LAPORAN KASUS

ILEUS OBSTRUKTIF

Diajukan Dalam Rangka Praktek Klinik Internsip Sekaligus Sebagai Bagian Persyaratan
Menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia di RSU Luwuk

Disusun Oleh:
dr. Ade Wibowo Arif

Pendamping:
dr. Emanuel Elizabeth Wantania

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RSUD LUWUK
2020
 BAB I
PENDAHULUAN
Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang sering
dilaporkan.Gangguan saluran cerna ini menduduki 20% dari seluruh kasus nyeri akut
abdomen yang tidak tergolong appendicitis akuta . Sekitar 60% penyebab obstruksi
ileus disebabkan oleh adhesi yang terjadi pasca operasi regio abdominal dan operasi di
bidang obstetri ginekologik. Isidensi dari ileus obstruksi pada tahun 2011 diketahui mencapai
16% dari populasi dunia yang diketahui melalui studi besar pada banyak populasi.1
Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktif bisa meliputi sumbatan
sebagian (partial) atau keseluruhan(complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi
usus tak dapat melewati lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam
kondisi, paling sering dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor.2
Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak nyaman, seperti
keram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak diobati dengan benar, ileus
obstruktif dapat menyebabkan sumbatan dan menyebabkan kematian jaringan usus. Kematian
jaringan ini dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi ringan, hingga kondisi shock.2
Adhesi merupakan suatu jaringan parut yang sering menyebabkan organ dalam atau
jaringan tetap melekat setelah pembedahan. Adhesi dapat membelit dan menarik organ dari
tempatnya dan merupakan penyebab utama dari obstruksi usus, infertilitas
(bidang ginekologik), dan nyeri kronis pelvis.2
 BAB II
LAPORAN KASUS
I.     IDENTITAS
Nama                      : Tn. RD
Umur                      : 47 tahun
Jenis kelamin           : laki-laki
Tanggal MRS          : 24/12/2019
Agama                    : Islam
Status pernikahan    : Sudah menikah

II.  ANAMNESIS
Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan perut kembung sejak 3 hari yang lalu,
awalnya pasien muntah kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah berisi
makanan pada hari selasa sebanyak 2 kali, sudah tidak BAB sejak 3 hari yang lalu, perut
dirasakan nyeri pada bagian bawah, BAK tidak lampias dan sedikit-sedikit, panas (-), riwayat
penyakit HT (+) namun pasien tidak rutin menggunakan obat, Asam Urat(+), Kolesterol (+)
dan baru di ketahui 2 bulan lalu saat pasien melakukan check up, riwayat penyakit DM tidak
di ketahui.
Riwayat keluarga              : Tidak ada keluarga yang mengidap dengan penyakit yang sama
Riwayat pengobatan          : Mengkonsumsi obat tradisional
Riwayat kebiasaan/sosial   : Merokok (-), alkohol (-)

III.             PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah : 140/90 mmHg      Nadi : 78x/m              Pernapasan :    18x/m  Suhu : 36,70C
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Telinga : otore -/-
Hidung : rinore -/-
Tenggorokan : hiperemis (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Dada : normochest, simetris kiri dan kanan
                      Bunyi jantung I/II murni reguler
                      Bunyi napas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : cembung (+),bising usus (+) cenderung menurun
Genitalia : tidak ditemukan kelainan
Eskteremitas : akral hangat, crt <2

RT       :  Tonus Sphincter Ani normal

              Mukosa rektum licin
              Nyeri tekan tidak ada
              Handschoen : feses (-), darah (-)

IV.             STATUS LOKALIS
Regio Abdomen
Inspeksi    : Cembung, Ditensi (+), darm kontur (-), darm steifung (-)
Auskultasi : bising usus (+) menurun, Metallic sound (-)

                        Palpasi     : Nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen, defens Muscular(-)
Perkusi     : Hipertimpani (+) di seluruh kuadran abdomen

V.  DIAGNOSIS KERJA

Ileus obstruktif dd ileus paralitik

VI.   PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Jenis Rujukan Hasil

Leukosit 4.000-10.000 17.400

Hemoglobin 13,0-17,0 15,8
Hematokrit 37,0-47,0 47,0
MCV 80,0-100,0 88,3
MCH 27,0-32,0 29,4
MCHC 32,0-36,0 33,2
Platelet 150.000-400.000 194.000
PCT 0,15-0,50 0,12
GDS 60-140 447

