Anda di halaman 1dari 42

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Feni Arbianida


NIM : 1200191018
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2020

1. PENGKAJIAN
A. Data Biografis Klien
Nama : Ny. N
Alamat : Medaeng No xx, Sidoarjo
Jenis kelamin :  Laki-laki √ Perempuan
Kriteria umur :  Middle  Elderly √ Old  Very old
Status perkawinan :  Menikah  Tidak menikah √ Janda  Duda
Agama : √ Islam  Protestan  Hindu  Budha
Suku : √ Jawa  Madura  Lainnya, _______________________
Pendidikan :  Tidak tamat SD  Tamat SD √ SMP
 SMA  PT  Buta huruf
Lama di panti :  ≤ 1 tahun  1-3 tahun  ≥ 3 tahun
Sumber pendapatan:
 Ada, jelaskan: Pensiunan dari Alh. Suaminya
 Tidak ada, jelaskan: _____________________________________________________
Riwayat pekerjaan: Dulu sempat bekerja di pabrik plastic
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini:
 Nyeri dada  Pusing  Batuk  Demam
 Sesak napas  Gatal  Diare √ Nyeri sendi
 Jantung berdebar  Penglihatan kabur
Lainnya: ________________________________________________________________

Keluhan yang dirasakan tiga bulan terakhir:


 Nyeri dada  Pusing  Batuk  Demam
 Sesak napas  Gatal  Diare √ Nyeri sendi
 Jantung berdebar  Penglihatan kabur
Lainnya: ________________________________________________________________
Penyakit saat ini:
 Sesak napas/PPOK √ Nyeri sendi/rematik  Diare
 Penyakit kulit  Penyakit jantung  Penyakit mata
 Diabetes mellitus  Hipertensi
Lainnya: ________________________________________________________________

Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:


 Sesak napas/PPOK √ Nyeri sendi/rematik  Diare
 Penyakit kulit  Penyakit jantung  Penyakit mata
 Diabetes mellitus  Hipertensi
Lainnya: ________________________________________________________________
C. Status Fisiologis
Pemeriksaan tanda-tanda vital dan status gizi:
TD = 150/90 mmHg
N = 88 kali/menit
Suhu = 36,5 °C
RR = 18 kali/menit
TB = 157 cm
BB = 55 kg
IMT = 22,3
Pemeriksaan fisik
1. Kepala
√Bersih  Kotor
Kerontokan rambut :  Ya √Tidak
Keluhan :  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: tidak ada
2. Mata
Sklera : √ putih  icterus  merah  perdarahan
Konjungtiva :  pucat √ merah muda
Pupil :  isokor √ anisokor  miosis  midriasis
Strabismus :  Ya √ Tidak
Riwayat katarak:  Ya √ Tidak
Fungsi penglihatan: menggunakan alat bantu (kacamata)
Peradangan: tidak ada
Keluhan :  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: ______________________
3. Hidung
I: Bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung.
P : Tidak ada nyeri tekan
Peradangan: tidak ada
Fungsi penghidu: nprmal
Keluhan :  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
4. Mulut dan tenggorokan
I : Bentuk simetris, mukosa bibir tampak pucat, tidak ada kelainan pada tenggorokan
P : Tidak ada nyeri tekan pada mulut, tidak ada nyeri telan pada tenggorokan
Peradangan: tidak ada
Kesulitan mengunyah :  Ya √Tidak
Kesulitan menelan :  Ya √ Tidak
Keluhan :  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
5. Telinga
√ Bersih  Kotor
Pasien mampu mendengar suara perawat dengan jelas
Kiri: Normal, betuk simetris, tidak ada lesi
Kanan: Normal, bentuk simetris, tidak ada lesi, bersih
Peradangan: tidak ada
Fungsi pendengaran: tidak ada
Keluhan :  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya √ Tidak
JVD: tidak ada pembengkakan vena juguralis
Refleks (spesifik): baik saat diberi rangsangan
7. Thoraks
Bentuk dada : √ simetris  tidak simetris
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : ___________________
 ronchi lokasi : ___________________
√ Tidak ada
Suara jantung
√ normal, S1 S2 tunggal
 lainnya, ______________________________
Keluhan :  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
8. Abdomen
9. I : Tidak ada distensi abdomen
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Pasien kembung, suara redup
A: Terdengar bising usus 20x/menit
Rectum : normal, tidak ada kelainan
BAB : 1x/hari Konsistensi : lembek
 diare √ konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  lavament
 kesulitan  melena  colostomy  wasir  pencahar
 tidak ada masalah
 alat bantu, tidak ada
 diet khusus, rendah garam rendah lemak

