Anda di halaman 1dari 12

1.

PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama : Ny. “S”
2. Umur : 66 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Agama : Islam
8. No. Medrek : 216179
9. Tanggal Masuk : 16-01-2013
10. Tanggal Pengkajian : 21-01-2013
11. Diagnosa Medis : Stroke
12. Alamat : ……

B. Iedentitas Penanggung Jawab


1. Nama : Tn. “E”
2. Umur : 30 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Hubungan dengan Klien : Anak Kandung
7. Alamat : …………
…………

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Lemas pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dating ke RSU Banjar pada tanggal 16-01-2013 Pukul 11.30 WIB dengan
keluhan tangan dan kaki lemas secara tiba-tiba. Kejadian ini secara mendadak
pukul 09.00 WIB, yaitu ketika klien akan berwudhu untuk shalat dhuha.
Pada saat dikaji klien mengatakan anggota gerak tangan dan kaki sebelah kiri
lemas sama sekali tidak bias digerakkan, kepala pusing, muntah, nafsu makan
menurun, AD dibantu oleh keluarga. Kekuatan
44 otot Ekstrimitas kiri lemah
5
sudah dirasakan sejak 5 hari. Bicara rero 44
44
44
44
0
1
5
0

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Klien mempunyai riwayat Hipertensi ± 1 tahun yang lalu dan rutin berobat jalan
ke Puskesmas terdekat
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari hasil pengkajian tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa
dengan klien.
D. Riwayat Activity Day Living / ADL

No KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


1 Nutrisi
a. BB / T.B 55/168 55/168
b. Diet Nasi Bubur RG
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik
- Bantuan / Total Mandiri Sebagian
d. Frekuensi Makan 3 x 1 hari 3 x 1 hari
e. Porsi Makan 1 Porsi habis ½ porsi (mual)
f. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
Alergi
2 Cairan
a. Intake
 Oral
- Jenis Air putih / teh Air putih
- Jumlah … cc/hari 1500cc/hari 1000cc/hari
- Bantuan / total Mandiri Sebagian

 Intravena
- Jenis - Asering 9tt 20 mac
- Jumlah … cc/hari - 1500cc/24 jam

b. Output
- Jenis Urine Urine
- Jumlah … cc/hari 1200 1500cc/hari

3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x / hari 1x / hari (100cc)
- Konsistensi Padat Lembek
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan /sebagian Mandiri Sebagian
b. BAK
- Frekuensi 6-7 x / hari
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan / sebagian Mandiri Pasang DC

4 Istirahat
a. Lama tidur 6-7 jam 5 jam
b. Kebiasaan sebelum tidur Berdo’a Berdo’a
c. Kesulitan mulai tidur Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Pusing
5 Personal Hygine
a. Mandi
- Frekuensi 2 x / hari 2 x / hari diseka
- Bantuan Mandiri Sebagian
- Kebiasaan mandi Menggunakan sabun Menggunakan waslap
b. Gosok gigi 2 x / hari Belum
c. Cuci rambut 1 x 1 minggu Belum
d. Gunting kuku 1 x 1 bulan Belum
e. Ganti pakaian 2 x 1 hari 1 x 1 hari

6 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Mandiri ADL dibantu
b. Olah raga Jarang Petugas dan keluarga
c. Rekreasi Jarang

E. Data Psikologis
Klien terlihat gelisah, sering memikirkan keadaan suaminya di rumah

F. Data Spiritual
Klien adalah seorang Muslim yang seallu taat shalat 5 waktu dan berdo’a, klien yakin
bahwa yang dialaminya sekarang merupakan cobaan Allah SWT.

