FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN KCU MOJOKERTO

TGL TERIMA
TANGGAL MASUK : 15 Juni 2015 TGL TERIMA YANKES :...................... KEU :.........................

NO.REG MASUK : 15 Juni 2015 NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN :KOLEKTIF NAMA PPK :.........................

JENIS PELAYANAN : RITP, PERSALINAN DAN PRA RUJUKAN KODE PPK :.........................

NAMA PENGAJU : DINKES KAB. MOJOKERTO BLN/ THN PELAYANAN : JUNI / 2015

ALAMAT : JL. RA BASUNI NO 4

TELPON : 0321-321957

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB
1 SOOKO RI 37 (Rp 15.000.000) RI 37 (Rp 14.880.000)
SOOKO Persalinan 13 (Rp 7.800.000) Persalinan 13 (Rp 7.800.000)
SOOKO Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
SOOKO PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
SOOKO Pra Rujukan 2 (Rp 250.000) Pra Rujukan 0 (Rp -)
SOOKO KB 2 (Rp 30.000) KB 2 (Rp 30.000)
SOOKO IUD/ Implant 1 (Rp 100.000) IUD/ Implant 1 (Rp 100.000)
SOOKO IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
SOOKO Rujuk Ambulance 3 (Rp 135.000) Rujuk Ambulance 1 (Rp 45.000)
2 TROWULAN RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
TROWULAN Persalinan 10 (Rp 6.000.000) Persalinan 10 (Rp 6.000.000)
TROWULAN Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
TROWULAN PNC 17 (Rp 425.000) PNC 17 (Rp 425.000)
TROWULAN Pra Rujukan 3 (Rp 375.000) Pra Rujukan 2 (Rp 250.000)
TROWULAN KB 19 (Rp 285.000) KB 19 (Rp 285.000)
TROWULAN IUD/ Implant 16 (Rp 1.600.000) IUD/ Implant 16 (Rp 1.600.000)
TROWULAN IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
TROWULAN Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
3 TAWANGSARI RI 18 (Rp 6.480.000) RI 18 (Rp 5.400.000)
TAWANGSARI Persalinan 9 (Rp 5.400.000) Persalinan 9 (Rp 5.400.000)
TAWANGSARI Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
TAWANGSARI PNC 12 (Rp 300.000) PNC 12 (Rp 300.000)
TAWANGSARI Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
TAWANGSARI KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
TAWANGSARI IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
TAWANGSARI IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
TAWANGSARI Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
TAWANGSARI KRIO 3 (Rp -) KRIO 0 (Rp -)
4 PURI RI 34 (Rp 12.960.000) RI 34 (Rp 12.960.000)
PURI Persalinan 23 (Rp 13.800.000) Persalinan 23 (Rp 13.800.000)
PURI Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
PURI PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
PURI Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
PURI KB 3 (Rp 45.000) KB 3 (Rp 45.000)
PURI IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
PURI IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
PURI Rujuk Ambulance 2 (Rp 108.200) Rujuk Ambulance 2 (Rp 108.200)
PURI KRIO 1 (Rp 150.000) KRIO 0 (Rp -)
5 GAYAMAN RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
GAYAMAN Persalinan 13 (Rp 7.800.000) Persalinan 13 (Rp 7.800.000)
GAYAMAN Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
GAYAMAN PNC 0 (Rp -) PNC 4 (Rp 100.000)
GAYAMAN Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
GAYAMAN KB 14 (Rp 210.000) KB 14 (Rp 210.000)
GAYAMAN IUD/ Implant 4 (Rp 400.000) IUD/ Implant 3 (Rp 300.000)
GAYAMAN IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
GAYAMAN Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
6 BANGSAL RI 7 (Rp 2.280.000) RI 7 (Rp 2.280.000)
BANGSAL Persalinan 2 (Rp 1.200.000) Persalinan 2 (Rp 1.200.000)
BANGSAL Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
BANGSAL PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
BANGSAL Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
BANGSAL KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
BANGSAL IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
BANGSAL IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
BANGSAL Rujuk Ambulance 1 (Rp 45.000) Rujuk Ambulance 1 (Rp 45.000)
