RS JIWA DAERAH PROVINSI NRM :045721

LAMPUNG NAMA : Tn. D

Jalan Raya Gedong tataan KM. 13 TANGGAL LAHIR : 28 Mei 1999
Telp. 0721-271170, Fax 0721-
271171
e-mail : rsjlampung@gmail.com
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT
INAP PSIKIATRI DEWASA

Tanggal : 18 Juni 2020 Jam : 11:00 WIB Ruang Rawat : KUTILANG

Pendidikan : SMP Agama : ISLAM Suku : Jawa
Sumber Data :  pasien □ keluarga □ lainnya
Rujukan :  Tidak  ya, dari : □ RS  Puskesmas □ Dokter □ Diagnosa
Rujukan : klien datang dengan diantar anggota keluarga
Cara Datang : □ datang sendiri diantar, nama pengantar : Tn.T
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan utama :
klien mengatakan dua minggu yang lalu menghancurkan dan merusak barang-barang rumah
tangga ,klien mengatakan sering mendengar suara-suara ,klien mengatakan berbicara sendiri
dan tertawa, dan sulit tidur, klien mengatakan sering menyendiri. klien mengatakan memukul
ayahnya

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat : Tidak Ya,
2. penyakit yang pernah dialami : -
3. riwayat operasi : tidak ada
4. riwayat alergi :  tidak □ ya, sebutkan
5. riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat (waktu, jenis, frekuensi, jumlah dan
lama penggunaan)
□ obat-obatan  rokok □ NAPZA  lainnya, sebutkan :
jelaskan : klien mengatakan sering merokok sehari satu bugkus sebelum masuk rumah
sakit

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?  tidak □ya
2. pengobatan sebelumnya □ Berhasil □Kurang Berhasil □ Tidak Berhasil
3. riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
aniaya fisik
Aniaya seksual
 penolakan
kekerasan dalam keluarga : Tidak ada
tindakan criminal : Pada saat sebelum masuk RSJ klien pernah memukul ayahnya
menggunakan kayu di bagian punggung belakang

Masalah keperawatan : Perilaku kekerasan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

jelaskan : Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan adalah
masyarakat sekitar rumahnya sering mengolok-olok klien , dan klien merasa sedih

Masalah keperawatan: Berduka disfungsional

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa Ya  Tidak

( jika ya hubungan dengan keluarga, gejala, riwayat, pengobatan)

ꜜꜜGenogram Laki-laki

Perempuan

Meningal

Klien

…….. tingal dalam satu rumah

Bercerai
Keterangan genogram :
Diketahuai kakek dan neneknya sudah
meninggal akibat faktor usia sedangkan ayah
dan ibunya sudah bercerai, Klien tinggal
beremapat di dalam rumahnya yaitu ayah, ibu
tiri,klien dan adiknya.

Masalah keperwatan :-
V. PERSEPSI KESEHATAN

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang berisi bahwa yang dekat dengannya
adalah musush , klien mengatakan suara-suara tersebut sering muncul pada saat malam hari,
klien mengatakan suara-suara tersebut muncul saat pasien menyendiri, klien mengatakan saat
suara tersebut muncul perasaan klien emosi dan ingin menghancurkan apa saja yang
didekatnya, Klien mengatakan suara-suara tersebut cukup lama didengar.

Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. KELUHAN FISIK
 Tidak ya, jika iya sebutkan:
TD: 120/80 mmhg Nadi: 80 x/m RR: 20x/m Suhu : 36c

2. Penilaian sekala nyeri

Keluhan nyeri : Tidak/Ya Skor Nyeri : …../10
Nyeri kronis :Tidak ada
lokasi : kualitas : frekuensi : durasi:
Nyeri akut : Tidak ada
lokasi : kualitas: frekuensi ; durasi :

nyeri hilang: …. Minum obat … isterahat … mendengar music … berubah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Skrining status nutrisi

Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 173 cm

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diiinginkan dalam 6 bulan terakhir?
 a. Tidak penurunan berat badan 2
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak yakin penurunan
2 Apakah asupan makan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya
Total skor 2
Tidak ada masalah pada asupan nutrisi pada klien Tn. D.

