LAPORAN KELULUSAN

DAN
PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
KURIKULUM 2013

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JERUK 01
KECAMATAN GUCIALIT
Email :sdn_jeruk01@yahoo.co.id
LAPORAN KELULUSAN DAN PERMINTAAN BLANGKO
IJAZAH
SISWA KELAS VI SDN JERUK 01
KECAMATAN GUCIALIT
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
KURIKULUM 2013

Ditetapkandi : Gucialit
Tanggal : 15 Juni 2020

Mengetahui,

Pengawas SD Kepala SDN Jeruk 01

S. ENDRO SANTOSO, M.Pd KALIM,S.Pd

NIP. 19630911 198303 1 004 NIP. 19620703 198303 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JERUK 01
JL. PB. Sudirman No. 33 Jeruk Guialit Lumajang

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Daftar Laporan hasil Ujian Nasional Tahun 2020
Dan Permintaan Blangko Ijazah

K e p a d a
Yth .: Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lumajang

Di - Lumajang

Dengan berakhirnya pembelajaran Kelas VI SD Negeri Jeruk 01, maka dengan ini kami
melaporkan hasil kelulusan 2019/2020 dan mengajukan permintaan Blangko Ijazah SD
sebanyak peserta yang dinyatakan LULUS/TAMAT, berdasarkan :
1. Suarat Edaran Menteri pendidikan dan kebudayaan No 4 tahun 2020 tanggal 24
Maret 2020 tentang pelaksanaan kebijakan pendidikan dalam masa darurat
penyebaran coronavirus desease (covid-19) oleh Pemerintah perlu menetapkan
Prosedur Operasional Standar yang mengatur penyelenggaraan penentuan
kelulusan pada Pendidikan Dasar Tahun pelajaran 2019/2020.
2. Hasil Rapat Dinas Kepala SD Negeri Jeruk 01 dan Dewan Guru SD Negeri Jeruk
01 Tanggal 3 April 2020 tentang Penetapan Kriteria Kelulusan Minimal SD
Negeri Jeruk 01 Tahun Pelajaran 2019/2020.
Bersama ini kami lampirkan Daftar Nama Siswa yang dinyatakan Lulus, Daftar Nilai
Kolektif, Notulen Rapat Pleno Penetapan Kreteria Kelulusan SD Negeri Jeruk 01 Tahun
Pelajaran 2019/2020.
Demikian mohon mendapatkan perhatian dan terimakasih.

Lumajang, 15 Juni 2020

Kepala SDN Jeruk 01

KALIM,S.Pd
NIP. 19620703 198303 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JERUK 01
JL. PB. Sudirman No. 33 Jeruk Guialit Lumajang

BERITA ACARA
RAPAT PENENTUAN KELULUSAN SDN JERUK 01
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini Senin tanggal lima belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di ruang Kantor SDN Jeruk 01, telah dilaksanakan rapat Penentuan Kelulusan Siswa
Kelas VI Tahun Pelajaran 2019/2020 SDN Jeruki 01 yang dipimpin oleh:
Nama : KALIM,S.Pd
NIP : 19620703 198303 1 015
Jabatan : Kepala SD Negeri Jeruk 01
Alamat Kantor : Jl. PB.Sudirman No.33 Jeruk
Kecamatan Gucialit
Rapat ini menghasilkan keputusan penentuan kelulusan seperti terlampir dalam notulen.
Kegiatan rapat ini dihadiri oleh:
1. Kepala SDN Jeruk 01
2. Guru Kelas I
3. Guru Kelas II
4. Guru Kelas IV
5. Guru Kelas V
6. Guru Kelas VI
7. Guru PJOK
8. Komite Sekolah

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagai lampiran penentuan
kelulusan.

