Anda di halaman 1dari 1

Contoh SPTJM

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
NOMOR : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………………………

Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………………………………

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa guru tersebut dibawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………………………

Mengajar (Mapel) : ……………………………………………………………………………………

Unit kerja : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

Telah secara nyata sedang/pernah mengabdi dan tidak pernah dikenakan hukuman
ringan, sedang maupun berat. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya, sehingga menyebabkan kerugian negara dan pihak lain, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

……………………., ……………………… 2020


Kepala Sekolah …………………..,

…………………………………………………….
NIP.