10. Genitalia
Payudara : √ simetris  asimetris √ tidak ada benjolan
√ bersih  kotor, _________________________________________
Keluhan :  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
11. Integumen
√ bersih  kotor, _________________________________________
Warna kulit :  ikterik  cyanosis  pucat
 kemerahan √ pigmentasi  sawo matang
Akral : √ hangat  panas
 dingin basah  dingin kering
Turgor :  Baik √ cukup  buruk/menurun
Keluhan :  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
12. Ekstremitas
Kemampuan pergerakan sendi:  bebas √ terbatas
Parese : √ ya  tidak
Paralise :  ya √ tidak
Kekuatan otot : 4 4
4 4
Postur tubuh : agak bungkuk sedikit
Deformitas : √ ya  tidak
Tremor : √ ya  tidak
Edema :  ya √ tidak
Alat bantu :  tidak √ ya, tongkat
Refleks:
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee ++ ++
Achiles ++ ++

D. Status Kesehatan
Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri di punggung dan pegal-pegal saat melakukan aktivitas, disertai
dengan kaku di kaki, klien tampak sulit berjalan saat beraktivitas.
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:
Saat klien sakit keluarga merawat dan dibawa berobat ke puskesmas II atau rumah sakit
di daerah medaeng.
Penggunaan obat-obatan
No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Catrophil 75 Mg Penurun darah tinggi
2. Carbidu 0,5 Mg Menghilangkan rasa nyeri
3. Rheumacyl gel 30 g Menghilangkan rasa nyeri

E. Pengkajian Psikososial
Hubungan dengan orang lain dalam wisma:
 Tidak kenal  Sebatas kenal √ Mampu interaksi  Mampu bekerja sama
Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti:
 Tidak kenal  Sebatas kenal  Mampu interaksi  Mampu bekerja sama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya di dalam panti:
 Selalu √ Sering  Jarang  Tidak pernah
Stabilitas emosi:
 Labil √ Stabil  Irritable  Datar
Jelaskan: emosi Ny. N selalu stabil tidak mudah marah dan lain lainnya
Motivasi penghuni panti:  Kemampuan sendiri  Paksaan
Frekuensi kunjungan keluarga:
 1 kali/bulan  2 kali/bulan  Tidak pernah

F. Pengkajian Fungsional
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahan 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak
b) Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
c) Apakan klien murung atau menangis sendiri? Tidak
d) Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak

Lanjutkan pertanyaan tahan 2, jika


jawaban “ya” sejumlah satu atau lebih
Pertanyaan tahan 2
a) Keluhan ≥ 3 bulan atau ≥ 1 bulan satu kali dalam satu bulan?
b) Ada masalahh atau banyak pikiran?
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain?
d) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
e) Cenderung mengurung diri? Tidak

Lebih dari 1 atau sama dengan 1


jawaban ya, maka ada gangguan
Gangguan emosional emosional
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire), ajukan
beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini!
Benar Salah No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat ini?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru secara menurun
Jumlah = 3 (fungsi intelektual utuh)
Interpretasi:
Salah 0-3 = fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 = fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 = fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 = fungsi intelektual kerusakan berat

3. Identifikasi aspek kognitif


Dengan mengunakan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2020
Musim : hujan
1 Orientasi 5 3
Tanggal : 16
Hari : Jumat
Bulan : Mei
Dimana kita sekarang kita berada?
Negara : Indonesia
Provinsi : Jawa Timur
2 Orientasi 5 5
Kabupaten/kota : Sidoarjo
Panti : tidak tinggal di panti
Wisma : Medaeng
Sebutkan 3 nama objek (misal: kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab:
3 Registrasi 3 3
Kursi : masih ingat
Meja : masih ingat
Kertas : masih ingat
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
dan kalkulasi 4 3. 79
4. 72
5. 65
Saat berhenti di angka 72 Ny. N sudah mulai
kebingungan
Minta klien untuk mengulang ketiga objek pada
5 Mengingat 3 3
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1. kursi masih ingat
2. meja masih ingat
Minta klien untuk mengulang kata berikut:
“ tidak ada, dan, jika atau tetapi)
Klien menjawab:
Saat berada di kata “jika” klien sudah mulai
lupa untuk mengucap kata “atau”
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
6 Bahasa 9 9 Ambil kertas ditangan anda, lipat dulu dan
taruh dilaci.
1. klien mengikuti
2. klien mengikuti
3. klien mengikuti