Mengetahui, Lumajang, 15 Juni 2020

Kepala SDN JERUK 01
Komite Sekolah Notulen

KALIM, S.Pd H.ABDURRAHMAN IKAZILA KUSUMAWATI,S.Pd

NIP. 19620703 198303 1 015 NIP.19880716 201903 2 013
NOTULEN RAPAT PLENO PENENTUAN KEBERHASILAN
UJIAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Hari/Tanggal : Senin,15 Juni 2020

Waktu : 08.00 s.d selesai
Tempat Rapat : Ruang Kelas VI
Pemimpin Rapat : Kepala SDN JERUK 01

 POKOK ACARA
1. Pembukaan
Rapat dibuka dengan bacaan Basmalah bersama-sama
2. Penjelasan Kriteria Kelulusan
Kelulusan ditentukan dari Nilai mininal NA adalah sebagai berikut :
NO MATA PELAJARAN NILAI

1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 69

2 PKn 70

3 BAHASA INDONESIA 69

4 MATEMATIKA 69

5 ILMU PENGETAHUAN ALAM 71

6 ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 70

7 SENI BUDAYA DAN PRAKARYA 70

8 PENJASORKES 74

9 MUATAN LOKAL

A. BAHASA JAWA 67

B. BAHASA INGGRIS

Jika NA Tiap Mata Pelajaran di bawah 50 maka siswa dinyatakan “TIDAK LULUS”

3. Pengambilan keputusan peserta didik yang dinyatakan LULUS

Siswa yang dinyatakan Lulus sebanyak 18 Siswa, terdiri dari 5 siswa Laki-laki dan 13
Siswa Perempuan.
Dan untuk siswaKelas VI tahunpelajaran2019/2020dinyatakan lulus 100%
4. PENUTUP
Rapat ditutup dengan bacaan Hamdalah.

Mengetahui, Lumajang, 15 Juni 2020

Kepala SDN JERUK 01
Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN
KALIM, S.Pd LUMAJANG
IKAZILA KUSUMAWATI,S.Pd
NIP. 19620703 198303 1 015 DINAS PENDIDIKAN
NIP.19880716 201903 2 013
SEKOLAH DASAR NEGERI JERUK 01
JL. PB. Sudirman No. 33 Jeruk Guialit Lumajang
 DAFTAR HADIR RAPAT PENENTUAN KELULUSAN SDN JERUK 01
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Hari : Senin
Tanggal : 15 Juni 2020
Waktu : 08.00 WIB -selesai
Tempat : Ruang Kelas VI
Acara : Penetapan Kelulusan

No Nama jabatan Tanda tangan

1 KALIM,S.Pd kepala SDN Jeruk 01 1

2 SUPRIYONO guru PJOK 2

3 RINI WURIANTI,S.Pd guru kelas 3

4 VIVI ARUM LESTARI,S.Pd guru kelas 4

5 IKAZILA KUSUMAWATI,S.Pd guru kelas 5

6 KHOIRUL HUDA,S.Pd guru kelas 6

7 EDI PURWANTO,S.Pd guru kelas 7

8 WIDIA NINGSIH,S.Pd guru kelas 8

9 H.ABDURROHMAN Ketua komite 9

Gucialit,15 Juni 2020

Kepala SDN Jeruk 01

KALIM, S.Pd
NIP. 19620703 198303 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JERUK 01
JL. PB. Sudirman No. 33 Jeruk Guialit Lumajang
Nomor : 422.1/013/427.41.04.020/2020 Jeruk,14 Juni 2020
Perihal : UNDANGAN

Kepada
Yth. Ketua Sekolah

Di
tempat

Dengan Hormat,
Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu besok pada :
Hari : Senin
Tanggal : 15 Juni 2020
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : SDN Jeruk 01
Acara : Rapat Penetapan Kelulusan Tahun Pelajaran 2019 - 2020

Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya dengan tepat waktu
kami sampaikan terima kasih.

