BAB III

LAPORAN KASUS
1.      BIODATA
a.       Identitas passion
Nama : Ny. T
Jenis kelaminn : perempuan
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMU

Nama suami : Tn. D

Umur : 28 tahun
Alamat : jln samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai
Pekerjaan : TNI AD
Pendidikan : SMU
b.      Keluhan utama
Nyeri pada luka SC
c.       Riwayat kehamilan dan persalinan
1.      Gravida :G1P0A1
2.      HPHT : 5-5-2012
3.      TTP : 12-2-2013
4.      Umur kehamilan : 32 mgg
5.      Jenis persalinan : sectio caesaria
6.      Plasenta lahir : lahir
7.      Penolong : dokter
d.      Riwayat menstruasi
Haid bulan sebelumnya bulan mei
Lamanya : 7 hari
Siklus : 30 hari

e.       Riwayat kesehatan ibu

1.      Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari
jumat tanggal 8 januari 2013. Ny. T post operasi SC jam 13:00 WIB. Pasien terbaring,
tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam operasi dan hilang
 timbul. Ny.T merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika
Ny.T bergerak, Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di sekitar
abdomen.
2.      Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini pertama kali
klien hamil dan melahirkan.
3.      Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak mempunyai penyakit
menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
f.       Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.
g.      Data kebiasaan sehari-hari
1.      Pola nutrisi
Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayuran,
minum 4-6 gelas/hari
Saat dikaji : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas setelah
operasi pada jam 13.00 WIB
2.      Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6 x/hari
Saat dikaji : Ny. T BAK melalui selang kateter dan belum BAB
3.      Pola aktivitas
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa mengerjakan
aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan
Saat dikaji : pasien dapat beraktivitas dengan bantuan keluarga
terbaring di tempat tidur belum ada mobilisasi
4.      Pola istirahat
Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa gangguan
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada luka
operasi dan lingkungan yang ramai serta panas.
5.      Pola seksual
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan seksual karena nyeri pada
luka operasi.
h.      Adaptasi psikologis masa nifas
1)      Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan) menggunakan teknik wawancara
2)      Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
3)      Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan bayinya dan selalu bertanya
tentang keadaan luka operasinya.
4)      Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan bayi dan
keluarganya
i.        Riwayat social budaya
Hubungan klien :
a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.
b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.
c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.
j.        Data spiritual
Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu
k.      Pengetahuan ibu tentang masa nifas
1.perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui perawatan pada saat masa
nifas dengan melakukan personal hygiene.
2.perawatan payudara
Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan buah dada
dilakukan setiap hari dengan cara masase dan puting susu ditarik keluar dan berikan HE
setiap mandi harus membersihkan mamae.
3. Perawatan perineum
Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah terjadinya infeksi,
apabila pakaian dalam basah perlu diganti dengan pakaian dalam yang kering.
l.        Pemeriksaan fisik
1.      Keadaan umum : lemah
2.      Kesadaran : Composmentis
3.      TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu
37,8 oC
4.      Pemeriksaan fisik
5.      Kepala : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak
ada luka
6.      Muka : simetris, tampak menahan nyeri
7.      Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan
8.      Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret
9.      Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir
tidak kering, mukosa lembab
10.  Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan
baik, tidak ada gangguan pendengaran
11.  Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran
tyroid
12.  Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol
besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam, putting menonjol, ASI belum keluar
13.  Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih
dibalut (hari pertama)
14.  ektremitas : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD RL
20 gtt/i, bentuk simetris, tidak ada luka
15.  kulit : turgor elastic
16.  genetalia : terpasang DC 18
m.    pemeriksaan laboratorium
tanggal 07-01-2013
No Hasil Nilai normal
1 HB =11,2 gr % Pria 14-15. Wanita 12-16 gr%
2 HT = 34,0% 40-50%
3 Leukosit = 20.800/mm3 4000-10800/mm3
4 Trombosit= 321.000 150000-450000/ microliter
darah

n.      therapy
No Nama obat Dosis
1 IVFD RL 20 gtt/I
2 Inj ketorolac 1 amp/ 12 jam
3 Inj gentamycin 1 amp/12 jam
4 Inj ceftriaxone 1 amp/12 jam
5 Inj vit c 1 amp/12 jam
6 Inj transamin 1 amp/12 jam
7 Inj alinamin 1 amp/12 jam

DATA FOKUS
- Pasien mengatakan nyeri pada luka SC
- Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm
- KU lemah
- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya
- Klien mengatakan panas pada luka post SC
- pada luka post SC tampak merah, bengkak
-T: 37,8ºC RR: 24x/I TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/i
-HB =11,2 gr %
-HT = 34,0%
-Leukosit = 20.800/mm3
- Trombosit= 321.000
- kekuatan otot +3 dapat melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan tahanan