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila


aktivitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis


kalimat dan menyalin gambar
Total Nilai 30 26 Tidak ada gangguan kognitif
Interpretasi:
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

G. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan


Kebiasaan merokok:
 > 3 batang sehari  < 3 batang sehari √ Tidak merokok
1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan:
 1x/hari  2x/hari √3x/hari  Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan:
√1 porsi dihabiskan  < 1/2 porsi yang dihabiskan
 1/2 porsi yang dihabiskan  Lain-lain, ___________________________________
Makanan tambahan:
 Dihabiskan  Tidak dihabiskan √ Kadang-kadang dihabiskan
2. Pola pemenuhan cairan
Frekuensi minum:
√ < 3 gelas/hari  > 3 gelas/hari
Jika jawaban > 3 gelas/hari, alasan:
 Takut kencing malam hari  Persediaan air minum terbatas
 Tidak haus  Kebiasaan minum sedikit
Jenis miuman:
√ Air putih  Kopi  Teh  Susu  Lainnya, ___________
3. Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur:
 < 4 jam √ 4-6 jam  > 6 jam
Gangguan tidur berupa:
 Insomnia  Sulit mengawali
 Sering terbangun √ Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur:
 Santai  Keterampilan
 Diam saja √ Ibadah/kegiatan keagamaan
4. Pola eliminasi alvi
Frekuensi BAB: √ 1x/hari  2x/hari  Lainnya, __________________
Konsistensi : hitam keras
Gangguan BAB:
 Inkotinensia alvi  Konstipasi  Diare √Tidak ada
5. Pola eliminasi uri
Frekuensi BAK:  1-3x/hari √ 4-6x/hari  > 6x/hari
Warna urine : kuning jernih
Gangguan BAK : tidak ada
 Inkotinensia urine  Retensi urine  Lainnya, ____________________
6. Pola aktivitas
Kegiatan produktif lansia yag sering dilakukan:
 Membantu kegiatan dapur  Berkebun
√ Pekerjaan rumah tangga  Keterampilan tangan
7. Pola perawatan diri
Kebiasaan mandi
 1x/hari √ 2x/hari  3x/hari  < 1x/hari
Memakai sabun : √ Ya  Tidak
Sikat gigi :  1x/hari √ 2x/hari  Tidak pernah
Menggunakan pasta gigi : √ Ya  Tidak
Berganti pakaian bersih :  1x/hari √ > 1x/hari  Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)


Nilai
No Jenis Aktivitas Penilaian
Bantuan Total
1. Makan 5
2. Minum 5
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 6
dan sebaliknya.
4. Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, 5
aktivitas di kamar mandi (toiletting).
5. Mandi 7
6. Berjalan di jalan yang datar (jika tidak 6
mampu berjalan lakukan dengan kursi
roda).
7. Naik turun tangga 8
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 6
9. Mengontrol defekasi 5
10. Mengontrol berkemih 5
11. Olahraga/ latihan 8
12. Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang 8
Total Nilai 74
Keterangan:
Masing- masing indikator penilaian memiliki rentang nilai 5-10

Interpretasi:
60 : Ketergantungan penuh
65-125 : Ketergantunagn ringan
120 : Mandiri