7 GEDEG RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
GEDEG Persalinan 12 (Rp 7.200.000) Persalinan 12 (Rp 7.200.000)
GEDEG Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
GEDEG PNC 19 (Rp 475.000) PNC 19 (Rp 475.000)
GEDEG Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
GEDEG KB 1 (Rp 15.000) KB 1 (Rp 15.000)
GEDEG IUD/ Implant 14 (Rp 1.400.000) IUD/ Implant 14 (Rp 1.400.000)
GEDEG IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
GEDEG Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
GEDEG ANC 4 (Rp 800.000) ANC 4 (Rp 800.000)
8 LESPADANGAN RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
LESPADANGAN Persalinan 0 (Rp -) Persalinan 0 (Rp -)
LESPADANGAN Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
LESPADANGAN PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
LESPADANGAN Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
LESPADANGAN KB 4 (Rp 60.000) KB 4 (Rp 60.000)
LESPADANGAN IUD/ Implant 2 (Rp 200.000) IUD/ Implant 1 (Rp 100.000)
LESPADANGAN IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
LESPADANGAN Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
9 KEMLAGI RI 16 (Rp 5.520.000) RI 16 (Rp 5.520.000)
KEMLAGI Persalinan 12 (Rp 7.200.000) Persalinan 12 (Rp 7.200.000)
KEMLAGI Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
KEMLAGI PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
KEMLAGI Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
KEMLAGI KB 8 (Rp 120.000) KB 8 (Rp 120.000)
KEMLAGI IUD/ Implant 4 (Rp 400.000) IUD/ Implant 4 (Rp 400.000)
KEMLAGI IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
KEMLAGI Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
10 KEDUNGSARI RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
KEDUNGSARI Persalinan 4 (Rp 2.400.000) Persalinan 4 (Rp 2.400.000)
KEDUNGSARI Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
KEDUNGSARI PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
KEDUNGSARI Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
KEDUNGSARI KB 1 (Rp 15.000) KB 1 (Rp 15.000)
KEDUNGSARI IUD/ Implant 2 (Rp 200.000) IUD/ Implant 2 (Rp 200.000)
KEDUNGSARI IVA 1 (Rp 20.000) IVA 1 (Rp 20.000)
KEDUNGSARI Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
11 DAWARBLANDONG RI 30 (Rp 9.960.000) RI 30 (Rp 9.960.000)
DAWARBLANDONG Persalinan 7 (Rp 4.200.000) Persalinan 7 (Rp 4.200.000)
 DAWARBLANDONG Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
DAWARBLANDONG PNC 15 (Rp 375.000) PNC 15 (Rp 375.000)
DAWARBLANDONG Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
DAWARBLANDONG KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
DAWARBLANDONG IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
DAWARBLANDONG IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
DAWARBLANDONG Rujuk Ambulance 3 (Rp 175.500) Rujuk Ambulance 3 (Rp 175.500)
DAWARBLANDONG ANC 2 (Rp 400.000) ANC 2 (Rp 400.000)
12 KUPANG RI 8 (Rp 1.400.000) RI 8 (Rp 1.400.000)
KUPANG Persalinan 15 (Rp 9.000.000) Persalinan 15 (Rp 9.000.000)
KUPANG Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
KUPANG PNC 9 (Rp 225.000) PNC 9 (Rp 250.000)
KUPANG Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
KUPANG KB 10 (Rp 150.000) KB 9 (Rp 135.000)
KUPANG IUD/ Implant 1 (Rp 100.000) IUD/ Implant 1 (Rp 100.000)
KUPANG IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
KUPANG Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
KUPANG ANC 1 (Rp 200.000) ANC 1 (Rp 200.000)
13 JETIS RI 20 (Rp 6.000.000) RI 20 (Rp 6.400.000)
JETIS Persalinan 4 (Rp 2.400.000) Persalinan 4 (Rp 2.400.000)
JETIS Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
JETIS PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
JETIS Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
JETIS KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
JETIS IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
JETIS IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