4. Penilaian fungsional
mandiri ….. perlu bantuan , sebutkan ….
… ketergantungan total

No FUNGSI PENILAIAN SKOR

1 Mengendalikan rangsangan Tak terkendali / 0
pembuangan tinja tak teratur ( perlu
pencahar)

Kadang-kadang 1
tak terkendali
( 1x seminggu )
Terkendali teratur 2
2 Mengendalikan rangsang Tak terkendali 0
berkemih atau pakai kateter
Kadang-kadang 1
tak terkendali
( hanya 1x / 24
jam )
Mandiri 2
3 Membersihkan diri ( seka Butuh 0
muka, sisir, rambut, sikat pertolongan
gigi) orang lain
Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk Tergantung 0
dan keluar ( melepaskan pertolongan
memakai celana, orang lain
 membersihkan menyiram)
Perlu pertolongan 1
pada berberapa
kegiatan tetapi
dapat
mengerjakan
sendiri berberapa
kegiatan yang
lain
Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu
Perlu ditolong
memotong
makanan
Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring Tidak mampu
ke duduk
Perlu bnayak
bantuan untuk
bisa duduk 9 2
orang)
Bantuan minimal
1 orang
Mandiri 3
7 Perpindahan / berjalan Tidak mampu
Bisa (pindah)
dengan kursi roda
Berjalan dengan
bantuan orang
lain
Mandiri 3
8 Memakai baju Tergantung orang
lain
Sebagian dibantu
(mis:mengancing)
Mandiri 2
9 Naik turun tangga Tidak mampu
Butuh
pertolongan
mandiri 2
10 Mandiri Tergantung orang
lain
Mandiri 2
Total sekor 21
 kategori: 20 mandiri 5-8 = ketergantungan berat 12-19:
ketergantungan ringan
0-4 = ketergantungan total  9-11 = ketergantungan sedang
masalah keperawatan :-

VII. Resiko jatuh / cedera

tidak  ya

Parameter skor
< 50 tahun 8
Usia 50-79 tahun 10
≥ 80 tahun 26
Sadar dan orientasi waktu baik -4
Agitasi/cemas 13
Status Mental
Sering bingung 13
Bingung dan disorientasi 14
Mandiri untuk BAB dan BAK 8
Memakai kateter ostomy 12
BAB Dan BAK dengan bantuan 10
Eliminasi
Gangguan eliminasi (inkonenssia, banyak BAK dimalam hari, sering
12
BAB dan BAK
Inkonensia tetap dan bisa ambulasi mandiri 12
Tidak ada pengobatan yang diberikan 10
Obat-obatan jantung 10
Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan 8
Medikasi
Atau
Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi/ ditambahkan dalam 24 jam
12
terakhir
Bipolar / gangguan scizoaffective 10
Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol 8
Diagnosis
Gangguan depresan mayor 10
Dimensia / delirium 12
RR
Kategori = <90 = rsiko jatuh rendah > 90 = resiko tinggi

Klien masuk kedalam katagori <90 resiko jatuh rendah, dimana hasil dari klien adalah 59.

VIII. PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien menganggap tubuhnya anugerah dari tuhan, klien bersyukur menerima
tubuhnya apa adanya.
 b. Identitas diri
Klien mengatakan mengenal indentitas dirinya seperti : nama, jenis kelamin, umur,
alamat , dan anggota keluarganya.

c. Peran
Klien mengatakan peran nya sebagai anak yang ingin membantu orang tuanya.

d. Ideal diri
Klien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang karena rindu dengan keluarganya.