Kepala SDN Jeruk 01

KALIM,S.Pd
NIP. 19620703 198303 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JERUK 01
JL. PB. Sudirman No. 33 Jeruk Guialit Lumajang
 DAFTAR LAPORAN KELULUSAN DAN
PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. DAFTAR LAPORAN KELULUSAN GUNA MEMPEROLEH IJAZAH TAHUN

2019/2020

NamaSekolah : SD Negeri Jeruk 01

AlamatSekolah : Jl. PB.Sudirman No. 33 Jeruk Gucialit
Rayon / Sub Rayon : 04

Nama Yang Yang Yang

CalonPeserta
sekolah Menempuh Dinyatakan Dinyatakan
Ujian
No Penyelengga Ujian Lulus Tidak Lulus Ket
ra/Penggabu JM JM JM JM
L P L P L P L P
ng L L L L
1 SDN Jeruk 01 5 13 18 5 13 18 5 13 18 - - - 100 %
Jumlah
5 13 18 5 13 18 5 13 18 - - - 100 %
seluruhnya

B. DAFTAR PERMINTAAN BLANHKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2019/2020

No. Sekolah Penyelenggara / Program Jumlah Jumlah Permintaan Ijazah

Menggabung **) Studi Kelulusan ( Lembar )
1 SDN Jeruk 01 18 18 lembar
Jumlah - 18 18 lembar

Mengetahui, Gucialit,15 Juni 2020

Pengawas SD Kepala SDN Jeruk 01

S. ENDRO SANTOSO, M.Pd KALIM,S.Pd

NIP. 19630911 198303 1 004 NIP. 19620703 198303 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JERUK 01
JL. PB. Sudirman No. 33 Jeruk Guialit Lumajang
 KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI LUMAJANG
NOMOR : 421/012/427.41.04.020/2020

TENTANG
KRITERIA NILAI MINIMAL KELULUSAN SATUAN PENDIDIKAN SDN JERUK 01
KEC. GUCIALIT KAB. LUMAJANG
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Menimbang : 1. Dalam rangka mengetahui keberhasilan siswa kelas VI dalam
menyelesaikan program belajarnya maka dipandang perlu
menentukan Nilai Kelulusan USBN dan US di Sekolah Dasar
Negeri Jeruk 01 tahun pelajaran 2019/2020
Mengingat : 1. Undang-Undang Pendidikan No.20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah no 13 tahun 2015 sebagai perubahan
kedua dari Peraturan pemerintah No 19 tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan.
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 tahun 2006
tentang Standar Isi untuk Satuan Pendidikan Dasar dan
Menegah.
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 tahun 2006
tentang Standar Kompetensi Lulusan untuk satuan Pendidikan
Dasar dan Menegah.
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2007 tentang Standar Penilaian Pendidikan.
6. Peraturan Pemerintah no 17 Tahun 2010 tentang Pengelolan dan
penyelenggaraan Pendidikan
7. Peraturan Menteri pendidikan dan kebudayaan No 43 tahun 2019
tentang Penyelenggaraan Ujian yang Diselenggaran Satuam
Pendidikan dan Ujian Nasional tgl 10 Desember 2019
8. Surat Edaran No 1 Tahun 2020, tgl 7 Pebruari 2020 dan
9. Suarat Edaran Menteri pendidikan dan kebudayaan No 4 tahun
2020 tanggal 24 Maret 2020 tentang pelaksanaan kebijakan
pendidikan dalam masa darurat penyebaran coronavirus desease
(covid-19) oleh Pemerintah perlu menetapkan Prosedur
Operasional Standar yang mengatur penyelenggaraan
penentuan kelulusan pada Pendidikan Dasar Tahun pelajaran
2019/2020
Memperhatikan : 1. Rapat-rapat Dinas oleh Koordinator Pelayanan Pendidikan
Kecamatan Gucialit tentang Penyelenggaraan dan petunjuk
Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dan Ujian sekolah
( US) di Kecamatan Gucialit
2. Musyawarah Kerja Kepala Sekolah se Kecamatan Gucialit.
tentang Program Pelaksanaan US dan USBN di tiap lembaga se
Kecamatan Gucialit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : a. Panitia kelulusan SDN Jeruki 01 tahun pelajaran 2019/2020
seperti pada lampiran 1
b. Menetapkan Kriteria kelulusan SDN Jeruk 01 tahun pelajaran
 2019/2020 seperti pada lampiran 2
Kedua : Wajib untuk semua guru berusaha agar kriteria tersebut dapat
Ketiga : terpenuhi
Apa bila dikemudian hari terjadi kesalahan dalam keputusan ini akan
Keempat : dibetulkan sebagaimana mestinya
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Gucialit
Pada Tanggal : 03 April 2020
Kepala SDN Jeruki 01

