Klien tidak ada alergi terhadap makanan, cuaca, dan obat-obatan.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI


A. Kebutuhan Nutrisi
- Di Rumah : Keluarga mengatakan klien makan 3x/hari dan mampu menghabiskan
seporsi makanan. Klien tidak ada pantangan makanan.
- Di RS : Klien mengatakan mengalami sedikit penurunan nafsu makan namun
klien masih dapat menghabiskan makanan yang disediakan oleh RS
dikit demi sedikit.

B. Kebutuhan Cairan
- Di Rumah : Keluarga mengatakan klien minum sehari – hari kadang air putih
kadang air teh kadang-kadang minum kopi, frekuensi minum 5 – 6
gelas belimbing dalam 24 jam.
- Di RS : Keluarga mengatakan klien minum sehari - hari kadang air putih
kadang air teh, frekuensi minum ± 2-3 gelas belimbing dalam 24 jam.

C. Kebutuhn Eliminasi (BAB & BAK)


- Di Rumah : Keluarga mengtakan klien BAK 3–4 x/hari dan BAB 1x/hari.
- Di RS : Klien mengatakan pada saat BAK di tampung dibotol, jumlah urine
±200cc/24 jam. BAB 1x dalam 3-4 hari.

D. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur


- Di Rumah : Keluarga mengatakan klien biasanya tidur malam 5 – 6 jam/hari.
Klien tidak tidur siang.
- Di RS : Klien mengatakan kurang bisa tidur karena merasa tidak nyaman
karena perubahan lingkungan.

E. Rokok/alkohol dan obat-obatan


-

F. Personal Hygiene
- Di Rumah : Sebelum sakit klien mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari, keramas 2 hari
sekali dan potong kuku bila panjang.
- Di RS : Klien mengatakan selama di RS belum ada mandi, rambut tidak
dicuci dan tidak sikat gigi.

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
- Di Rumah : Aktifitas klien di rumah sebelum sakit mandiri dan bisa dilakukan
sendiri.
- Di RS : Klien hanya bedrest di tempat tidur dan sebagian aktivitas dibantu
oleh keluarga.
Skala aktifitas :
No Aktifitas Skala
1 Makan 3
2 Minum 2
3 Tidur dan istirahat 2
4 Mobilisasi 2
5 BAK 3
6 BAB 3
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Memerlukan penggunaan alat
2 : Memerlukan bantuan atau pengaawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan atau pengaawasan orang lain, dan peralatan
4 : Tergantung secara total

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


1. Laboratorium
- Darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Batas normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,9* 12.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 10.2 4.0 - 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.00 – 5.30 juta/ul
Hematokrit 37.0 – 47.0 %
Trombosit 150-450 ribu/ul
RDW-CV 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 75.0 – 96.0 fl
MCH 28.0 – 32.0 pg
MCHC 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 1.0 – 3.0 %
Gran% 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 20.0 – 40.0 %
Monosit% 2.0 – 8.0 %
Basofil# <1.00 ribu/ul
Eosonofil# <3.00 ribu/ul
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 0.30 – 1.00 ribu/ul
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu <200.00 mg/dl
HATI DAN PANKREAS
Albumin
Billirubin Total 0.20-1.20 Mg/dl
Billirubin Direk 0.00-0.20 Mg/dl
Billirubin Indirek 0.20-0.80 Mg/dl
SGOT 92* 5-34 U/L
SGPT 153* 0-55 U/L
GINJAL
Ureum 0-50 Mg/dl
Kreatinin 0.72-1.25 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 136-145 Meq/l
Kalium 3.5-5.1 Meq/l
Klorida 98-107 Meq/l
2. Foto thorax :
Dalam batas normal.

IX. TERAPI FARMAKOLOGI


Nama Nama Obat Waktu Dosis Rute Indikasi
Tn.J Inf. DS% - 20 tpm IV Menangani hipoglekemia dan mengatasi
kekurangan cairan.
Tn.J Ceftriaxone Pagi, sore 2x1 IV Mengobati dan mencegah infeksi.
amp
Tn.J Ranitidine Pagi, sore 2x1 IV Menurunkan sekresi asam lambung berlebih.
amp
Tn.J Pagi, sore 2x1 IV Meredakan mual muntah
Metocloperamide amp
Tn.J Metiason Pagi, sore 2x1 Oral Terapi penyakit hati.
tablet
Tn.j Hp Pro Pagi, siang 3x1 Oral Memelihara kesehatan fungsi hati.
capsul