H. Pengkajian Lingkungan
1. Pemukiman
Luas bangunan : 200 m²
Bentuk bangunan :
√ Permanen  Petak  Asrama  Paviliun
Jenis bangunan : rumah
√ Permanen  Semi permanen  Non permanen
Atap rumah :
√ Genting  Seng  Ijuk  Kayu  Asbes
Dinding :
√ Tembok  Kayu  Bambu  Lainnya, ______________________
Lantai :
 Semen  Ubin √ Keramik  Tanah  Lainnya, ___________
Kebersihan lantai :  Baik  Kurang
Ventilasi :  < 15% luas lantai √ 15% luas lantai
Pencahayaan : √ Baik  Kurang
Pengaturan penataan perabot: √ Baik  Kurang
Kelengkapan alat rumah tangga: √ Lengkap  Tidak Lengkap
2. Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) :
 PDAM √ Sumur  Sungai  Lainnya, _______________________
Penyediaan air minum :
 Air rebus sendiri  Air biasa tanpa rebus √ Beli air kemasan
Pengelolaan jamban:  Bersama √ Pribadi  Kelompok  Lainnya, _____
Jenis Jamban :
 Leher angsa √ Cemplung tertutup  Cemplung terbuka
 Lainnya, ______________________________
Jarak dengan sumber air: √ < 10 meter  > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah: √ Lancar  Tidak lancar
Pembuangan sampah :
 Ditimbun  Dibakar  Didaur ulang
 Di buang sembarang tempat √ Di kelola dinas
Polusi udara :
 Pabrik √ Rumah Tangga  Industri  Lainnya, ________________
Pengelolaan binatang pengerat :
 Dengan racun √ Dengan alat  Lainnya, _________________
3. Fasilitas
Peternakan :  Ada √ Tidak Jenis: ______________________
Perikanan :  Ada √ Tidak Jenis: ______________________
Sarana olahraga :  Ada √ Tidak Jenis: ______________________
Taman :  Ada √ Tidak Jenis: ______________________
Ruang pertemuan : √ Ada  Tidak Jenis: ruang tamu
Sarana hiburan. : √ Ada Tidak Jenis: TV
Saran ibadah : √ Ada Tidak Jenis:musholla
4. Keamanan dan transportasi
Sistem keamanan lingkungan : √ Ada Tidak
Penannggulangan kebakaran : √ Ada Tidak
Penanggulangan bencana : √ Ada Tidak
Kondisi jalan masuk panti :
 Rata  Tidak rata  Licin  Tidak licin
Transportasi yang dimiliki :
 Mobil  Sepeda motor  Lainnya, tidak ada
5. Komunikasi
Sarana komunikasi : √ Ada Tidak
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti:
 Telepon  Kotak surat  Fax  Lainnya, _________________
Cara penyebaran informasi :
 Langsung √ Tidak langsung  Lainnya, _______________________

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif, dan sosial


1. Indeks KATZ (pengkajian status fungsional)
INDEKS KATZ
Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B
fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
C
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G.
Kesimpulan : Ny. N masih bisa mandiri akan tetapi untuk ke kamar kecil dan mandi
terkadang harus di bantu oleh anaknya

2. Depresi Beck, berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia, di mana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri).
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Intepretasi:
0-4 = depresi tidak ada atau minimal
5-7 = depresi ringan
8-15 = depresi sedang
>16 = depresi berat
Kesimpulan: Ny. N tidak memiliki depresi

3. Skala Depresi Geriatik Yesavage, dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai
indikasi di nilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban
ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Skala Depresi Geriatik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? ( 1 )
2. SudakahAnda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? ( 1 )
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? ( 1 )
4. Apakah Anda sering bosan? ( 2 )
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? ( 3 )
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? ( 1 )
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? ( 1 )
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah setiap waktu malam hari, dari pada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? ( 2 )
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
Anda dari pada yang lainnya? ( 1 )
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? ( 1 )
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? ( 1 )
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? ( 1 )
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? ( 3 )
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? ( 4 )

4. Pengkajian status sosial


Status sosial lansia dapat diukur menggunakan APGAR keluarga. Penilaian: jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab “selalu” (poin 2), “kadang-kadang” (poin 1),
“hampir tidak pernah” (poin 0).
APGAR Keluarga
No. Fungsi Uraian Skor
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
1. Adaptasi (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
Saya puas denga cara keluarga (teman-teman) saya 2
2. Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 2
3. Pertumbuhan dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
4. Afeksi mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih, dan mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
5. Pemecahan
menyediakan waktu bersama-sama.
Total Nilai
Intepretasi:
<3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
≥6 = fungsi baik
Kesimpulan: Ny. N memiliki status sosial yang baik

B. ANALISA DATA
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
(DS/DO)
1. DS : Px mengatakan Nyeri akut Pengeluaran zat
bahwa kakinya sakit kimia (Prostlagadin,
dan nyeri histamin, bradikinin)
P : Karena faktor
umur Dihantari ke sumsum
tulang belakang
Q : Rasa nyeri seperti
Thalamus
di tekan tekan

S : Skala nyeri 5 Korteks cerebri

(sedang)
Depresi
T : Rasa nyeri yang
Nyeri akut
terjadi hilang timbul.