VII.PLANING

Puasa
Dekompresi: Pasang NGT
IVFD RL 20 tpm
Inj. Cefortaxim 1 gr/8 jam/iv
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Dulcolax supp
Plan foto BNO 3 posisi

FOLLOW UP
Tanggal S: Subject, O: Obejective, A: Assesment Planing
15/12/2020 S : Nyeri perut Puasa
O: Abd : cembung (+), distensi (+), Nyeri tekan (+) pada Dekompresi: Pasang NGT
seluruh perut, bising usus (+) cenderung menurun IVFD RL 20 tpm
 Inj. Cefortaxim 1 gr/8 jam/iv
A: Ileus obstruksi dd ileus paralitik Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Dulcolax supp
Plan foto BNO 3 posisi

BAB III
DISKUSI

Pada teori gejala klinis yang ditemukan akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik
dan serangan yang bersifat kolik. Gejala yang dialami juga menentukan tipe ileus obstruksi
seperti sederhana atau strangulasi. Gambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi dehidrasi
berat, hipovolemia, syok, oliguria, gangguan keseimbangan elektrolit, perut gembung,
 kelebihan cairan usus, kelebihan gas dalam usus. Gambaran klinik serangan kolik
meliputi nyeri perut berkala, distensi berat, mual / muntah, gelisah / menggeliat, bunyi usus
nada tinggi, kadang ada yang menghilang, obstipasi, tidak ada flatus.3
Pada pasien ditemukan keluhan yang serupa dengan keluhan diatas yaitu
berupa keluhan nyeri perut terus menerus selama  4 hari dirasakan pada seluruh perut, perut
membesar. Muntah, susah BAB, mudah lelah bila bekerja, nafsu makan berkurang, mudah
haus, lemas dan juga jarang kentut.Pada kasus ini tanda-tanda strangulasi jelas ditemukan
sehingga pasien di rencanaka untuk dilakukan foto BNO 3 posisi.
Perbedaan antara obstruksi sederhana dan strangulasi tidak dapat diketahui secara pasti.
Namun ada pendapat yang mengatakan strangulasi memiliki nyeri yang terus menerus
dibandingkan obstruksi sederhana yaitu nyeri  intermiten.4Selain itu dikatakan pula pada
strangulasi keadaan akan memburuk dalam waktu singkat beupa syok, oliguria dan gangguan
elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorisme dan kelebihan cairan di usus, hiperperistaltis
berkala berupa kolik yang disertai mual muntah. Kolik terlihat sebagai gerakan usus atau
kejang usus dan pada waktu auskultasi hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada
tinggi. Strangulasi akibat adanya gannguan peredaran darah sehingga dapat terjadi iskemia,
nekrosis atau ganggren, sehingga perlu segera dilakukan operasi.3
Beberapa etiologi yang dapat menyebabkan ileus obstruksi antara lain3,4 :
1.  Adhesi
Ileus karena adesi umumnya tidak disertai dengan strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari
rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pasca operasi. Adesi
dalam bentuk perlengketan mungkin tunggal maupun multiple, mungkin setempat maupun
luas. Sering juga ditemukan bentuk pita. Pada operasi perlengketan dilepas dan pita dipotong
agar pasase usus pulih kembali
2.  Hernia inkarserata
Obstruksi pada hernia inkarserata pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi
tidur trendelenburg.
3.  Askariasis
Kebanyakan cacing askariasis hidup di usus halus bagian Yeyenum. Obstruksi bisa terjadi
dimana-mana di ileum terminal, tempat lumen paling sempit. Cacing menyebabkan kontraksi
lokal di dinding usus yang disertai dengan reaksi radang setempat yang tampak dipermukaan
peritoneum.
4.  Invaginasi
 Invaginasi biasanya pada anak-anak umur 2-12 bulan dan lebih banyak pada anak laki-laki.
Sering terdapat rhinitis atau infeksi saluran pernapasan mendahului serangan invaginasi.
Invaginasi berupa intususepsi ileosekal naik ke kolon asendens dan mungkin keluar hingga ke
rectum. Invaginasi dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada bagianusus yang masuk
dengan komplikasi perforasi dan peritonitis.
5.  Ileus Paralitik
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal atau tidak mampu
melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya, ileus paralitik ini bukan suatu
penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagi penyakit primer, tindakan operasi yang
berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi
kontraksi otot polos. 
6.  Volvulus
Volvulus di usus halus jarang ditemtaukan. Pita kongenital atau adhesi biasanya dikambing
hitamkan. Tetapi operasi sering tidak ditemukan.
6.  Keganasan
Sebagian dari tumor jinak ditemukan di ileum sisanya di duodenum dan yeyenum. Polip
adenomatosa menduduki tempat nomor satu. Disusul oleh lipoma, leioma dan hemangioma.
