RS JIWA DAERAH PROVINSI NRM :045721

LAMPUNG NAMA : Tn. D

Jalan Raya Gedong tataan KM. 13 TANGGAL LAHIR : 28 Mei 1999
Telp. 0721-271170, Fax 0721-
271171
e-mail : rsjlampung@gmail.com
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT
INAP PSIKIATRI DEWASA

Tanggal :18 Juni 2020 Jam : 11:00 WIB Ruang Rawat :KUTILANG
Pendidikan : SMP Agama : ISLAM Suku :Jawa
Sumber Data :  pasien □ keluarga □ lainnya
Rujukan :  Tidak  ya, dari : □ RS  Puskesmas □ Dokter □ Diagnosa
Rujukan : klien datang dengan diantar anggota keluarga
Cara Datang : □ datang sendiri diantar, nama pengantar : Tn.T
Hubungan dengan pasien :Ayah Kandung

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan utama :
klien mengatakan dua minggu yang lalu menghancurkan dan merusak barang-barang rumah
tangga ,klien mengatakan sering mendengar suara-suara,klien mengatakan berbicara sendiri
dan tertawa, dan sulit tidur, klien mengatakan sering menyendiri.klien mengatakan memukul
ayahnya dengan kayu

Keluhan saat ini:

Klien mengatakan saat klien sendiri mendengarkan suara-suara teman SMPnya

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat : Tidak Ya,
2. penyakit yang pernah dialami :-
3. riwayat operasi : tidak ada
4. riwayat alergi :  tidak □ ya, sebutkan
5. riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat (waktu, jenis, frekuensi, jumlah dan
lama penggunaan)
□ obat-obatan rokok □ NAPZA  lainnya, sebutkan :
jelaskan :klien mengatakan sering merokok sehari satu bugkus sebelum masuk rumah
sakit

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? tidak □ya
 2. pengobatan sebelumnya □ Berhasil □Kurang Berhasil □ Tidak Berhasil
3. riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
aniaya fisik
Aniaya seksual

penolakan
kekerasan dalam keluarga :Tidak ada
tindakan criminal :Pada saat sebelum masuk RSJ klien pernah memukul ayahnya
menggunakan kayu di bagian punggung belakang

Masalah keperawatan :Perilaku kekerasan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

jelaskan :Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan adalah
masyarakat sekitar rumahnya sering mengolok-olok klien , dan klien merasa sedih

Masalah keperawatan:Berduka disfungsional

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa Ya  Tidak

( jika ya hubungan dengan keluarga, gejala, riwayat, pengobatan)

ꜜꜜGenogram Laki-laki

Perempuan

Meningal

Klien

…….. tingal dalam satu rumah

Bercerai
Keterangan genogram :
Diketahuai kakek dan neneknya sudah
meninggal akibat faktor usia sedangkan ayah
dan ibunya sudah bercerai, Klien tinggal
beremapat di dalam rumahnya yaitu ayah, ibu
tiri,klien dan adiknya.
Masalah keperwatan :-

V. PERSEPSI KESEHATAN

Klien mengatakansering mendengar suara-suara yang berisi bahwa yang dekat dengannya
adalah musush , klien mengatakan suara-suara tersebut sering muncul pada saat malam hari,
klien mengatakan suara-suara tersebut muncul saat pasien menyendiri, klien mengatakan saat
suara tersebut muncul perasaan klien emosi dan ingin menghancurkan apa saja yang
didekatnya, Klien mengatakan suara-suara tersebut cukup lama didengar.

Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. KELUHAN FISIK
 Tidak ya, jika iya sebutkan:
TD: 120/80 mmhg Nadi: 80 x/m RR: 20x/m Suhu : 36c

2. Penilaian sekala nyeri

Keluhan nyeri : Tidak/Ya Skor Nyeri : …../10
Nyeri kronis :Tidak ada
lokasi : kualitas : frekuensi : durasi:
Nyeri akut : Tidak ada
lokasi : kualitas: frekuensi ; durasi :

nyeri hilang: …. Minum obat … isterahat … mendengar music … berubah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Skrining status nutrisi

 Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 173cm

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diiinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 2
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak yakin penurunan
2 Apakah asupan makan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya
Total skor 2
Tidak ada masalah pada asupan nutrisi pada klien Tn. D.