G. Data Sosial
Hubungan keluarga dengan klien baik, hubungan klien dengan tetangga / masyarakat
juga baik, hal ini dibuktikan dengan klien banyak dikunjungi tetangga, klien seorang
yang kooperatif denga Perawat dan Petugas Kesehatan yang lainnya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis dengan GCS (E=4, V=5, M=6)
b. Temperatur : 36,5O C
c. Nadi : 56x/menit
d. Respirasi : 22x/menit
e. Tekanan darah : 70/90 mmhg
f. Tinggi badan : 168 Cm
g. Berat Badan : 55 Kg
2. Sistem Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk hidung simetris, Pergerakan dada simetris, tidak
ada penggunaan otot pernapasan tambahan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
 Auskultasi : Suara Vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada Rochi
3. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : Tidak ada peningkatan AVP, Oedama Tungkai tidak ada
 Palpasi : Nadi Reguler
 Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2 tidak ada suara tambahan
4. Sistem Persyaratan
NI : Klien dapat membedakan bau
N II : Refleks Pupil +, klien klien masih dapat melihat dengan jelas
N III : Klien dapat melihat lurus ke depan
N IV : Klien dapat menggerakkan bola mata keatas / kebawah
NV : Refleks kornea mata +, klien dapat menggerakkan rahang atas dan bawah
N VI : Klien dapat menggerakkan bola mata
N VII : Kemampuan mengunyah baik, klien dapat membedakan rasa
N VIII : Klien dapat mendengar dengan jelas
N IX : Refleks menelan baik, tidak ada kesulitan untuk menelan
NX : Pergerakan Soft Palatum simetris, reflex muntah ada
N XI : Klien dapat mengangkat bahu, menoleh kiri/kanan
N XII : Klien dapat menggerakan lidahnya
5. Sistem Pencernaan
 Inspeksi : Mulut terlihat bersih, Mukosa merah dan lembab
 Perkusi : Timpani tidak ada kembung
 Auskultasi : Bising Usus terdengar 13 x / menit

6. Sistem Muskoloskeletal
a. Ekstrimitas Atas
- Tangan kanan, kekuatan otot ada pada skala 5, yaitu mampu digerakkan
dan mampu melawan gaya gravitasi
- Tangan kiri, lemah tidak bias digerakkan dengan skala 0
b. Ekstrimitas Bawah
- Kaki kanan, kekuatan otot ada pada skala 5, yaitu mampu digerakkan dan
mampu melawan gaya gravitasi
- Kaki kiri, kekuatan otot lemah, tidak bias digerakan di skala 5

7. Sistem Integumen
 Inspeksi : Tidak tampak luka, warna kulit sawo matang, tidak ada
0
hyperpigmentasi
5
 Palpasi : Tekstur kulit halus
8. Sistem Endoktrin
Tidak ada pembesaran kelenjar: Tyroid, didalam keluarga tidak ada0 yang
mempunyai riwayat penyakit DM.
9. Sistem Genita Urinaria
Tidak ada keluhan. BAK terpasang Cateter

Data Penunjang Tgl: 16-01-2013

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL


HB 13,4 13 - 18
AL 14,5 4,0 - 11,0
Trombocit 180 150 - 450
Hematokrit 44,1% 40 - 52
GOS 4,81 4,5 - 6,5
Ureum 148
Creatinin 31,0
Kolesterol 1,00
Kolesterol LDL 267 <133 – 200
Kalium 186 <130
Clorid 3,37 3,5 - 5,3

Pemeriksaan Gambar : - Radiologi Tidak Nampak pembesaran jantung


Tidak Nampak KP aktif
- EKG

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan Nutrisi dan cairan b/d adanya mual
dan muntah
2. Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari b/d kelemahan
pada ekstrimitas kiri atas dan bawah ditandai dengan klien sukar bergerak, kebutuhan
ADL dibantu
3. Ketidakmampuan komunikasi verbal b/d kerusakan artikulasi ditandai dengan klien
bicara rero.

3. ANALISA DATA

N Self Care
Self Care Servisites Self Care Ability Self Care Demand
O Devisite
1 Nutrisi & Cairan - Nafsu makan Tupan: Ketidakmampuan
menurun Dalam waktu 3 hari dalam memenuhi
- Mual dan Muntah kebutuhan nutrisi & kebutuhan nutrisi
cairan klien dapat
terpenuhi
Tupen :
Dalam waktu 2x24 jam
kebutuhan cairan &
nutrisi klien terpenuhi
dengan kriteria : nafsu
makan meningkat,
tidak ada mual
2 Aktivitas dan - Keadaan umum Tupan : Ketidakmampuan
Pergerakan lemah Dalam waktu ± 6 bulan dalam emmenuhi
- Kekuatan otot kekuatan dan fungsi kebutuhan
menurun tubuh yang terkena aktivitas (ADL)
- Gangguan dapat dipertahankan/
keseimbangan ditingkatkan
Tupen:
Dalam waktu 1
minggu, klien dapat
melakukan fungsi
tubuh dengan kriteria:
Klien mampu
bergerak, tida ada
penurunan kekuatan
otot

3 Interaksi Sosial - Bicara rero Tupan: Ketidakmampuan


- Kerusakan artikulasi Dalam waktu 4 hari komunikasi
klien dapat verbal
berkomunikasi dengan
baik
Tupen :
Dalam waktu 2 x 24
jam klien dapat
menggunakan metode
komunikasi dengan
kriteria:
- Bicara jelas
- Memahami ucapan
- Mampu bicara