DO : Px nampak
menahan rasa nyeri

K/u baik
TD : 150/90 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 18 x/menit

S : 36,5 ºC

GCS : 456

DS : Px mengatakan
2. bahwa dia susah Konstipasi Pergerkan terbatas

BAB meskipun BAB Peristaltik menurun


nya 1x sehari tetapi
susah untuk keluar Absorsi meningkat

akhirnya harus
Fases keras
mengejan cukup
keras Konstipasi

DO : K/u baik

TD : 150/70

S : 36,7ºC

N : 87x/menit

RR : 24x/menit

BAB : 1x (keras
hitam)

DS : Px mengatakan
3.
bahwa terkadang bila
Resiko cidera Defisiensi kalsium
nyeri datang takut
untuk berjalan bila Kecepatan reabsorsi
tulang lebih besar
tidak menggunakan
tongkat apalagi Tulang menjadi
melakukan aktivitas rapuh atau mudah
patah
DO : K/u baik
Spasme otot
Kaki pasien masih
nyeri dan saat Resiko cidera

berjalan tidak
menggunakan
tongkat seperti
tersendat sendat

DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis dan inflamasi ( distensi
jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi, distruksi sendi) (D.0077).

2. Konstipasi yang berhubungan dengan kelemahan otot abdomen (D.0049).

3. Risiko cidera berhubungan dengan kegagalan mekanisme pertahanan tubuh


(D.0136).

C. INTERVENSI

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 65 tahun
No Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Dx Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan (I.08238) :
dengan agen keperawatan 3x24 Observasi :
cedera biologis jam nyeri yang 1. Identifikasi lokasi,
dan inflamasi dirasakan pasien karakteristik,
( distensi jaringan dapat berkurang durasi, frekuensi,
oleh akumulasi atau menghilang kualitas, intensitas
cairan/proses dengan kriteria nyeri.
inflamasi, distruksi hasil (L.08066): Identifikasi skala
sendi) (D.0077). 1. Keluhan nyeri nyeri.
menurun 2. Identifikasi faktor
dengan nilai 5 yang memperberat
2. Ketegangan dan memperingan
otot menurun nyeri.
dengan nilai 5 Terapeutik :
3. Frekuensi 3. Berikan tekhnik
nadi membaik non farmakologis
dengan nilai 5 untuk mengurangi
Klien dapat
nyeri .
mengontrol nyeri
dengan kriteria 4. Kontrol lingkungan
hasil (L.080063): yang meperberat
rasa nyeri.
1.Kemampuan
menggunakan Fasilitasi istirahat
tekhnik non dan tidur.
farmakalogis
Edukasi :
meningkat
dengan nilai 5. 5. Jelaskan penyebab,
periode, dan
3.Dukungan pemicu nyeri.
orang terdekat 6.Jelaskan strategi
meningkat meredekan nyeri.
dengan nilai 5. 7. Anjurkan tekhnik
non farmakologis
4. Keluhan nyeri
untuk mengurangi
menurun
rasa nyeri.
dengan nilai 5. Kolaborasi :
8.Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Aromaterapi (I.08233)
Observasi:
9.Identifikasi pilihan
aroma yang
disukan dan tidak
disukai.
Identifikasi tingkat
nyeri, stress,
kecemasan, dan
alam perasaan
sebelum dan
D. IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N

Umur : 65 tahun

No. Dx Tanggal, Jam Tindakan Paraf


Keperawatan
1. 16/05/2020 1. Melakukan
observasi TTV
09.00
R/

TD : 150/90 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 18 x/menit

S : 36,5 ºC

GCS : 456

Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
intensitas dan skala
nyeri.