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: SC Nyeri
Pasien mengatakan nyeri  
Insisi pada
pada luka SC
DO: bagian depan dinding perut
- Skala nyeri 4-5 nyeri
sedang, Terputuenya kontuinitas
- Post op hari ke-1
- ekspresi wajah meringis jaringan

- Terdapat luka insisi

operasi pada daerah Nyeri

abdomen
- KU lemah
2 DS : Klien mengatakan SC Gangguan mobilitas
susah mengangkat kedua   fisik
Insisi pada
tungkai bawahnya
 DO : bagian depan perut
- Post op hari ke-1  
Luka post
- KU lemah
operasi SC
- Nampak luka insisi
operasi pada daerah
Kelemahan penurunan sirkulasi
abdomen 12 cm.
-kekuatan otot +3 dapat
melawan gravitasi tetapi
lemah
Gangguan mobilitas fisik
3 DS : Klien mengatakan SC Resiko infeksi
panas pada luka post SC  
Pembedahan
DO :
- Ku lemah
pada bagian depan perut
- Terdapat luka insisi pada
daerah abdomen 12 cm
Luka post operasi SC
- pada luka post SC
tampak merah, bengkak
T: 37,8ºC RR: 24x/I TD: Resiko infeksi
120/80 mmHg HR: 89 x/i
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%
Leukosit = 20.800/mm3
Trombosit= 321.000

o.      diagnosa keperawatan

1.      nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi ditandai
dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang, Post op hari ke-
1, ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, KU lemah.
2.      Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi SC ditandai dengan
Klien mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah
abdomen 12 cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8ºC RR: 24x/I TD :
120/80 mmHg HR: 89 x/I, HB =11,2 gr % HT = 34,0%, Leukosit = 20.800/mm3,
Trombosit= 321.000
3.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien
mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah, Nampak
luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.

p.      Intervensi keperawatan

No diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Rasionalisasi
1 Dx 1 Tujuan : Klien - Kaji intensitas, -Pengkajian yang
dapat beradaptasi karakteristik, dan spesifik membantu
dengan nyeri yang derajat nyeri memilih intervensi
dialami yang tepat
Kriteria Hasil : - Pertahankan tirah -Meminimalkan
-Mengungkapkan baring selama masa stimulasi atau
nyeri dan tegang akut. meningkatkan
di perutnya relaksasi
berkurang -Terangkan nyeri
-Dapat melakukan yang diderita klien -Meningkatkan
tindakan untuk dan penyebabnya. koping klien dalam
mengurangi nyeri melakukan guidance
-Kooperatif -Ajarkan teknik mengatasi nyeri
dengan tindakan distraksi - Pengurangan
yang dilakukan -Kolaborasi persepsi nyeri
-TTV dalam batas pemberian - Mengurangi onset
normal ; Suhu : analgetika terjadinya nyeri dapat
36-37 0 C, TD : dilakukan dengan
120/80 mmHg, RR pemberian analgetika
:18-20x/menit, oral maupun sistemik
Nadi : 80-100 dalam spectrum
x/menit luas/spesifik
2 Dx 2 Tujuan: Tidak -Kaji kondisi -Perubahan yang
terjadi infeksi keluaran/dischart terjadi pada dishart
selama perawatan yang keluar ; dikaji setiap saat
perdarahan dan jumlah, warna, dan dischart keluar.
luka operasi.\ bau dari luka Adanya warna yang
Kriteria Hasil : operasi. lebih gelap disertai
 • Tidak ada bau tidak enak
tanda – tanda mungkin merupakan
infeksi, seperti : tanda infeksi.
merah, panas, -Terangkan pada -Infeksi dapat timbul
bengkak, fungsio klien pentingnya akibat kurangnya
laesa perawatan luka kebersihan luka.
selama masa post
operasi.
-Lakukan -Berbagai kuman
pemeriksaan biakan dapat teridentifikasi
pada dischart. melalui dischart.
-Lakukan -Inkubasi kuman pada
perawatan luka area luka dapat
. menyebabkan infeksi.
-Terangkan pada -Berbagai manivestasi
klien cara klinik dapat menjadi
mengidentifikasi tanda nonspesifik
tanda inveksiobat infeksi; demam dan
peningkatan rasa
nyeri mungkin
merupakan gejala
-kolaborasi dengan infeksi.
dokter dalam -mengurangi resiko
pemberian therapy infeksi pada klien