JETIS Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
14 MOJOSARI RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
MOJOSARI Persalinan 1 (Rp 600.000) Persalinan 1 (Rp 600.000)
MOJOSARI Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
MOJOSARI PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
MOJOSARI Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
MOJOSARI KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
MOJOSARI IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
MOJOSARI IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
MOJOSARI Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
15 MODOPURO RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
MODOPURO Persalinan 10 (Rp 6.000.000) Persalinan 10 (Rp 6.000.000)
MODOPURO Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
MODOPURO PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
MODOPURO Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
MODOPURO KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
MODOPURO IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
MODOPURO IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
MODOPURO Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
16 PUNGGING RI 15 (Rp 3.700.000) RI 15 (Rp 3.700.000)
PUNGGING Persalinan 21 (Rp 12.600.000) Persalinan 21 (Rp 12.600.000)
PUNGGING Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
PUNGGING PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
PUNGGING Pra Rujukan 2 (Rp 250.000) Pra Rujukan 2 (Rp 250.000)
PUNGGING KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
PUNGGING IUD/ Implant 1 (Rp 100.000) IUD/ Implant 1 (Rp 100.000)
PUNGGING IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
PUNGGING Rujuk Ambulance 6 (Rp 290.000) Rujuk Ambulance 6 (Rp 290.000)
PUNGGING ANC 0 (Rp -) ANC 0 (Rp -)
17 WATUKENONGO RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
WATUKENONGO Persalinan 10 (Rp 6.000.000) Persalinan 10 (Rp 6.000.000)
WATUKENONGO Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
WATUKENONGO PNC 8 (Rp 200.000) PNC 8 (Rp 200.000)
WATUKENONGO Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
WATUKENONGO KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
WATUKENONGO IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
WATUKENONGO IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
WATUKENONGO Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
18 NGORO RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
NGORO Persalinan 11 (Rp 6.600.000) Persalinan 11 (Rp 6.600.000)
NGORO Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
NGORO PNC 4 (Rp 100.000) PNC 4 (Rp 100.000)
NGORO Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
NGORO KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
NGORO IUD/ Implant 2 (Rp 200.000) IUD/ Implant 2 (Rp 200.000)
NGORO IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
NGORO Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
19 MANDURO RI 12 (Rp 3.500.000) RI 12 (Rp 3.500.000)
MANDURO Persalinan 6 (Rp 3.600.000) Persalinan 6 (Rp 3.600.000)
MANDURO Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
MANDURO PNC 0 PNC 0
MANDURO Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
MANDURO KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
MANDURO IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
MANDURO IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
MANDURO Rujuk Ambulance 4 (Rp 240.000) Rujuk Ambulance 4 (Rp 195.000)
20 DLANGGU RI 21 (Rp 4.800.000) RI 21 (Rp 4.800.000)
DLANGGU Persalinan 6 (Rp 3.600.000) Persalinan 6 (Rp 3.600.000)
DLANGGU Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
DLANGGU PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
DLANGGU Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
DLANGGU KB 5 (Rp 75.000) KB 5 (Rp 75.000)
DLANGGU IUD/ Implant 5 (Rp 500.000) IUD/ Implant 5 (Rp 500.000)
DLANGGU IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
