SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
No.KTP/NIK :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat tempat tinggal :
Adalah benar-benar orang tua mahasiswa Universitas Malikussaleh berikut ini:

Nama :
Tempat /tanggal lahir :
NIM :
Jenis Kelamin :
Program studi :
Fakultas :
Alamat tempat tinggal :
Dan dengan ini saya member izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan Kuliah
Kerja Nyata (KKN) akan dilaksanakan pada tanggal……….sampai dengan……….di
Desa/Gampong…………Kecamatan………..Kabupaten……………………..

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kwsaran tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan seperlunya.

………..…………………..

Yang membuat pernyataan

(………………………….)