X. ANALISIS DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1 DS: - Pasien mengatakan badannya terasa lemas. Perubahan perfusi
Penurunan komponen
- Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seluler yang diperlukan jaringan perifer
karena sering merasa pusing berkunang-kunang untuk pengiriman
dan tidak bertenaga. oksigen/nutrient ke sel.
- Keluarga mengatakan pasien memerlukan
bantuan keluarga untuk beraktivitas
- Keluarga mengatakan pasien terlihat lebih pucat
DO: - Bibir pucat.
- Konjungtiva anemis.
- Akral teraba dingin.
- Crt >2 detik.
- Tampak lemah.
- Hb : 6,9 mg/dl.
- Dengan TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
R: 21x/menit
T: 36oC
2 DS: - Pasien mengatakan badannya terasa lemas. Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan merasa tidak bertenaga untuk antara suplai oksigen
melakukan aktivitas. (pengiriman) dan
kebutuhan.
- Pasien mengatakan sering merasa pusing
berkunang-kunang saat beraktivitas.
- Keluarga mengatakan aktivitas pasien selama
sakit memerlukan bantuan keluarga.
DO: - Pasien terlihat lemah.
-Terlihat aktivitas pasien selalu dibantu keluarga.
-Dengan skala aktivitas :
Makan : 3 Minum : 2
Tidur dan istirahat : 2 Mobilisasi : 2
BAK : 3 BAB : 3
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Memerlukan penggunaan alat
2 : Memerlukan bantuan atau pengaawasan
orang lain
3 : Memerlukan bantuan atau pengaawasan
orang lain, dan peralatan
4 : Tergantung secara total
-Dengan TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
R: 21x/menit
T: 36oC

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk
pengiriman oksigen/nutrient ke sel (00204).
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan
kebutuhan (00046).

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN


No. Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00204 Setelah dilakukan 1. Awasi tanda vital 1. Memberikan informasi
Perubahan perfusi
asuhan kaji pengisian tentang
jaringan perifer
keperawatan kapiler, warna derajat/keadekuatan
b.d Penurunan
kulit/membrane perfusi jaringan dan
komponen seluler selama 1x shift
mukosa, dasar kuku. membantu menetukan
yang diperlukan diharapkan: kebutuhan intervensi.
untuk pengiriman 1. Menunjukkan
oksigen/nutrient ke
perfusi adekuat 2. Tinggikan kepala 2. Meningkatkan
sel.
(TTV dalam tempat tidur sesuai ekspansi paru dan
batas normal) toleransi. memaksimalkan
2. Ada oksigenasi untuk
kebutuhan seluler.
peningkatan
Catatan :
Haemaglobin. kontraindikasi bila ada
hipotensi.

3. Awasi upaya 3. Dispnea, gemericik


pernapasan ; menununjukkan
auskultasi bunyi gangguan jajntung
napas perhatikan karena regangan
bunyi adventisius. jantung
lama/peningkatan
kompensasi curah
jantung.

4. Selidiki keluhan 4. Iskemia seluler


nyeri dada/palpitasi. mempengaruhi
jaringan miokardial/
potensial risiko infark.

5. Hindari penggunaan 5. Termoreseptor jaringan


botol penghangat dermal dangkal karena
atau botol air panas. gangguan oksigen.
Ukur suhu air mandi
dengan thermometer.

6. Kolaborasi 6. Mengidentifikasi
pengawasan hasil defisiensi dan
pemeriksaan kebutuhan
laboraturium. pengobatan /respons
Berikan sel darah terhadap terapi.
merah
lengkap/packed
produk darah sesuai
indikasi.

7. Berikan oksigen 7. Memaksimalkan


tambahan sesuai transport oksigen ke
indikasi. jaringan.

2. 00046 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mempengaruhi pilihan


b.d tindakan ADL pasien intervensi/bantuan.
Ketidakseimbanga keperawatan
n antara suplai selama 1x shif 2. Kaji kehilangan atau
oksigen diharapkan: gangguan 2. Menunjukkan
(pengiriman) dan 1. Melaporkan keseimbangan, gaya  perubahan neurology
kebutuhan. karena defisiensi
peningkatan jalan dan kelemahan
vitamin B12
toleransi otot. mempengaruhi
aktivitas keamanan
(termasuk pasien/risiko cedera.
aktivitas sehari- 3. Observasi tanda-
hari) tanda vital sebelum 3. Manifestasi
2. Menunjukkan dan sesudah kardiopulmonal dari
penurunan aktivitas. upaya jantung dan
paru untuk membawa
tanda intolerasi
jumlah oksigen
fisiologis, adekuat ke jaringan.
misalnya nadi, 4. Berikan lingkungan
pernapasan, tenang, batasi 4. Meningkatkan
dan tekanan pengunjung, dan istirahat untuk
darah masih kurangi suara bising, menurunkan
dalam rentang pertahankan tirah kebutuhan oksigen
tubuh dan menurunkan
normal. baring bila di
regangan jantung dan
indikasikan. paru.

5. Gunakan teknik
menghemat energi, 5. Meningkatkan
anjurkan pasien aktivitas secara
istirahat bila terjadi bertahap sampai
normal dan
kelelahan dan
memperbaiki tonus
kelemahan, anjurkan otot/stamina tanpa
pasien melakukan kelemahan.
aktivitas Meingkatkan harga
semampunya (tanpa diri dan rasa
memaksakan diri). terkontrol.

Banjarmasin, April 2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Dewi Kartika Wulandari, Ns.,M.Kep) ( Helda Iriani, Ns.,M.Kep)

Anda mungkin juga menyukai