DLANGGU Rujuk Ambulance 1 (Rp 65.000) Rujuk Ambulance 1 (Rp 54.300)
21 KUTOREJO RI 27 (Rp 9.600.000) RI 27 (Rp 9.600.000)
KUTOREJO Persalinan 3 (Rp 1.800.000) Persalinan 3 (Rp 1.800.000)
KUTOREJO Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
KUTOREJO PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
KUTOREJO Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
KUTOREJO KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
KUTOREJO IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
KUTOREJO IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
KUTOREJO Rujuk Ambulance 5 (Rp 366.200) Rujuk Ambulance 5 (Rp 366.200)
22 PESANGGRAHAN RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
PESANGGRAHAN Persalinan 1 (Rp 600.000) Persalinan 1 (Rp 600.000)
PESANGGRAHAN Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
PESANGGRAHAN PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
PESANGGRAHAN Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
PESANGGRAHAN KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
PESANGGRAHAN IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
PESANGGRAHAN IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
PESANGGRAHAN Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
23 PACET RI 12 (Rp 5.800.000) RI 12 (Rp 5.800.000)
PACET Persalinan 9 (Rp 5.400.000) Persalinan 9 (Rp 5.400.000)
PACET Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
PACET PNC 19 (Rp 475.000) PNC 19 (Rp 475.000)
PACET Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
PACET KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
 PACET IUD/ Implant 1 (Rp 100.000) IUD/ Implant 1 (Rp 100.000)
PACET IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
PACET Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
24 PANDAN RI 0 (Rp -) RI 0 (Rp -)
PANDAN Persalinan 1 (Rp 600.000) Persalinan 1 (Rp 600.000)
PANDAN Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
PANDAN PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
PANDAN Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
PANDAN KB 5 (Rp 75.000) KB 5 (Rp 75.000)
PANDAN IUD/ Implant 3 (Rp 300.000) IUD/ Implant 3 (Rp 300.000)
PANDAN IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
PANDAN Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
25 TRAWAS RI 19 (Rp 4.900.000) RI 19 (Rp 4.900.000)
TRAWAS Persalinan 4 (Rp 2.400.000) Persalinan 4 (Rp 2.400.000)
TRAWAS Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
TRAWAS PNC 1 (Rp 25.000) PNC 1 (Rp 25.000)
TRAWAS Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
TRAWAS KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
TRAWAS IUD/ Implant 0 (Rp -) IUD/ Implant 0 (Rp -)
TRAWAS IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
TRAWAS Rujuk Ambulance 1 (Rp 42.500) Rujuk Ambulance 1 (Rp 42.500)
25 GONDANG RI 14 (Rp -) RI 0 (Rp -)
GONDANG Persalinan 14 (Rp 8.400.000) Persalinan 14 (Rp 8.400.000)
GONDANG Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
GONDANG PNC 0 (Rp -) PNC 0 (Rp -)
GONDANG Pra Rujukan 3 (Rp 375.000) Pra Rujukan 3 (Rp 375.000)
GONDANG KB 0 (Rp -) KB 0 (Rp -)
GONDANG IUD/ Implant 2 (Rp 200.000) IUD/ Implant 2 (Rp 200.000)
GONDANG IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
GONDANG Rujuk Ambulance 0 (Rp -) Rujuk Ambulance 0 (Rp -)
GONDANG ANC 2 (Rp 400.000) ANC 2 (Rp 400.000)
26 JATIREJO RI 36 (Rp 11.200.000) RI 34 (Rp 11.200.000)
JATIREJO Persalinan 22 (Rp 13.200.000) Persalinan 22 (Rp 13.200.000)
JATIREJO Emergency Dasar 0 (Rp -) Emergency Dasar 0 (Rp -)
JATIREJO PNC 46 (Rp 1.150.000) PNC 46 (Rp 1.150.000)
JATIREJO Pra Rujukan 0 (Rp -) Pra Rujukan 0 (Rp -)
JATIREJO KB 8 (Rp 120.000) KB 8 (Rp 120.000)
JATIREJO IUD/ Implant 13 (Rp 1.300.000) IUD/ Implant 13 (Rp 1.300.000)
JATIREJO IVA 0 (Rp -) IVA 0 (Rp -)
JATIREJO Rujuk Ambulance 2 (Rp 133.800) Rujuk Ambulance 2 (Rp 133.800)
TOTAL 922 (Rp 265.771.200) 898 (Rp 264.210.500)