KALIM,S.Pd
NIP. 19620703 198303 1 015

Lampiran 1 : keputusan Kepala Sekolah

 Nomor : 421/012/427.41.04.020/2020
Tanggal : 15 juni 2020

TENTANG
SUSUNAN PANITIA KELULUSAN SDN JERUK 01 TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Penanggung Jawab : KALIM,S.Pd

2. Ketua : SUPRIYONO ( Guru PJOK)
3. Sekretaris : IKAZILA KUSUMAWATI,S.Pd ( Guru Kelas I )
4. Bendahara : RINI WURIANTI,S.Pd ( Bendahara BOS)
5. Anggota : VIVI ARUM LESTARI, S.Pd

KHOIRUL HUDA,S.Pd
EDI PURWANTO,S.Pd.SD
WIDIA NINGSIH,S.Pd
H.ABDURROHMAN (Ketua Komite )

Ditetapkan di : Gucialit
Pada Tanggal : 3 april 2020
Kepala SDN Jeruk 01

KALIM,S.Pd
NIP. 19620703 198303 1 015
 Lampiran 2 : keputusan Kepala Sekolah
Nomor : 421/010/427.41.04.020/2020
Tanggal : 15 April 2020

TENTANG
KRITERIA NILAI MINIIMAL KELULUSAN SDN JERUK 01 TAHUN PELAJARAN
2019/2020
Siswa dinyatakan lulus SDN Jeruk 01 jika,
1. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran
(Dibuktikan dengan adanya nilaai raport kelas 1 sd kelas VI semester 1 dan 2)
2. Memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik
(Dibuktikan dengan rekapitulasi nilai sikap pada rapot kelas 6)
3. Ketentuan kelulusan Sekolah Dasar (SD) sederajat ditentukan berdasarkan nilai lima
semester terakhir (kelas 4, kelas 5, dan kelas 6 semester gasal). Nilai semester genap
kelas 6 dapat digunakan tambahan nilai kelulusan adalah sebagai berikut:
NO MATA PELAJARAN NILAI
1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 60
2 PKn 55
3 BAHASA INDONESIA 55
4 ILMU PENGETAHUAN ALAM 53
5 MATEMATIKA 53
6 ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 52
7 SENI BUDAYA DAN PRAKARYA 60
8 PENJASORKES 65
9 MUATAN LOKAL
A. BAHASA JAWA 50
B. BAHASA INGGRIS

4. Prosentase kehadiran minimal 80 %

5. Nilai kelulusan diambil dari Nilai Akhir (NA)
6. Nilai Akhir ( NA ) diambil dari rata rata nilai raport semester ((7, 8, 9, 10, 11) +
( 2 x Nilai Raport semester 12)) : 3
7. Nilai mininal NA adalah sebagai berikut :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 69
2 PKn 70
3 BAHASA INDONESIA 69
4 ILMU PENGETAHUAN ALAM 69
5 MATEMATIKA 71
6 ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 70
7 SENI BUDAYA DAN PRAKARYA 70
8 PENJASORKES 74
9 MUATAN LOKAL
A. BAHASA JAWA 67
B. BAHASA INGGRIS
 Ditetapkan di : Gucialit
Pada Tanggal : 3 April 2020