4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N WHOLLY PARTIAN SUPPORTIVE


TUJUAN
O COMPENSATORY COMPENSATORY EDUCATIVE
1 Tupan: - Tingkatkan upaya - Bantu klien dengan -Anjurkan klien
Dalam jangka waktu untuk melakukan mengontrol kepala untuk
3 hariu kebutuhan prosews menelan. R. Menetralkan memakai
nutrisi klien terpenuhi R. Intervensi Nutrisi hipertensi, sedotan saat
Tupen: pilihan rute makanan membantu minum
Dalam jangka waktu diteruskan oleh mencegah aspirasi R.
2x24 jam kebutuhan factor-faktor ini & meningkatkan Menguatkan
nutrisi klien terpenuhi kemampuan otot menelan
dengankriteria: Nafsu menelan & otot farcial
makan meningkat, - Posisikan klien dan
mual/muntah tidak pada posisi duduk / memperkecil
ada tegak. Selama terjadinya
makan dan setelah tersedak
makan -Berikan menu
R. Menggunakan Pilihan sesuai
gravitasi untuk diet klien
memudahkan R.
proses menelan dan Menstimulasi
memperkecil resiko upaya makan
aspirasi dan
- Berikan makanan meningkatkan
sedikit tetapi sering kemampuan
dapat mengurangi menelan
rasa mual -Berikan
pengertian
kepada klien
untuk makan
sesuai diet
R.
meningkatkan
pengetahuan
klien tentang
makanan yang
sesuai

2 Kekuatan dan fungsi - Kaji kemampuan - Ubah posisi, -Melakukan


tubuh yang terkena secara fungsional / meinimal 2 jam latihan
dapat dipertahankan/ luasnya kerusakan sekali rentang aktif
ditingkatkan oleh awal secara teratur R. Mencegah dan pasif pada
klien dengan kriteria: R. Mengidentifikasi terjadinya iskemi semua
- Klien mampu kekuatan / jaringan ekstrimitas.
bergerak kelemahan dan dapat
- Tidak ada memberikan
penurunan informasi mengenai
kekuatan / control pemulihan.
otot
- Tidak adanya
kontraktur
3 Klien dapat - Kaji tipe/ derajat - Mintalah klien -Anjurkan
menggunakan metode disfungsi untuk mengikuti keluarga
komunikasi dimana R. mampu perintah sederhana untuk
kebutuhan bias menemukan daerah / R. Melakukan berkomuniuka
diekspresikan dengan derajat kerusakan penilaian terhadap si dengan
kriteria: celebral adanya akerusakan klien
- Klien dapat sensori R.
memahami - Tunjukkan objek Mengurangi
bahasa tulis dan dan mintalah untuk interaksi
ucapan menyebutkan nama social klien
- Klien dapat benda. dan
menyebutkan dan R. Melakukan meningkatkan
menemukan penilaian terhadap kesempatan
objek adanya kerusakan untuk
motoric. Mintalah keterampilan
klien untuk praktek
melakukan -Anjurkanklien
pengucapan kata untuk
sederhana. melakukan
R. kolaborasi
Mengidentifilkasi aktif terapi
adanya aphasia bicara

5. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Ketidakmampuan 1. Memberikan makanan sedikit R. Masih ada mual tapi
dalam memenuhi sedikit tapi sering, Rasa mual tidak ada muntah
kebutuhan nutrisi klien dapat berkurang H. Aspirasi tidak ada,
berhubungan dengan posisi makan setengah
klien mengeluh mual- duduk
mual dan muntah 2. Memberikan menu pilihan R. Klien tidak mau makan
sesuai diet . H. Porsi makan tidak
Klien menggeleng/tanda dimakan
menolak
3. Memberikan makanan yang R. Keluarga bersedia
menarik, hangat dan H. Ada sedikit makanan
bervariatif. yang tidak masuk
Klien tampak sedikit-sedikit
makan
4. Leibatkan keluarga dalam R. Keluarga bersedia
pemenuhan nutrisi H. Mendapat kesepakatan
2 Ketidakmampuan 1. Mengkaji kemampuan secara R. Klien merasa lemah
dalam memenuhi fungsional / luasnya H. Bagian ekstrimitas kiri
kebutuhan aktivitas kerusakan awal. kaki & tangan sudah tidak
(ADL) berhubungan Kelian tidak mampu kuat digerakkan klien
dengan kelemahan menggerakkan kaki dan
pada ekstrimitas kiri tangan sebeah kiri
atas & bawah 2. Mengubah posisi klien, R. Klien tampak nyaman
minimal 2 jam sekali H. Tidak adanya iskeri
Klien merasa nyaman jaringan

