*Wajib diLengkapi, di KETIK / di TULIS dengan huruf KAPITAL Put Here Please AKAN IKUT PELATIHAN : (jika ada) NAMA : (sesuai KTP/SIM)* NO.KTP/SIM : JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan TEMPAT / TGL LAHIR* : AGAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR : EMAIL PERSONAL* : ALAMAT RUMAH :
HP PERSONAL : Mahasiswa / Fresh Graduated / KaryawanSwasta / Praktisi K3 / PEKERJAAN SEKARANG : Profesional / Dosen ** NAMA PERUSAHAAN : ALAMAT PERUSAHAAN : TELP. / FAX. PERUSAHAAN : JABATAN : UKURAN KAOS POLO : XXL / XL / L / M** : 1. Tgl : ALUMNI PELATIHAN : : 2. Tgl : (Sebutkan Jenis Pelatihannya) : 3. Tgl : Jika ada, Foto disarankan background MERAH
Data diatas dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan data ini akan saya bawa pada saat registrasi ulang pada hari pertama pelatihan atau saya akan Email ke admin Ashindotama maksimal 7 hari sebelum pelaksanaan pelatihan dimulai.
……………………,………………………………….. Sebagai Informasi : Saya mendapatkan Info ini melalui: ** _______________________________ (……………………………………...……..) Nama Lengkap & Tanda tangan