e. Harga diri
Pada saat pengkajian klien mengatakan merasa malu karena orang lain menjauhinya
karena dikira gila, dan orang-orang takut kepadanya, sehingga klien berharap agar
cepat sembuh.
Klien juga mengatakan dirinya ”bodoh” karena tidak sekolah

Masalah keperawatan : Harga diri redah

2. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan percaya akan adanya Allah SWT .

b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan melakukan sholat dirumah jarang sedangkan di RSJ klien
melakukan sholat 5 waktu

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan sosial
a. orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya.

b. peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat/sekolah:

klien mengatakan sebelum dari RS jarang mengikuti kegiatan-kegiatan di masyarakat.

c. hambatan dalam hubungan dengan orang lain:

klien mengatakan mudah tersinggung saat berhubungan dengan orang lain.

Masalah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan

IX . Setatus mental

1. Penampilan
 bersih □ tidak rapi□ cara berpakaian tidak seperti biasanya
 rapi □ kotor □ penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan :
a. Klien memakai seragam pasien lengkap
b. Klien bertubuh ideal, rambut pendek dan bersih

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
□ sesuai □ cepat □ keras □ apatis □ inkoheren □ mendominasi □ mengancam  lambat
□ gagap □ membisu □ tidak mampu memulai pembicaraan
jelaskan :
klien berbicara lambat dan terarah dan dapat menjawab pertanyaan.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktifitas motorik / perilaku

Normal □ Agitasi □ konfulsif □lesu/tidak bersemangat □ grimasem □ tegang □ gelisah
□teremor □ melamun / banyak diam □ sulit diarahkan □ TIK
Jelaskan :
Pada kondisi sekarang klien terlihat tampak tenang dan berkumpul dengan teman-
temannya di dalam ruangan. Untuk saat ini klien mampu mengendalikan emosinya yang
labil.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaan
□ sesuai □ putus asa  sedih □ meras tidak mampu □ marah □ ketakutan □ labil □
gembira berlebihan □ tertekan □khawatir  malu □ tidak berharga / berguna
jelaskan : klien mengatakan merasa dirinya malu dan sedih karena putus sekolah

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

5. Interaksi selama wawancara

 kooperatif □ bermusuhan □ curiga □ tidak kooperatif □ kontak mata kurang □ mudah
tersinggung □defensif
jelakan :klien tampak kooperatif dapat menjawab pertanyaan dengan sesuai, posisi
berhadapan dengan jarak yang aman , intonasi suara lambat tetapi jelas.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Afek
sesuai □ datar □ tumpul □ labil □tidak sesuai
jelaskan : Afek adekuat dibuktikan pada saat diajak berbicara tentang hal-hal yang
menyenangkan klien tampak tersenyum, dan sebaliknya tentang hal yang menyedihkan
klien terlihat sedih dan menundukan kepalanya.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi
 Halusinasi □Pendengaran □ Penghindu □Pengecapan □ Perabaan
jelaskan : Saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan tanda-tanda adanya halusinasi .

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses pikir
 sesuai □sirkumstansial □ flight of ideas □ tangensial □ bloking □ kehilangan asosiasi
□pengulangan pembicaraan
jelaskan : pada saat waktu wawancara klien berbicara dengan intonasi lambat dan jelas,
kecepatan lambat saat menjawab isi pembicaraan sesuai dengan apa yang di anjurkan..

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi pikir
 sesuai □ obsesi □ fobia □ hipokondria □ pikiran magis □ ide yang terkait □
depersonalisasi □waham □ kebesaran □ curiga □ agama □ nihiltik
jelaskan : Klien pada waktu diajak berbicara tepat sesuai dengan isi yang dibicarakan
tetapi dengan intonasi lambat.