Mojokerto, 27 Juli 2015 Mojokerto, 27 Juli 2015

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
Sekretaris

Ike Teryastutik
Asisten Manager

Siti Asiah, SKM, MM. Kes

Pembina
NIP. 19660506 198903 2 009

Mengetahui,

Debbie Nianta Musigiasari

Manager
 HASIL TELAAH VERIFIKASI
KLAIM RITP, PERSALINAN, AMBULANCE
BULAN PELAYANAN JUNI 2015
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MOJOKERTO

JUMLAH JUMLAH
NO. NAMA PUSKESMAS JENIS PELAYANAN HARI HARI DIAJUKAN DISETUJUI SELISIH KET
DIAJUKAN DISETUJUI
1 SOOKO RI 37 37 (Rp 15.000.000) (Rp 14.880.000) (Rp 120.000) Atas nama Erniati 0000726059002 salah
perhitungan harusnya 2 hari tetapi di rekap FPK 3
Hari
Persalinan 13 13 (Rp 7.800.000) (Rp 7.800.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Atas anama Suhartini 0000727011865 da Sri Utami
0001130316063, tidak ada tindakan (obat, suntik,
Pra Rujukan 2 0 (Rp 250.000) (Rp -) (Rp 250.000) infus) sebelum pasien dirujuk.
KB 2 2 (Rp 30.000) (Rp 30.000) (Rp -)
IUD/ Implant 1 1 (Rp 100.000) (Rp 100.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 3 1 (Rp 135.000) (Rp 45.000) (Rp 90.000) Atas nama Amenah 00007264449872 dan Anik
Sajekti 0001389752706 tidak ada tanda tangan
keluarga di lembar bukti pelayanan.
2 TROWULAN RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 10 10 (Rp 6.000.000) (Rp 6.000.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 17 17 (Rp 425.000) (Rp 425.000) (Rp -)
Pra Rujukan 3 2 (Rp 375.000) (Rp 250.000) (Rp 125.000) Atas nama Syiyami 0001044043841 tidak ada
tindakan (obat, suntik, infus) sebelum di rujuk ke
RS.
KB 19 19 (Rp 285.000) (Rp 285.000) (Rp -)
IUD/ Implant 16 16 (Rp 1.600.000) (Rp 1.600.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
3 TAWANGSARI RI 18 18 (Rp 6.480.000) (Rp 5.400.000) (Rp 1.080.000) Update Tarif
Persalinan 9 9 (Rp 5.400.000) (Rp 5.400.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 12 12 (Rp 300.000) (Rp 300.000) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KRIO 3 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
4 PURI RI 34 34 (Rp 12.960.000) (Rp 12.960.000) (Rp -)
Persalinan 23 23 (Rp 13.800.000) (Rp 13.800.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 3 3 (Rp 45.000) (Rp 45.000) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 2 2 (Rp 108.200) (Rp 108.200) (Rp -)
KRIO 1 0 (Rp 150.000) (Rp -) (Rp 150.000) Pelayanan belum tersedia di aplikasi