4. Penilaian fungsional
mandiri ….. perlu bantuan , sebutkan ….
… ketergantungan total

No FUNGSI PENILAIAN SKOR

1 Mengendalikan rangsangan Tak terkendali / 0
pembuangan tinja tak teratur ( perlu
pencahar)

Kadang-kadang 1
tak terkendali
( 1x seminggu )
Terkendali teratur 2
2 Mengendalikan rangsang Tak terkendali 0
berkemih atau pakai kateter
Kadang-kadang 1
tak terkendali
( hanya 1x / 24
jam )
Mandiri 2
3 Membersihkan diri ( seka Butuh 0
muka, sisir, rambut, sikat pertolongan
 gigi) orang lain
Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk Tergantung 0
dan keluar ( melepaskan pertolongan
memakai celana, orang lain
membersihkan menyiram)
Perlu pertolongan 1
pada berberapa
kegiatan tetapi
dapat
mengerjakan
sendiri berberapa
kegiatan yang
lain
Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu
Perlu ditolong
memotong
makanan
Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring Tidak mampu
ke duduk
Perlu bnayak
bantuan untuk
bisa duduk 9 2
orang)
Bantuan minimal
1 orang
Mandiri 3
7 Perpindahan / berjalan Tidak mampu
Bisa (pindah)
dengan kursi roda
Berjalan dengan
bantuan orang
lain
Mandiri 3
8 Memakai baju Tergantung orang
lain
Sebagian dibantu
(mis:mengancing)
Mandiri 2
9 Naik turun tangga Tidak mampu
Butuh
pertolongan
mandiri 2
10 Mandiri Tergantung orang
 lain
Mandiri 2
Total sekor 21

kategori: 20 mandiri 5-8 = ketergantungan berat 12-19:

ketergantungan ringan
0-4 = ketergantungan total  9-11 = ketergantungan sedang
masalah keperawatan :-

VII. Resiko jatuh / cedera

tidak  ya

Parameter skor
< 50 tahun 8
Usia 50-79 tahun 10
≥ 80 tahun 26
Sadar dan orientasi waktu baik -4
Agitasi/cemas 13
Status Mental
Sering bingung 13
Bingung dan disorientasi 14
Mandiri untuk BAB dan BAK 8
Memakai kateter ostomy 12
BAB Dan BAK dengan bantuan 10
Eliminasi
Gangguan eliminasi (inkonenssia, banyak BAK dimalam hari, sering
12
BAB dan BAK
Inkonensia tetap dan bisa ambulasi mandiri 12
Tidak ada pengobatan yang diberikan 10
Obat-obatan jantung 10
Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan 8
Medikasi
Atau
Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi/ ditambahkan dalam 24 jam
12
terakhir
Bipolar / gangguan scizoaffective 10
Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol 8
Diagnosis
Gangguan depresan mayor 10
Dimensia / delirium 12
RR
Kategori = <90 = rsiko jatuh rendah > 90 = resiko tinggi

Klien masuk kedalam katagori <90 resiko jatuh rendah, dimana hasil dari klien adalah 59.

VIII. PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri
 a. Citra tubuh
Klien menganggap tubuhnya anugerah dari tuhan, klien bersyukur menerima
tubuhnya apa adanya.

b. Identitas diri
Klien mengatakan mengenal indentitas dirinya seperti : nama, jenis kelamin, umur,
alamat , dan anggota keluarga. Klien merasa puas sebagai lai-laki karena klien merasa
hebat .

c. Peran
Klien mengatakan peran nya sebagai anak yang ingin membantu orang tuanya. Dalam
hal pekerjaan rumah karena orangtuanya sibuk.

d. Ideal diri
Klien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang karena rindu dengan keluarganya.

e. Harga diri
Pada saat pengkajian klien mengatakan merasa malu karena orang lain menjauhinya
karena dikira gila, dan orang-orang takut kepadanya, Klien juga mengatakan dirinya
”bodoh” karena tidak sekolah. Klien tampak menunduk saat sesekali
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

2. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan percaya akan adanya Allah SWT .

b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan melakukan sholat dirumah jarang sedangkan di RSJ klien
melakukan sholat 5 waktu
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan sosial
a. orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya, terutama
ibunya karena ibunya yang menyanyangi dan memperhatikannya.

b. peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat/sekolah:

klien baik sesudah dan sebelum masuk RSJ tidak pernah memngikuti kegiatan di
masyarakat.

c. hambatan dalam hubungan dengan orang lain:

 klien lebih suka sendiri dan diam karena takut berkomunikasi dengan orang lain.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial

IX . Setatus mental

1. Penampilan
bersih □tidak rapi□ cara berpakaian tidak seperti biasanya
rapi □ kotor □ penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan :
Pernampilan bersih dan rapi
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
□sesuai □ cepat □ keras □ apatis □ inkoheren □ mendominasi □ mengancam  lambat
□ gagap □ membisu □ tidak mampu memulai pembicaraan
jelaskan :
klien berbicara lambat dan terarah dan dapat menjawab pertanyaan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktifitas motorik / perilaku

□Normal □ Agitasi □ konfulsif lesu/tidak bersemangat □ grimasem □ tegang □ gelisah
□teremor □ melamun / banyak diam □ sulit diarahkan □ TIK
Jelaskan :
Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak lesu dan tidak bersemangat karena tdak bisa
tidur pada malam hari.
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas

4. Alam perasaan
□sesuai □ putus asa  sedih □ meras tidak mampu □ marah □ ketakutan □ labil □
gembira berlebihan □ tertekan □khawatir  malu □ tidak berharga / berguna
jelaskan :
klien mengatakan saat ini merasa sedih karena berada di rumah sakit sehingga tidak bisa
berkumpul dengan keluarga dan teman-temannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

5. Interaksi selama wawancara

□kooperatif □ bermusuhan □ curiga □ tidak kooperatif kontak mata kurang □ mudah
tersinggung □defensif
jelakan :
 saat dilaukan diskusi klien tampak kontak mata mudah teralih banyak melihat kearah
lain, tidak mentap lawan bicara.
Masalah keperawatan: Kebingungan

6. Afek
□ sesuai □ datar  tumpul □ labil □tidak sesuai
jelaskan :
saat dilakukan interaksi ekspresi klien tampak tumpoul, hanya berespon saat ada
simulasi yang kuat.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi
 Halusinasi Pendengaran □ Penghindu □Pengecapan □ Perabaan
jelaskan :
klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang berisi bahwa yang ada di dekatnya
adalah mushnya, klien mengatakan suara-suara tersebut sering muncul pada malam hari,
klien mengatakan suara-suara tersebut muncul saat menyendiri, klien mengatakan suara-
suara tersebut cukup lama di dengar, klien mengatakan saat suara muncul klien kesal.
Masalah keperawatan: Halusinasi Pendengaran

8. Proses pikir
□sesuai □sirkumstansial □ flight of ideas □ tangensial  bloking □ kehilangan asosiasi
□pengulangan pembicaraan
jelaskan :
saat dilakukan interaksi pembicaraan klioen berhenti tiba-tiba tanpa ada ghangguian
eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
Masalah keperawatan: Ganggua proses Pikir

9. Isi pikir
□sesuai □ obsesi □ fobia hipokondria □ pikiran magis □ ide yang terkait □
depersonalisasi □waham □ kebesaran □ curiga □ agama □ nihiltik
jelaskan :
saat dilakukan interaksi klien mengeluh telinganya sakit seperti ada yang berbisik-bisik di
telinganya.
Masalah keperawatan: Gangguan Isi Pikir

10. Tingkat kesadaran

□ composmetis □ apatis □ stuper  bingung □sedasi
disorientasi : □ tidak □ ya □ waktu □ tempat □ orang
jelaskan :
 saat dilakukan interaksi klien tampak bingung, tidak yaman dan gelisah saat menjawab
pertanyaan.
Masalah keperawatan: Kebingungan

11. Memori
□ganguan daya ingat jangka pendek □ ganguan daya ingat jangka panjang □ gangguan
daya ingat saat ini konfabulasi
jelaskan:Klien mengatakan mampu mengingat semua kejadian yang dialaminya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsenterasi dan berhitung

