Bengkalis, .......................

2019
Kepada Yth :
Bapak Bupati Bengkalis
Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan
Perihal : Permohonan Penyediaan Biaya Pendidikan Bagian
Biaya Pendidikan Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Kabupaten Bengkalis.
di-
Bengkalis.
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .............................................................

2. Tempat &Tgl.Lahir : .............................................................
3. Desa/Kelurahan : .............................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................
5. No. Telepon/Hp : .............................................................
6. Perguruan Tinggi :

a. Nama Kampus : .............................................................

b. No. Induk Mahasiswa : .............................................................
c. Klasifikasi Jurusan : Sosial/Eksakta *coret yang bukan jurusan ..
d. Program Studi : .............................................................
e. IP Kumulatif : .............................................................
f. Semester : .............................................................

7. Biodata Keluarga :
a. Nama Ayah/Ibu : .............................................................
b. Tempat &Tgl. Lahir : .............................................................
c. Pekerjaan : .............................................................
d. Alamat : .............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan

Penyediaan Biaya Pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten
Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli);
2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan dilegalisir;
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;
5. Fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir;
6. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) meterai 6000;
7. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) pada semester pertama sampai semester
terakhir dan dilegalisir (IPK minimal IPK : 3,20 untuk eksakta dan minimal
IPK : 3,30 untuk sosial);
8. Surat Pernyataan tidak sedang menerima Biaya pendidikan lain dari Pemerintah
Kabupaten Bengkalis (meterai Rp. 6.000);
9. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (meterai Rp. 6.000);
10. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (meterai Rp. 6.000);
11. Fotokopi Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama pemohon/pribadi yang
dilegalisir;
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat saya,

( )
Nama pemohon
Nim.
Form
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Nomor Identitas KTP : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil
(PNS). Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.

Bengkalis, ...................... 2019

Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000
Pama Lengkap)
Nama pemohon
Nim.
Form 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Nim : ......................................................................
Jurusan/Program Studi : ......................................................................
Fakultas : ......................................................................
Perguruan Tinggi/Universitas : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi
Penyediaan Biaya Pendidikan Program Studi D-3/S-1/S-2/S-3*. Seandainya pernyataan
yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, ...................... 2019

Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000
Pama Lengkap)
Nama pemohon
Nim.

*) coret yang tidak perlu

Form 4

.
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA
BIAYA PENDIDIKAN LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Nim : ......................................................................
Jurusan/Program Studi : ......................................................................
Fakultas : ......................................................................
Perguruan Tinggi/Universitas : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Biaya Pendidikan
tidak sedang menerima biaya pendidikan lain dari pemerintah Kabupaten Bengkalis.
Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya
lampirkan.

Bengkalis, ...................... 2019

Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000
Pama Lengkap)
Nama pemohon
Nim.
Form
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Nim : ......................................................................
Jurusan/Program Studi : ......................................................................
Fakultas : ......................................................................
Perguruan Tinggi/Universitas : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan
pada permohonan biaya pendidikan adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan
tidak sesuai dengan aslinya maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Bengkalis, ...................... 2019

Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000
Pama Lengkap)
Nama pemohon
Nim.