5 GAYAMAN RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 13 13 (Rp 7.800.000) (Rp 7.800.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 4 (Rp -) (Rp 100.000) (Rp (100.000) Mengajukan 4 berkas dan acc semua
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 14 14 (Rp 210.000) (Rp 210.000) (Rp -)
IUD/ Implant 4 3 (Rp 400.000) (Rp 300.000) (Rp 100.000) Atas nama Siti Mutmainah (0001191763912) tidak
ada pemeriksaan aff implant
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
6 BANGSAL RI 7 7 (Rp 2.280.000) (Rp 2.280.000) (Rp -)
Persalinan 2 2 (Rp 1.200.000) (Rp 1.200.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 1 1 (Rp 45.000) (Rp 45.000) (Rp -)
7 GEDEG RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 12 12 (Rp 7.200.000) (Rp 7.200.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 19 19 (Rp 475.000) (Rp 475.000) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 1 1 (Rp 15.000) (Rp 15.000) (Rp -)
 IUD/ Implant 14 14 (Rp 1.400.000) (Rp 1.400.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
ANC 4 4 (Rp 800.000) (Rp 800.000) (Rp -)
8 LESPADANGAN RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 4 4 (Rp 60.000) (Rp 60.000) (Rp -)
IUD/ Implant 2 1 (Rp 200.000) (Rp 100.000) (Rp 100.000) Atas nama Iko Mila (0001807987634) tidak ada
pemeriksaan aff implant
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
9 KEMLAGI RI 16 16 (Rp 5.520.000) (Rp 5.520.000) (Rp -)
Persalinan 12 12 (Rp 7.200.000) (Rp 7.200.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 8 8 (Rp 120.000) (Rp 120.000) (Rp -)
IUD/ Implant 4 4 (Rp 400.000) (Rp 400.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
10 KEDUNGSARI RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 4 4 (Rp 2.400.000) (Rp 2.400.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 1 1 (Rp 15.000) (Rp 15.000) (Rp -)
IUD/ Implant 2 2 (Rp 200.000) (Rp 200.000) (Rp -)
IVA 1 1 (Rp 20.000) (Rp 20.000) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
11 DAWARBLANDONG RI 30 30 (Rp 9.960.000) (Rp 9.960.000) (Rp -)
Persalinan 7 7 (Rp 4.200.000) (Rp 4.200.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 15 15 (Rp 375.000) (Rp 375.000) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 3 3 (Rp 175.500) (Rp 175.500) (Rp -)
ANC 2 2 (Rp 400.000) (Rp 400.000) (Rp -)
12 KUPANG RI 8 8 (Rp 1.400.000) (Rp 1.400.000) (Rp -)
Persalinan 15 15 (Rp 9.000.000) (Rp 9.000.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 9 9 (Rp 225.000) (Rp 250.000) (Rp (25.000) Sesuai pengajuan di Rekapan sebesar Rp 250,000

Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)

KB 10 9 (Rp 150.000) (Rp 135.000) (Rp 15.000) Atas nama Supiati 0000726185463 tidak ada
pemeriksaan
IUD/ Implant 1 1 (Rp 100.000) (Rp 100.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
ANC 1 1 (Rp 200.000) (Rp 200.000) (Rp -)
13 JETIS RI 20 20 (Rp 6.000.000) (Rp 6.400.000) (Rp (400.000) Salah perhitungan
Persalinan 4 4 (Rp 2.400.000) (Rp 2.400.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
14 MOJOSARI RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 1 1 (Rp 600.000) (Rp 600.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
15 MODOPURO RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 10 10 (Rp 6.000.000) (Rp 6.000.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
 Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
16 PUNGGING RI 15 15 (Rp 3.700.000) (Rp 3.700.000) (Rp -)
Persalinan 21 21 (Rp 12.600.000) (Rp 12.600.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 2 2 (Rp 250.000) (Rp 250.000) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 1 1 (Rp 100.000) (Rp 100.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 6 6 (Rp 290.000) (Rp 290.000) (Rp -)
ANC 0 0 (Rp -) (Rp -)
17 WATUKENONGO RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 10 10 (Rp 6.000.000) (Rp 6.000.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 8 8 (Rp 200.000) (Rp 200.000) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
18 NGORO RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 11 11 (Rp 6.600.000) (Rp 6.600.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 4 4 (Rp 100.000) (Rp 100.000) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 2 2 (Rp 200.000) (Rp 200.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
19 MANDURO RI 12 12 (Rp 3.500.000) (Rp 3.500.000) (Rp -)
Persalinan 6 6 (Rp 3.600.000) (Rp 3.600.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
4 Direkapan puskesmas memang ada 4 berkas dan
Rujuk Ambulance 4 (Rp 240.000) (Rp 195.000) (Rp 45.000) diajukan 2 pendamping tapi di acc 1 pendamping
karena tidak ada ttd dan kwitansi
20 DLANGGU RI 21 21 (Rp 4.800.000) (Rp 4.800.000) (Rp -)
Persalinan 6 6 (Rp 3.600.000) (Rp 3.600.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 5 5 (Rp 75.000) (Rp 75.000) (Rp -)
IUD/ Implant 5 5 (Rp 500.000) (Rp 500.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 1 1 (Rp 65.000) (Rp 54.300) (Rp 10.700) Salah perhitungan
21 KUTOREJO RI 27 27 (Rp 9.600.000) (Rp 9.600.000) (Rp -)
Persalinan 3 3 (Rp 1.800.000) (Rp 1.800.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 5 5 (Rp 366.200) (Rp 366.200) (Rp -)
22 PESANGGRAHAN RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 1 1 (Rp 600.000) (Rp 600.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
23 PACET RI 12 12 (Rp 5.800.000) (Rp 5.800.000) (Rp -)
Persalinan 9 9 (Rp 5.400.000) (Rp 5.400.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 19 19 (Rp 475.000) (Rp 475.000) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 1 1 (Rp 100.000) (Rp 100.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
24 PANDAN RI 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 1 1 (Rp 600.000) (Rp 600.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
 Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 5 5 (Rp 75.000) (Rp 75.000) (Rp -)
IUD/ Implant 3 3 (Rp 300.000) (Rp 300.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
25 TRAWAS RI 19 19 (Rp 4.900.000) (Rp 4.900.000) (Rp -)
Persalinan 4 4 (Rp 2.400.000) (Rp 2.400.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 1 1 (Rp 25.000) (Rp 25.000) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 1 1 (Rp 42.500) (Rp 42.500) (Rp -)
26 GONDANG RI 14 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Persalinan 14 14 (Rp 8.400.000) (Rp 8.400.000) (Rp -)
Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Pra Rujukan 3 3 (Rp 375.000) (Rp 375.000) (Rp -)
KB 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
IUD/ Implant 2 2 (Rp 200.000) (Rp 200.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
ANC 2 2 (Rp 400.000) (Rp 400.000) (Rp -)
27 JATIREJO RI 36 34 (Rp 11.200.000) (Rp 11.200.000) (Rp -) Atas nama M Ayuhan 0000722690627 sudah di
klaimkan di bulan maret. Atas nama Misnan
0000722748846 salah perhitungan. Atas nama
Fatimatuz Zahro observasi < 6 jam (Sesuai dengan
hasil telaah bulan Maret)

Persalinan 22 22 (Rp 13.200.000) (Rp 13.200.000) (Rp -)

Emergency Dasar 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
PNC 46 46 (Rp 1.150.000) (Rp 1.150.000) (Rp -)
Pra Rujukan 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
KB 8 8 (Rp 120.000) (Rp 120.000) (Rp -)
IUD/ Implant 13 13 (Rp 1.300.000) (Rp 1.300.000) (Rp -)
IVA 0 0 (Rp -) (Rp -) (Rp -)
Rujuk Ambulance 2 2 (Rp 133.800) (Rp 133.800) (Rp -)
TOTAL 922 898 (Rp 265.771.200) (Rp 264.210.500) (Rp 1.560.700)

Mojokerto, 27 Juli 2015 Menyetujui Mengetahui

Staf Operasional KLOK Mojokerto Kepala KLOK Mojokerto Kepala

Mita Febriningtyas Lasty Kurniawaty Debbie Nianta M.

Pelaksana Asisten Manager Manager