Pengawas SD Kepala SDN Jeruk 01

S. ENDRO SANTOSO, M.Pd KALIM,S.Pd

NIP. 19630911 198303 1 004 NIP. 196120703 198303 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JERUK 01
JL. PB. Sudirman No. 33 Jeruk Guialit Lumajang
 KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI JERUK 01
NOMOR : 421.2/013/427.41.04.020/2020

TENTANG

PENETAPAN PESERTA DIDIK KELAS VI YANG DINYATAKAN LULUS DAN TIDAK LULUS
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Menimbang : 1. Dalam rangka memberikan kepastian kepada seluruh Peserta

Didik Kelas VI yaang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS di
SD Negeri Jeruk 01 Tahun Pelajaran 2019/2020.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 sebagai
perubahan kedua dari Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolan dan Penyelenggaraan Pendidikan.
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun
2016 tentang Standar Kelulusan Satuan Pendidikan Dasar dan
Menegah.
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23
Tahun 2016 tentang Standar Penilaian.
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 004
Tahun 2018 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh Satuan
Pendidikan dan Penilaian Hasil Belajar oleh Pemerintah perlu
menetapkan prosedur operasional standar yang mengatur
penyelenggaraan Ujian Sekolah Berstandar Nasional pada
Pendidikan Dasar dan Menengah.
7. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4
Tahun 2020 Tanggal 24 Maret 2020 tentang Pelaksanaan
Kebijakan Pendidikan Dalam Masa Darurat Penyebaran Covid –
19
8. Surat Keputusan Kepala SD Negeri Jeruk 01 Nomor
422.1/033/427.41.04.020/2020 tentang Kriteria Kelulusan
Minimal Satuan Pendidikan Tahun Pelajaran 2019/2020
Memperhatikan : 1. Rapat Pleno Kelulusan Peserta Didik Kelas VI Tahun Pelajaran
2019/2020 SD Negeri Jeruk 01 Kecamatan Gucialit tanggal 15
Juni 2020.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Nama-nama Peserta Didik Kelas VI Tahun Pelajaran 2019/2020
yang dinyatakan lulus dan tidak lulus.
Kedua : Panitia Kelulusan segera melaporkan kepada Koordinator
Pelayanan Pendidikan Kecamatan Gucialit.
Ketiga : Segala biaya yang timbul dari pelaksanaan keputusan ini akan
dibebankan pada anggaran yang sesuai pada RKA Tahun
Anggaran 2020.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Gucialit
Pada Tanggal : 15 Juni 2020
Kepala SD Negeri Jeruk 01

KALIM,S.Pd
NIP. 19620703 198303 1 015

HASIL KELULUSAN TAHUN PELAJARAN 2019/2020

SEKOLAH PENYELENGGARATINGKAT SD
 Yang Yang Yang
Sekolah Calon Peserta
Menempuh Dinyatakan Dinyatakan %
No. Penyelenggara / Ujian
Ujian Lulus Tidak Lulus Lulus
Menggabung
L P JML L P JML L P JML L P JML
1 SDN Jeruk01 5 13 18 5 13 18 5 13 18 - - - 100 %

JUMLAH I 5 13 18 5 13 18 5 13 18 - - - 100 %

Catatan : ** ) diisi yang sesuai

Lumajang, 15 Juni 2020

Kepala SDN Jeruk 01

KALIM,S.Pd
NIP. 19620703 198303 1 015
 REKAP NILAI IJASAH SDN JERUK 01 TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Nilaisetiapmatapelajaran Jumla Rata LULU

hNilai - S/
No NAMA rata TIDA
NO
Induk
NISN NAMA SISWA TEMPAT TANGGAL LAHIR
ORANG TUA
B.
AGAMA PKN B.Ind Mtk IPA IPS SBK PJOK Nilai K
Daerah
LULU
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Mengetahui, Gucialit, 15 juni 2020

Pengawas SD Kepala SDN Jeruk 01

S. ENDRO SANTOSO, M.Pd KALIM,S.Pd

NIP. 19630911 198303 1 004 NIP. 19620703 198303 1 015