Anda di halaman 1dari 1

PELATIHAN DAN SERTIFIKASI

PEMBINAAN CALON AHLI K3 UMUM KEMENAKER RI

FORMULIR PENDAFTARAN Foto Berwarna

*Wajib diLengkapi, di KETIK / di TULIS dengan huruf KAPITAL Put Here Please
AKAN IKUT PELATIHAN :
(jika ada)
NAMA
:
(sesuai KTP/SIM)*
NO.KTP/SIM :
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan
TEMPAT / TGL LAHIR* :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
EMAIL PERSONAL* :
ALAMAT RUMAH
:

HP PERSONAL :
Mahasiswa / Fresh Graduated / KaryawanSwasta / Praktisi K3 /
PEKERJAAN SEKARANG :
Profesional / Dosen **
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
TELP. / FAX. PERUSAHAAN :
JABATAN :
UKURAN KAOS POLO : XXL / XL / L / M**
: 1. Tgl :
ALUMNI PELATIHAN :
: 2. Tgl :
(Sebutkan Jenis Pelatihannya)
: 3. Tgl :
Jika ada, Foto disarankan background MERAH

Data diatas dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan data ini
akan saya bawa pada saat registrasi ulang pada hari pertama pelatihan atau saya akan Email ke admin
Ashindotama maksimal 7 hari sebelum pelaksanaan pelatihan dimulai.

……………………,…………………………………..
Sebagai Informasi :
Saya mendapatkan Info ini melalui: **
_______________________________ (……………………………………...……..)
Nama Lengkap & Tanda tangan

** Coret yang tidak perlu


*Harap Di Pastikan Benar dalam pengisiannya