3. Melakukan latihan rentang R. Klien tampak mampu


aktif & pasif pada semua mengulang latihan yang
ekstrimitas diberikan
Klien mampu melakukan H. ROM masih dengan
latihan ROM dengan baik bantuan
3 Ketidakmampuan 1. Mengkaji derajat / tipe R. Klien sulit untuk
komunikasi verbal disfungsi klien berbicara raro berbicara
berhubungan dengan H. Klien hanya bias
kerusakan artikulasi mengeluarkan suara
dengan bahasa rero
2. Meminta klien untuk R. Klien berusaha
mengikuti perintah sederhana mengikuti
H. Masih bersuara rero

6. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf


22/01/13 1 S: Klien mengatakan “Saya masih ada mual bu”
“Makanannya tidak enak bu”
O: Klien tampak lemah, lemas dan terlihat masih mual, klien
sulit untuk diberi makan. Keluarga bersedia membantu
membujuk klien untuk makan
A: Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
P: 1. Berikan makanan sedikit tapi sering
2. Berikan menu pilihan sesuai diet
3. Memberikan makanan yang menarik, hangat dan
variatif
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi

I: 1. Berikan makanan sedikit tapi sering


2. Berikan menu pilihan sesuai diet
3. Memberikan makanan yang menarik, hangat dan
variatif
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi

E: 1. Klien masih ada mual tanpa muntah


2. Klien mulai mau sedikit-sedikit makan makanan
sesuai diet
3. Klien menyukai makanan yang menarik
4. Keluarga klien bersedia membantu petugas
II S: Klien mengatakan “Tangan kanan dan kaki kiri saya
masih sulit digunakan”
“Saya sudah bias mandiri latihan ROM
bu, tapi yang kanan, yang kiri belum
kuat”
O: Klien tampak mulai bisa mandiri melatih bagian
ekstrimitas yang kanan. Untuk latihan ROMyang
ekstrimitas kiri masih harus dengan bantuan. Skala
kekuatan otot masih

A: Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan aktivitas


(ADL)

P: 1. Ubah posisi klien minimal 2 jam sekali


2. Latihan rentang gerak (ROM) pastif & aktif
3. Anjurkan klien latihan memeras bola karet

I: 1. Meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana


2. Mneunjukkan objek dan meminta klien menyebutkan
nama benda
3. Meminta klien untuk mengucapkan kata sederhana

E: 1. Meminta klien untuk mengikuti perintah yang


diberikan
2. Klien mampu menyebutkan nama benda
3. Klien mampu mengucapkan kata sederhana

23/01/13 I S: Klien mengatakan “ Saya …”


“…“
O: Klien tampak lebih kuat tidak lemas lagi, klien sudah
tidak mual, klien menyukai makanan yang hangat-hangat.
A: Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
P: 1. Berikan makanan sedikit tapi sering
2. Berikan menu pilihan sesuai diet
3. Memberikan makanan yang menarik, hangat dan
variatif
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi

I: 1. Berikan makanan sedikit tapi sering


2. Berikan menu pilihan sesuai diet
3. Memberikan makanan yang menarik, hangat dan
variatif
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi

E: 1. Klien sudah tidak mual lagi


2. Klien sudah mau makan menu pilihan sesuai diet
3. Klien menyukai makanan yang hangat
4. Klien dibantu keluarga dalam pemenuhan nutrisi

II S: Klien mengatakan “Tangan kiri saya sudah bisa sedikit


digerakkan bu”
O: Klien mulai tampak mampu menggerakkan kaki dan
tangan kirinya sedikit-sedikit. ADL klien masih dengan
bantuan.
A: Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan aktivitas
(ADL)

P: 1. Ubah posisi klien minimal 2 jam sekali


2. Latihan rentang gerak (ROM) pastif & aktif
3. Anjurkan klien latihan memeras bola karet

I: 1. Ubah posisi klien minimal 2 jam sekali


2. Latihan rentang gerak (ROM) pastif & aktif
3. Anjurkan klien latihan memeras bola karet

E: 1. Klien Klien tidak mengalami iksemik jaringan


2. Klien dapat menggerakkan ekstrimitas kirinya
3. Klien belum kuat meremas bola karet