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan adanya tanda-tanda waham

10. Tingkat kesadaran

composmetis □ apatis □ stuper □ bingung □sedasi
disorientasi : □ tidak □ ya □ waktu □ tempat □ orang
jelaskan : pada saat dilakukan pengkajian klien mengetahuai ada dimana dan sekarang
pukul berapa.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
 □ganguan daya ingat jangka pendek □ ganguan daya ingat jangka panjang □ gangguan
daya ingat saat ini konfabulasi
jelaskan: Klien mengatakan mampu mengingat semua kejadian yang dialaminya

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsenterasi dan berhitung

 konsenterasi baik □ tidak mampu berkonsentrasi □ mudah beralih □ tidak mampu
berhitung sederhana
jelaskan :Klien mampu berhitung dan dapat berkonsentrasi

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan □ ganggauan bermakna
Jelaskan: Pada saat wawancara dan diberi pilihan antara makan dulu sebelum cuci tangan
atau cuci tangan dulu sebelum makan. Klien memilih mencuci tangan terlebih dahulu
sebelum makan
Masalah keperawatan : Gangguan ringan kemampuan penilaian

14. Daya Tilik Diri

□mengingkari penyakit yang diderita  menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya sehingga klien tidak
menyadari gejala penyakit pada saat di bawa ke RS oleh keluarga yang mengatarnya
yaitu ayahnya.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

X. SUMBER KOPING

Klien mengatakan jika sedang emosi sering dilampiaskan dengan merusak atau memukul
barang-barang atau orang didekatnya.klien juga suka merokok

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan dan koping individu in efektif

XI. PERSIAPAN PULANG/DISCHARGE PLANNING

N Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak

o
1 Tempat tingal 
2 Care giver 
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas / 
 CMHN)
4 Group support 

Masalah keperawatan :-

XII. Aspek Medik

Diagnosa medis: Skizofrenia paranoid

Therapi medis:

1. Risperidone 2x3 mg

Berfungsi untuk mengatasi gangguan mental atau mood tertentu

2. Depakote 2x200 mg

Berfungsi untuk gangguan mental yang ditandai dengan perubahan emosi yang
drastis(bipolar)

3. Haloperidol 2x1 mg

Berfungsi untuk mengatasi gejala fiskosis pada gangguan mental, seperti skizofrenia

4. Trihexyl phenidin 2x2 mg

Berfungsi mengobati penyakit Parkinson dan efek samping extrapyramidal yang tidak di
inginkan akibat obat psikiatri

XIII. Pemeriksaan penunjang

A. Data fokus
Data Subjektif :
- Klien mengatakan dua minggu lalu mengamuk dan menghancurkan barang-barang
RT
- Klien mengatakan pernah memukul ayahnya dengan kayu.
- Klien mengatakan merasa malu karena orang lain menjauhinya karena dikira gila
- Klien juga mengatakan dirinya “bodoh” karena putus sekolah
- Klien mengatakan sedih karena masyarakat sekitar rumahnya sering mengolok-olok
klien
 Data Objektif :

- klien tampak sedih

- Klien tampak malu
- Klien tampak menduduk saat sesekali
- Tatapan mata klien tajam
- Klien tampak gelisah

B. Analisa data

No Data Masalah
1 DS: Perilaku Kekerasan
- Klien mengatakan pernah memukul ayahnya
dengan kayu
- Klien mengatakan dua minggu lalu
mengamuk dan menghancurkan barang-
barang RT

D0:
- Tatapan mata klien tajam
- Klien tampak gelisah
TTV:
TD: 120/80 mmHg
RR: 20 x/m
N: 80 x/m
S: 36 0C

2. DS:
- Klien mengatakan merasa malu karena Harga diri rendah
orang lain menjauhinya karena dikira gila
- Klien juga mengatakan dirinya “bodoh”
karena putus sekolah
Do:
- Klien tampak malu
- Klien tampak menduduk saat sesekali
-
3 Ds: Berduka disfungsional
- Klien mengatakan sedih karena
masyarakat sekitar rumahnya sering
mengolok-olok klien
Do:
- klien tampak sedih
C. Pohon masalah

Perilaku kekerasan

Harga diri rendah

Berduka disfungsional