□ konsenterasi baik □ tidak mampu berkonsentrasi  mudah beralih □ tidak mampu
berhitung sederhana
jelaskan :
saat dilakukan interaksi klien mudah beralih klien tidak dapat fokus pada lawan bicara.
Masalah keperawatan: Kebingungan

13. Kemampuan Penilaian

□ gangguan ringan  ganggauan bermakna
Jelaskan:
Klien tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu oleh otrang lain dan tidak
bisa memilih.
Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah Keperawatan

14. Daya Tilik Diri

□mengingkari penyakit yang diderita  menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya sehingga klien tidak
menyadari gejala penyakit pada saat di bawa ke RSJ oleh keluarga yang mengatarnya
yaitu ayahnya.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

X. SUMBER KOPING

Klien mengatakan yakin bisa sembuh, klien memngatakan bosan minum obat dan tidak
bisa mengkontrol waktu minum obat, klien memiliki BPJS.

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

XI. PERSIAPAN PULANG/DISCHARGE PLANNING

 N Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
o
1 Tempat tingal 
2 Care giver 
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas / 
CMHN)
4 Group support 

Masalah keperawatan :-

XII. Aspek Medik

Diagnosa medis: Skizofrenia paranoid

Therapi medis:

1. Risperidone 2x3 mg

Berfungsi untuk mengatasi gangguan mental atau mood tertentu

2. Depakote 2x200 mg

Berfungsi untuk gangguan mental yang ditandai dengan perubahan emosi yang
drastis(bipolar)

3. Haloperidol 2x1 mg

Berfungsi untuk mengatasi gejala fiskosis pada gangguan mental, seperti skizofrenia

4. Trihexyl phenidin 2x2 mg

Berfungsi mengobati penyakit Parkinson dan efek samping extrapyramidal yang tidak di
inginkan akibat obat psikiatri

XIII. Pemeriksaan penunjang

A. Data fokus
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mendengar suara-suara
- Klien mengatakan suara-suara tersebut muncul malam hari
- Klien mengatakan lebih suka sendiri dan diam karena takut berkomunikasi dengan
orang lain.
- Klien mengatakan dua minggu lalu mengamuk dan menghancurkan barang-barang
RT
- Klien mengatakan pernah memukul ayahnya dengan kayu.
 - Klien mengatakan merasa malu karena orang lain menjauhinya karena dikira gila
- Klien juga mengatakan dirinya “bodoh” karena putus sekolah
- Klien mengatakan sedih karena masyarakat sekitar rumahnya sering mengolok-olok
klien

Data Objektif :

- Klien tampak kesal

- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak bicara sendiri
- Klien tampak tertawa sendiri
- klien tampak sedih
- Klien tampak malu
- Klien tampak menduduk saat sesekali
- Tatapan mata klien tajam
- Klien tampak gelisah

B. Analisa data

No Data Masalah
1 DS : Halusinasi Pendengaran
- Klien mengatakan mendengar suara-suara
- Klien mengatakan suara-suara tersebut
muncul malam hari

Do :
- Klien tampak bicara sendiri
- Klien tampak tertawa sendiri

2. DS:
- Klien mengatakan merasa malu karena Harga diri rendah
orang lain menjauhinya karena dikira gila
- Klien juga mengatakan dirinya “bodoh”
karena putus sekolah
Do:
- Klien tampak malu
- Klien tampak menduduk saat sesekali

3 DS : Resiko Perilaku Kekerasan

- Klien mengatakan pernah memukul
ayahnya dengan kayu
- Klien mengtakan dua minggu yang lalu
 mengamuk dan mnghancurkan barang-
barang rumah tangga

Do :
- Tatapan mata klien tajam
- klien tampak gelisah

4 DS :
- Klien mengatakan lebih suka sendiri Isolasi Sosial
- Klien mengatakan lebih suka diam karena
takut berkomunikasi dengan orang lain

Do :
- Klien tampak menyendiri
- Isolasi sosial

Berduka Disfungsional
5 DS :
- Klien mengtakan sedih karena masyarakat
sekitar rumahnya sering mengolok-olok
klien

Do :
- Klien tampak sedih

C. Pohon masalah

Gangguan Sensori Prsepsi : halusinasi

Harga Diri Rendah (HDR)

Resiko Perilaku Kekerasan

Isolasi Sosial
Berduka Disfungsional