Anda di halaman 1dari 2

FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta


Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Alamat rumah :

No. Telepon/E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/
:
Lembaga
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) :

c. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :

No. Telp/HP/E-mail :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi


Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja
yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

No Kode Unit Judul Unit Ket

1 KES.PG02.068.01 Memenuhi Kebutuhan Oksigen

2 KES.VK02.021.01 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

3 KES.PG01.001.01 Melaksanakan komunikasi interpersonal dalam


implementasi keperawatan

4 KES.PG01.003.01 Melaksanakan prinsip-prinsip pencegahan infeksi


nosokomial

5 KES.PG02.070.01 Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit

6 KES.PG02.084.01 Memberikan obat secara aman dan tepat

7 KES.PG02.087.01
Aman

8 KES.PG02.078.01 Melakukan Perawatan Luka.

9 KES.PG01.046.01 Menerapkan Prinsip Etika Dalam Keperawatan

10 KES.PG01.007.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan


Yang Sistematis

11 dan
Kode KES.PG01.010.01
tipe-tipe bukti : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
Kode bukti Tipe- tipe bukti
12 KES.PG02.056.01 Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan
SERKOM = SertifikatKeperawatan
atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
13 SKET = Surat Keterangan
KES.PG02.018.01 dari atasanResiko Keamanan/Keselamatan
Mengidentifikasi Yang
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya
Nyata Danyang relevanTerhadap Klien/Pasien
Potensial

Rekomendasi : Asesi :

Dapat dilanjutkan penilaian ( tulis tangan ) Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :

Perbaharui sertifikat keperawatan dasar dan BTCLS Nama


( tulis tangan ) No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal