Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat sesuai KTP :

Alamat domisili (*) :

Demikian surat domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Surabaya, April 2020

Keterangan :
(*) Diisi sesuai dengan alamat domisili saat ini

Anda mungkin juga menyukai