KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANJARMASIN

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA BANJARMASIN
Jalan Pramuka No.28 RT.20 Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3258164 – 3270855 Fax : 3258164
e-mail : man2modelbjm419122@gmail.com

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NISN :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama : Islam
6. Nomor Pendaftaran :
7. Diterima di kelas :
8. Nama Orang tua :
9. Pekerjaan Orang tua :
10. Nama Wali : ........................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ........................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan wali : ........................................................................................
13. Alamat orang tua :
14. No.Telp/HP/WhatsApp :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata
mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIM dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di madrasah.
5. Apabila tidak mengikuti MATSAMA (jadwal matsama ditentukan kemudian) tahun pelajaran 2020-
2021 dianggap mengundurkan diri.
6. Semua data peserta didik yang dicantumkan dan diserahkan saat daftar ulang adalah data yang
benar (bukan manipulasi), apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan maka bersedia di
keluarkan dari MAN 2 Kota Banjarmasin
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Banjarmasin, …………………….........
Mengetahui :
Orang tua/wali Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

_________________ _____________________
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANJARMASIN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA BANJARMASIN
Jalan Pramuka No.28 RT.20 Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3258164 – 3270855 Fax : 3258164
e-mail : man2modelbjm419122@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/wali :
2. Pekerjaan orang tua/wali :
3. Jumlah Penghasilan per bulan :
4. Telepon/HP orang tua/wali/WhatsApp :
5. Agama : Islam
6. Nama Peserta Didik :
7. Jenis Kelamin Peserta Didik :
8. Diterima di kelas :X
9. Hubungan keluarga dgn calon peserta didik : Anak Kandung / ........................................
MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ..................................... Kelas
.................... MAN 2 Kota Banjarmasin.
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaati tata tertib
madrasah selama menjadi peserta didik di MAN 2 Kota Banjarmasin.
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi sesuai dengan tata tertib MAN 2 Kota
Banjarmasin.
3. Bersedia bekerjasama dengan komite madrasah dan siap berpatisipasi baik moril dan materil dalam
setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh madrasah.
4. Apabila peserta didik tidak mengikuti MATSAMA (jadwal matsama ditentukan kemudian) tahun
pelajaran 2020-2021 dianggap mengundurkan diri.
5. Semua data peserta didik yang dicantumkan dan diserahkan saat daftar ulang adalah data yang
benar (bukan manipulasi), apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan maka bersedia di
keluarkan dari MAN 2 Kota Banjarmasin
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.
Banjarmasin, ……………………..........
Mengetahui :
Kepala Madrasah Yang membuat pernyataan,
Orang tua /Wali

Materai Rp.6.000,-
Dra.Naimah _____________________