Tumor jinak yang sering memberi gejala yaitu leioma.
Gejala pada tumor usus jarang terlihat kecuali bila disertai penyulit. Tumor usus halus dapat
menimbulkan komplikasi perdarahan dan obstruksi. Perdarahan massif jarang terjadi.
Obstruksi dapat disebabkan oleh tumornya sendiri atau secara tidak langsung oleh invaginasi.
Biasanya tumor pada ujung invaginatum.
Pada tumor ganas gambaran klinis serupa dengan tumor jinak. keluhan samar dapat berupa
nyeri perut dan penurunan berat badan. Agak jarang terdapat obstruksi dan perdarahan atau
perforasi. Jenis yang sering ditemukan ialah limfoma ganas, karsinoid dan adenokarsinoma.
Sindrom klinis yang luar biasa seperti sindrom Peutz-Jeghers ditandai polip multiple dan
kelaianan pigmen kulit, dan sindrom Gardner yaitu sindrom Peutz-Jeghers disertasi osteoma,
jarang ditemukan. diagnosis ditegakan setelah laparotomy.
Perubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di lihat pada bagan 1. Lumen
usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang
ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium
dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna
setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.
Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan
utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan
ekstrasel yang mengakibatkan syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan
perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan
penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal
peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat
nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi
sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi
timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah mereda, peristaltik
melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri
episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih
sering timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum.
Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan
gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi,
maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada.3,4,6
Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan
mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan
muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium,
klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang
tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah
bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan
plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular,
hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik,
maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok. 3,4,6
Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus
mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang
mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan
darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi
serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak
sebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan
bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan
strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan
endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.3,4,6
 Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat
menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat menyebabkan kematian.
Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung
usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang
lainnya, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan
gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat
melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini,
sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen,
yang menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena. 3,4,6
Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus
obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima
sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan
cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan
dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi.
Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus
halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup
dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya di
sekum. Hal didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding
organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung
itu. Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang biasanya
pecah pertama.3,4,6

