Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH RA, MI, MTS


TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ..................... tanggal ............. bulan JULI tahun DUA RIBU DUA PULUH, di
Kantor Kementerian Agama Kota Probolinggo, Jalan Mastrip nomor 323 Kota Probolinggo,
telah dilakukan serah terima IJAZAH RA / MI / MTs *) tahun pelajaran 2019/2020, dengan
rincian sebagai berikut:

RA/MADRASAH Kurikulum Nomor Seri Jumlah Blanko


s/d
s/d
s/d
s/d

1. Nama : AHMAD ZAINI, S.Ag, M.Pd


NIP : 196812242000031002
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kota Probolinggo
Alamat : Jalan Mastrip nomor 323 Kota Probolinggo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Asal Madrasah :
Alamat :
Hp/Telp :
Selaku Penerima, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa BLANKO IJAZAH
RA / MI / MTs *) Tahun Pelajaran 2019/2020 sejumlah .......... Lembar.

Berita Acara serah terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Yang menerima Yang menyerahkan

_________________ AHMAD ZAINI, S.Ag, M.Pd


NIP. NIP. 196812242000031002
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA SERAH TERIMA
IJAZAH MADRASAH ALIYAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini ............ tanggal ............... bulan JULI tahun DUA RIBU DUA PULUH, di Kantor
Kementerian Agama Kota Probolinggo, Jalan Mastrip nomor 323 Kota Probolinggo, telah
dilakukan serah terima IJAZAH BLANGKO MADRASAH ALIYAH tahun pelajaran
2019/2020 dengan rincian sebagai berikut:

Kurikulu Jumlah
MADRASAH Program Nomor Seri
m Blanko
IPA s/d
IPS s/d
BAHASA s/d
AGAMA s/d
JUMLAH

Serah terima tersebut dilakukan oleh:

1. Nama : AHMAD ZAINI, S.Ag, M.Pd


NIP : 196812242000031002
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kota Probolinggo
Alamat : Jalan Mastrip nomor 323 Kota Probolinggo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA


2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Asal Madrasah :
Alamat :
Hp/Telp :
Selaku Penerima, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa BLANGKO IJAZAH
MADRASAH ALIYAH Tahun Pelajaran 2019/2020 sejumlah .......... Lembar.

Berita Acara serah terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Yang menerima Yang menyerahkan

_________________ AHMAD ZAINI, S.Ag, M.Pd


NIP. NIP. 196812242000031002