3 DX3 Tujuan : Kllien    - Kaji tingkat    - Mungkin klien tidak

dapat melakukan kemampuan klien mengalami perubahan
aktivitas tanpa untuk beraktivitas berarti, tetapi
adanya komplikasi perdarahan masif
Kriteria Hasil : perlu diwaspadai
klien mampu untuk menccegah
melakukan kondisi klien lebih
aktivitasnya secara buruk
mandiri 2)   - Kaji pengaruh
2
 aktivitas terhadap Aktivitas merangsang
kondisi luka dan peningkatan
kondisi tubuh vaskularisasi dan
umum pulsasi organ
reproduksi, tetapi
dapat mempengaruhi
kondisi luka post
operasi dan
3)   - Bantu klien untuk berkurangnya energi
memenuhi 3 - Mengistiratkan klilen
kebutuhan aktivitas secara optimal.
sehari-hari.. 4)  
4)  - Bantu klien untuk
melakukan tindakan - Mengoptimalkan
sesuai dengan kondisi klien, pada
kemampuan abortus imminens,
/kondisi klien istirahat mutlak
5)   - Evaluasi sangat diperlukan
perkembangan - Menilai kondisi
kemampuan klien umum klien.
melakukan aktivitas
-
- kolaborasidengan
dokter dalam -membantu
pemberian therapy mempercepat
obat mobilitas fisik klien

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. T umur : 24 tahun

No RM : 29 24 34 diagnosa : post section
caesaria
No Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi
1 Tgl 7 -2 -mengkaji intensitas, karakteristik, S= klien mengatakan nyeri sudah
2013 dan derajat nyeri tidak ada
08:00 wib - mempertahankan tirah baring O= klien tampak tenang
DX 1 selama masa akut. A= masalah nyeri teratasi
-menerangkan nyeri yang diderita P= intervensi dihentikan
klien dan penyebabnya.
-mengajarkan teknik distraksi
-berkolaborasi pemberian therapy
obat
H:
Inj ketorolac 1 amp / 8 jam
       

Tgl 7-2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart S= klien mengatakan masih panas

2013 yang keluar ; jumlah, warna, dan bau pada luka post SC
10:00 wib dari luka operasi. O=pada luka post SC masih tampak
DX 2 H: warna luka masih merah , merah
bengkak dan panas A=masalah resiko infeksi teratasi
-menerangkan pada klien pentingnya sebagian
perawatan luka selama masa post P=
operasi. -Kaji pengeluaran pada luka
-melakukan pemeriksaan biakan -kolaborasi dengan dokter dalam
pada dischart. pemberian therapy obat
-melakukan perawatan luka I=
H: perawatan luka dengan -mengkaji pengeluaran pada luka
mengganti perban -berkolaborasi dengan dokter dalam
-menerangkan pada klien cara pemberian therapy obat
mengidentifikasi tanda infeksi obat E=masalah resiko infeksi teratasi
H: klien mengerti tanda – tanda sebagian
infeksi dengan obat seperti merah, R= kaji kembali luka post SC
bengkak, bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
        Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
       

Tgl 7-2- -mengkaji tingkat kemampuan klien S= klien mengatakan sudah bisa
2013 untuk beraktivitas mengankat tungkai bawahnya
12: 00 H: klien dapat melawan garvitasi O=klien tampak tenang, tingkat
wib tetapi lemah . kekuatan otot ROM kekuatan otot ROM : +5
DX 3 +4 A=masalah gangguan mobilisasi
-mengkaji pengaruh aktivitas fisik sudah teratasi
terhadap kondisi luka dan kondisi P=intervensi dihentikan
tubuh umum
- membantu klien untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas sehari-hari.
-membantu klien untuk melakukan
tindakan sesuai dengan
kemampuan /kondisi klien
H: klien mampu melakukan aktivitas
dengan bantuan
-mengevaluasi perkembangan
kemampuan klien melakukan
aktivitas
H: tingkat kekuatan otot klien dapat
melawan gravitasi tetapi lemah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
H:
IVFD RL 20 gtt/i
       

Tgl 8 -2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart S= klien mengatakan tidak panas

2013 yang keluar ; jumlah, warna, dan bau pada luka post SC
08:00 wib dari luka operasi. O=pada luka post SC sudah tidak
DX 2 H: warna luka post operasi SC tidak ada merah dan bengkak T : 36,8ºC
merah dan tidak bengkak panas TD ; 120/80 mmHg HR: 80 x/I RR:
-menerangkan pada klien pentingnya 20 x/i
perawatan luka selama masa post A=masalah resiko infeksi teratasi
operasi. P= intervensi dihentikan
H: klien mengikuti apa yang
diterangkan perawat
-melakukan pemeriksaan biakan
 pada dischart.
H: hasil pemeriksaan biakan tidak
terdapat tanda adanya infeksi
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan
mengganti perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H : klien mengerti tentang tanda
infeksi obat seperti merah, panas,
dah bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
        Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
        Inj ceftriaxone 1gr/12 jam