R/

P : Karena faktor
umur

Q : Rasa nyeri seperti


di tekan tekan

S : Skala nyeri 5
(sedang)

T : Rasa nyeri yang


09.15 terjadi hilang timbul.

2. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
pasien

R/ Nyeri timbul saat


beraktivitas

Nyeri bisa hilang


saat di buat istirahat
atau di olesin salep
neo rhemacyl
09.30
3. Mengajarkan
pasien untuk
menggunakan teknik
non farmakologis
(teknik tidur semi
fowler atau
memberikan
aromaterapi)

09.45 R/ Px kooperatif

4. Mengontrol
lingkungan agar tetap
nyaman dan
memfasilitasi
istirahat pasien
(tidur) agar tetap
nyaman

10.15 R/ Px kooperatif

10. Mengidentifikasi
kesukaann aroma
terapi yang disukai
pasien) dan pre test
serta post test
sesudah
menggunakan
aromaterapi

R/ Px mengatakan
suka aroma lemon

Px mau
menggunakan
aromaterapi untuk
mengetahui apa
benar fungsinya
untuk mengurangi
nyeri
10.30
13. Mengajarkan
cara penggunaan
essiant oil lemon
yang tepat

R/ Px kooperatif
2. 11.15

1. Memonitor buang
air besar pasien

R/ Bab 1x/ hari

Konsistensi hitam
11.30 keras

2. Memberikan air
hangat setelah makan
R/ Px kooperatif
11.45 3. Memberikan dan
mengajurkan
makanan tinggi serat

R/ Px kooeperatif

4. Memonitor
12.00 keadaan kulit pasien

R/ Kulit pasien
masih bagus

12.15 5. Menyediakan alat


bantu BAB (Pispot)
bila nyeri pasien
timbul dan ingin
merasa BAB

R/ Px kooperatif

6.Menganjurkan
12.30
pasien untuk BAB
secara rutin
meskipun susah

R/ Px kooperatif

3. 15.00 1. Mengidentifikasi
keadaan umum
pasien

R/ Keadaan umum
px baik, pasien
mengeluh kakinya
sakit karena tadi
siang mengerjakan
pekerjaan rumah

TD : 140/100
N : 87x/menit

S : 36,7 ºC

RR : 23x/menit

GCS : 456

15.20 2. Mengidentifikasi
kebutuhan pasien
untuk memperkecil
dan menghilangkan
resiko atau bahaya
yang akan terjadi
pada pasien

R/ Px kooperatif

3. Memodifikasi atau
15.45 merubah sedikit
lingkungan atau
ruangan supaya
meminimalisir resiko
cidera yang akan
terjadi pada pasien.

R/ Px kooeperatif
dan requst supaya di
depan rumahnya ada
tanaman kecil kecil
supaya segar untuk
di pandang

1. 17/05/2020
1. Mengidentifikasi
08.00 keadaan umum
pasien

TD : 140/100

S : 36ºC

N : 85x/menit

RR : 22x/menit

Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri dan skala nyeri.

R/ Px mengatakan
nyeri yang dirasakan
berkurang

P : Karena faktor
umur

Q : Rasa nyeri seperti


di tekan tekan tapi
tekanan yang
diberikan tidak
terlalu nyeri seperti
sebelumnya

S : Skala nyeri 4
(sedang)

T : Rasa nyeri yang


terjadi hilang timbul.

08.45 3. Memberikan
tekhnik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(posisi semi fowler
dan memberikan
aromaterapi)

R/ Px sudah benar
mempraktekkan dan
melakukan posisi
semi fowler dan px
juga suka dengan bau
aromaterapi lemon

13.
09.15
Mengkonsultasikan
jenis dan dosis
minyak essensial
yang tepat dan aman

R/ Px mengetahui
minyak essinsial oil
yang tepat dan cara
penggunaanya yang
tepat

1. Memonitor buang
2. 09.45
air besar pasien

R/ Bab 1x/hari

Konsistensi sudah
mulai coklat dan
agak lembek

2. Memberikan atau
10.15
mengajurkan air
hangat setelah makan
R/ Px mau mengikuti
anjuran dari perawat
agar sahur dan
berbuka minum air
hangat

10.30 5. Menyediakan alat


bantu BAB (Pispot)
bila nyeri pasien
timbul dan ingin
merasa BAB

R/ Px kooperatif dan
mau mengikuti
anjuran dari perawat

1. Mengidentifikasi
3. 11.00 kebutuhan
keselamatan

R/ Keluarga px
masih kurang tau apa
yang di butuhkan
pasien untuk
mengurangi cidera

2. Memonitor
perubahan status
keselamatan
lingkungan

R/ Keluarga pasien
mengetahui cara dan
akan melakukan
untuk menata
ruangan.

1. 18/05/2020 1. Mengidentifikasi
keadaan umum
13.00
pasien

TD : 140/80

S : 36,3ºC

N : 87x/menit

RR : 24x/menit

Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri dan skala nyeri.

R/ Px mengatakan
nyeri yang dirasakan
berkurang

P : Karena faktor
umur

Q : Rasa nyeri seperti


di tekan tekan tapi
tekanan yang
diberikan tidak
terlalu nyeri seperti
sebelumnya

S : Skala nyeri 3
(ringan)

T : Rasa nyeri yang


terjadi hilang timbul.
3. 13.30
1. Mengidentifikasi
kebutuhan
keselamatan pasien

R/ Tongkat pasien
sudah di ganti besi
oleh keluarga pasien

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. N
Umur : 65 tahun
Tanggal/Jam No. Dx Catatan Paraf
Perkembangan
16/05/2020 1. S : Px mengatakan
16.00 kakinya masih terasa
nyeri
P : Karena faktor
umur

Q : Rasa nyeri seperti


di tekan tekan

S : Skala nyeri 5
(sedang)

T : Rasa nyeri yang


terjadi hilang timbul.

O : K/u baik

Px masih terlihat
menahan nyeri

Px mengetahui
faktor apa saja
yang bisa
menyebakan
nyeri nya datang
dan nyeri nya bisa
hilang atau
berkurang.

Px dapat
menciptakan
lingkungan yang
nyaman untuk
istirahat yaitu
sebelum tidu
pasien selalu
membersihkan
tempat tidurnya

Px terlihat sudah
bisa melakukan
posisi semi
fowler dengan
hampir benar.

Px sudah mau
mengunakan
minyak essiant oil
di daerah nyeri
nya dengan
aroma lemon
yang disukai.

Px nampak masih
binggung cara
memakai minyak
essiant oil lemon
dengan benar.

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi di
lanjutkan no
1,3,13
2.
S : Px mengatakan
susah BAB
meskipun BAB
px 1x sehari
tetapi BAB yang
dikeluarkan
hanya sedikit dan
keras dan px
harus mengejan
cukup kuat untuk
mengeluarkan
BAB tersebut

O : K/u baik

BAB 1x/hari

Konsistensi keras
dan hitam

2. Px masih berat
untuk minum air
hangat sesudah
makan untuk saat
ini dilakukan saat
berbuka puasa
karena pasien
suka minum air es
dan sahur

3. Px mau mengikuti
anjuran perawat
untuk menjadikan
sayur dan buah
sebagai makanan
menu utama
sahur dan
berbuka untuk
saat ini

4. Keadaan kulit px
terlihat masih
cukup baik

5. Keluarga px mau
mengikuti
prosedur perawat
untuk
memberikan
pispot kepada px
agar BAB nya
tetap lancer bila
nyeri datang dan
tidak ada aktivitas
terlalu berat di
kamar mandi atau
di WC.

6. Px mau berusaha
untuk BAB 1x
sehari meskipun
itu tidak lancer

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi

3. dilanjutkan no
1,2,5

S : Px mengatakan
kakinya masih
sakit karena tadi
siang
mengerjakan
pekerjaan rumah

O : Px terlihat lelah
dan masih
menahan sakit di
kaki

Px menggunakan
tongkat saat
berjalan bila
nyerinya timbul
dan bila tidak
menggunakan
tongkat cara jalan
pasien seperti
tersendat-sendat

Keluarga pasien
nampak masih
binggung untuk
mengatur
perabotan
dirumah pasien

Keluarga pasien
mau menuruti
keinganan pasien
untuk
memberikan
tanaman hias di
depan rumah
pasien.