Bagan 1. Patofisiologi ileus obstruksi

 Selain itu untuk menegakan diagnosis ileus obstruksi juga dilakukan pemeriksaan fisik
berupa inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Sesuai teori ditemukan kelaianan yang
ditemukan berupa:

1.    Inspeksi
Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan pada regio inguinal,
femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat
massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi
sebelumnya.5,6
 Gambar 1. darm kontur

2.    Perkusi  ditemukanHipertimpani3,4
3.    Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan
peristaltik melemah sampai hilang.5,6
4.    Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor (pada colok dubur teraba massa di rektum atau
terdapat darah dan lendir), invaginasi atau hernia. Adanya darah pada pemeriksaan colok
dubur dapat menyokong strangulasi atau neoplasma. Pada volvulus teraba massa yang nyeri
dan bertambah besar. Bila didapatkan feses yang mengeras kemungkinan adanya skibala, bila
feses negatif maka obstruksi usus diduga letaknya lebih tinggi. Ampula rekti yang
kolaps juga harusdicurigai adanya obstruksi. Bila ditemukan nyeri tekan lokal atau
general pada pemeriksaan palpasi dinding abdomen maka pikirkan adanya peritonitis.5,6
Pada pasien ini ditemukan kelainan pada regio abdomen. Pada inspeksi ditemukan darm
kontur dan darm steifung,Ditensi (+). Auskultasi : bising usus (+) meningkat, borborigmy (+)
dan palpasi, nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen. Perkusi : hipertimpani (+) di seluruh
kuadran abdomen.
Untuk mengetahui secara pasti letak obstruksi dapat dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu
foto polos abdomen atau CT scan abdomen.
Pada foto polos pasien dengan obstruksi yang komplit akan tampak terjadi dilatasi dari usus
bagian proksimal sampai ke tempat obstruksi dalam 3–5 jam Usus yang diameternya lebih
dari 3 cm sering dikaitkan dengan obstruksi.Usus bagian proksimal yang terdistensi oleh gas
dan cairan, akan tampak berdilatasi oleh timbunan udara intraluminer. Sebaliknya, pada usus
bagian distal dari obstruksi tidak tampak bayangan gas, atau bila sumbatannya terjadi belum
lama maka tampak bayangan gas yang sangat sedikit di bagian distal obstruksi. Pada daerah
rektum tidak tampak bayangan gas atau udara.1,6
Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak dibeberapa
tempat (multiple fluid levels) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder
appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop
dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah
loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih
banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah air
fluid level akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step
ladder appearance.1,6
Jarak valvula conniventes satu sama lain yang normal adalah 1–4 mm. Jarak ini akan melebar
pada keadaan distensi usus halus. Akibat distensi usus halus, maka valvula conniventes agak
teregang dan bersama-sama dengan valvula conniventes dari loop yang bertetangga, akan
tampak di foto sebagai gambaran sirip ikan yang disebut herringbone appearance.6
Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya berbentuk
huruf “U” terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon sampai ke
tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. Kolon bagian proksimal
sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus bagian
proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak.5
Gambar  2. Gambaran radiografi ileus obstruksi
 Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapagambaran klinik dapat membantu:
Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lamamakin hebat, pada
pemeriksaan abdomendidapatkan ascites, terdapatnya abdominal tenderness, adanya tanda-
tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasiberat, takikardia, hipotensi ataushock.5
Namun dari semua gejala klinik di atas, kita mempunyai pedoman Essential of
Diagnosis yaitu:6

1. Complete Proximal Obstruction:

Vomiting
Abdominal discomfort
Abnormal oral contrast x-rays
2. Complete Mid or Distal Obstruction:
Nyeri kolik abdomen
Vomiting
Abdominal distention
Constipation-obstipation
Peristaltic rushes
Usus yang berdilatasi pada pemeriksaan rontgen.
Pada CT scan dapat membantu menunjang suatu strangulasi atau bukan. Pada
strangulasi telihat biasanya penebalan dinding usus, edema mesenterika, gambaran asimetris
pada kontras, pneumatosis atau gas vena portal.4
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan,
menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok
bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus
kembali normal.5
Pada pasien ini diterapi dengan pemberian RL. Untuk menghilangkan peregangan dan
muntah dipasang naso gastric tube (NGT), dan obat antibiotic dengan spectrum luas untuk
mencegah infeksi seperti peritonitis. Antibiotic yang diberikan berupa cefrtriaxone 1 gr/ 12
jam
Pada pasien ini tidak sempat dilakukan tindakan laparotomy  untuk mencari penyebab
obstruksi usus. Intervensi pembedahan diindikasikan pada pasien dengan obstruksi usus
lengkap dengan gejala dan tanda adanya strangulasi, atau pasien dengan obstruksi sederhana
namun tidak membaik dengan pengobatan non-operatif.  Banyak ahli yang setuju untuk
dilakukan laparotomy darurat pada pasien dengan nyeri menetap, demam atau gejala
peritonitis.
Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat
segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi
atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau
40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.5
 DAFTAR PUSTAKA
1.      Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29 [cited 2012 March26];[7 screens]. Available
from: URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154.htm
2.      Beauchamp, Evers, Mattox, Sabiston, Textbook of Surgery, 16th edition, W.B.Saunders,
Philadelphia, 2001, hal 887-888
3.      Sjamjuhidayat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC.p.
623-631
4.      Norton J.A, Barie P.S, Bollinger R, Chang A.E, Lowry S.F, Mulvihill S. J, Thompson R.W.
Surgery Basic Science and Clinical Evidence 2Ed.USA: Springer.2008.p.968-972
5.      Brunicardi, F.C., et all, Schwartz’s Principles of Surgery, volume II, 8th edition, McGraw-
Hill, New York, 2005, hal 1031-1032
6.      Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2012March 26];[6
screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com
7.      Guyton A.C., Hall J.E. 2005a. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran . Edisi ke-9. Jakarta : EGC
8.      Manif Niko, Kartadinata. 2008. Obstruksi Ileus . Cermin Dunia Kedokteran
o.29.http://www.portalkalbe.com/files/obstruksiileus.pdf .
9.      Middlemiss, J.H. 1949. Radiological Diagnosis of Intestinal Obstructionby Means of
DirectRadiography. Volume XXII No. 253.