A : Masalah tertasi
sebagian

17/05/2020 1. P : Intervensi di
12.00 lanjutkan no 1,2

S : Px mengatakan
nyerinya sedikit
berkurang

P : Karena faktor
umur

Q : Rasa nyeri seperti


di tekan tekan dan
tekanan yang di
berikan nyeri tidak
seberapa seperti
kemarin

S : Skala nyeri 4
(sedang)

T : Rasa nyeri yang


terjadi hilang timbul.

O : Px terlihat sudah
tidak menahan nyeri
seperti kemarin

A : Masalah teratasi
sebagian
2.
P : Intervensi di
lanjutkan no 1

S : Px mengatakan
sudah Bab lebih baik
dengan konsistensi
Bab lembek dan agak
coklat

Px mengatakan sudah
mau minum air
hangat untuk
memperlancar Bab
Px sudah mau makan
sayur dan buah agar
bisa Bab dengan
lancer

O : Px sudah mau
minum air hangat
dan menjadikan
sayur dan buah
menjadi menu utama

A : Masalah teratasi

3. P : Intervensi di
pertahankan

S : Px mengatakan
bahwa tongkatnya
tidak enak karena
terbuat dari kayu

Px mengatakan
rumahnya sudah
bagus dan indah
sehingga resiko
cidera yang akan
terjadi kecil

O : Px terlihat tidak
nyaman dengan alat
bantu jalan yang
digunakan sekarang

Px terlihat gembira
akan keadaan rumah
yang baru

A : Masalah teratasi
18/05/2020 1. sebagian
13.45
P : Intervensi di
lanjutkan no 1

S : Px mengatakan
bahwa nyeri yang
dirasakan sudah
mulai berkurang

TD : 140/100

S : 36ºC

N : 85x/menit

RR : 22x/menit

P : Karena faktor
umur

Q : Rasa nyeri seperti


di tekan tekan tapi
tekanan yang
diberikan tidak
terlalu nyeri seperti
sebelumnya

S : Skala nyeri 3
(ringan)
3.
T : Rasa nyeri yang
terjadi hilang timbul.

S : Px mengatakan
bahwa tongkatnya
sudah di ganti oleh
anaknya dengan
tongkat besi

O : Px merasa terlihat
lebih senang
menggunakan
tongkat besi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di
pertahankan

D. Evaluasi
Nama : Ny N
Umur : 65 tahun
Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
18/05/2020 1. S : Px mengatakan
14.00 nyeri yang dirasakan
sudah berkurang
TD : 140/100

S : 36ºC

N : 85x/menit

RR : 22x/menit

Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri dan skala nyeri.

R/ Px mengatakan
nyeri yang dirasakan
berkurang

P : Karena faktor
umur

Q : Rasa nyeri seperti


di tekan tekan tapi
tekanan yang
diberikan tidak
terlalu nyeri seperti
sebelumnya

S : Skala nyeri 3
(ringan)

T : Rasa nyeri yang


terjadi hilang timbul.

O : K/u baik
TD : 140/100

S : 36ºC
N : 85x/menit

RR : 22x/menit

1. Keluhan nyeri
menurun dengan
nilai 5
2. Ketegangan otot
menurun dengan
nilai 5
3. Frekuensi nadi
membaik dengan
nilai 5

O : Masalah teratasi

P : Interevensi
dihentikan
14.45
S : Pasien
mengatakan
bahwa sudah bisa
Bab dengan
lancar dengan
konsistensi bab
lembek dan
sedikit coklat

O : K/u baik

TD : 140/80

RR : 22x/menit

N : 100x/menit

S : 36,5ºC

1.Kontrol
pengeluaran feses
meningkat dengan
nilai 5.
2.Distensi abdomen
menurun dengan
nilai 5.
3.Konsistensi feses
membaik dengan
nilai 5.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di
15.15 hentikan
S : Px mengatakan
senang dan tidak
takut lagi dengan
tongkat yang
digunakan karena
sudah di ganti
dengan tongkat
besi
O : K/u baik
Px terlihat lebih
leluasa saat
berjalan dengan
tongkat besi
1. Toleransi aktivitas
meningkat dengan
nilai 5.
2. Kejadian cidera
menurun dengan
nilai 5.
3. Ketegangan otot
menurun dengan
nilai 5.
4. Tekanan darah
membaik dengan
nilai 5.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di
hentikan
DOKUMENTASI