Anda di halaman 1dari 47

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sekitar 70% pasien yang masuk ICU mengalami gagal ginjal akut. Karena

itu, keberadaan Ketika seorang pasien dalam kondisi kritis, organ-organ vital

dalam tubuhnya tidak bisa berfungsi dengan baik. Karena itu, ia memerlukan

perawatan khusus di unit perawatan intensif (ICU) yang dilengkapi peralatan

medis penunjang kehidupan. Alat-alat itulah yang akan mengambil alih tugas

organ-organ vital tersebut untuk sementara waktu.CRRT sangat diperlukan,

berbeda dengan gagal ginjal kronis yang prosesnya terjadi bertahun-tahun,

gagal ginjal akut pada pasien ICU terjadi 'tiba-tiba' karena penyakit yang

dialami.

Di era terdahulu, di ICU keberadaan alat ventilator untuk membantu

pernapasan dan obat-obatan pemacu kerja jantung menjadi tumpuan harapan.

Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran, muncul peralatan baru yang

semakin melengkapi kebutuhan pasien kritis. Salah satunya, mesin untuk terapi

pengganti ginjal berkelanjutan (continuous renal replacement therapy/CRRT).

Alat itu merupakan pengganti fungsi ginjal. Prinsip kerja CRRT mirip dengan

1
mesin hemodialisis yang dipakai para pasien gagal ginjal kronis, yakni

menyedot darah untuk dibersihkan kemudian mengembalikan darah yang sudah

'bersih' kembali ke tubuh pasien. Bedanya, CRRT didesain khusus untuk

pasien-pasien kritis.

Pasien ICU umumnya mengalami kegagalan multiorgan sehingga

kondisinya sangat lemah. Kerap kali, tekanan darah pasien terlalu rendah

sehingga tidak bisa ditangani dengan mesin hemodialisis. Dengan CRRT,

ketika tensi pasien hanya 80 (mmHg) sekalipun, bisa ditangani. Dengan

perannya yang menggantikan fungsi ginjal, CRRT membersihkan darah dari

sisa metabolisme yang bersifat racun bagi tubuh, membuang cairan tubuh

berlebih, juga membuang zat-zat inflamasi (peradangan) yang diproduksi tubuh

dalam upaya melawan penyakit.

Tidak hanya itu, dalam perkembangannya CRRT juga bisa dipakai untuk

memberikan terapi antibiotik di luar tubuh pasien. "Caranya, antibiotik ditanam

pada komponen mesin CRRT. Lalu, darah dari tubuh pasien dialirkan melalui

komponen tersebut untuk membunuh bakteri-bakteri. Darah yang sudah 'bersih'

dialirkan kembali ke tubuh pasien.

Kemampuan tersebut, , sangat menguntungkan bagi pasien ICU, mengingat

kondisi mereka yang kritis tidak memungkinkan untuk menerima beban efek

samping obat-obatan antibiotik.

Dengan beragam kemampuan tersebut, CRRT mendongkrak keberhasilan

penanganan pasien ICU. , idealnya CRRT dimiliki setiap unit ICU rumah sakit

2
besar. Namun, karena harga mesin dan biaya operasionalnya terbilang sangat

mahal, keberadaan alat itu di Indonesia masih jarang.

1.2 SEJARAH

Pada tahun 1977 Peter Kramer menemukan tehnik baru yang disebut

sebagai Continous Arterio Venous Hemofiltration, yang terjadi secara tidak

sengaja yaitu pada saat melakukan pungsi V.Femoralis terkena A.Femoralis,

kemudian dari akses arteri tersebut dihubungkan dengan suatu filter yang

permeabel dan dialirkan kembali melalui vena, dan karena perbedaan tekanan

arteri dan vena serta tekanan hidrostatik maka dihasilkan ultrafiltrat (Kramer P

et al,1977)

Sejak itu kemudian dilakukan modifikasi dan perubahan-perubahan yang

kemudian dikenal sebagai Continous Renal Replacement Therapies (CRRT).

Kemudian pada tahun 1981 Bischoff mengembangkan tehnik dengan pompa

yang disebut sebagai Continous Venous Venous Hemofiltration.

Oleh karena efisiensi CAVH yang rendah maka pada tahun 1985

Geronemus mengembangkannya dengan pemakaian “ counter current”dialisat

yang “low permeable dialyzer (Continous Arteri Venous Hemo Dialysis) atau

dengan “ highly permeable hemodiafilter” (CAVHDF) dan pada tahun 1987

Uldall memperkenalkan Continous Venous Venous Hemo Dialysis.

3
Purifikasi darah terjadi oleh karena proses difusi dan konveksi yang

menghasilkan ultrafiltrat , kemudian diberikan cairan pengganti serta diberikan

antikoagulan secara kontinyu melalui aliran arteri.

1.3 TUJUAN

1.3.1 Tujuan Umum

Perawat sebagai ujung tombak pelayanan mengetahui,memahami dan

mampu melakukan penatalaksanaan asuhan keperawatan pada pasien yg

menjalani terapi pengganti ginjal (CRRT).

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Perawat mengetahui tentang GgGA,patofisiologi dan

penatalaksanaannya.

b. Perawat mengetahui tentang Modalitas Terapi pengganti ginjal.

c. Perawat Mengetahui penatalaksanaan pasien yg menjalani CRRT.

(Mengetahui penatalaksanaan pasien dan penatalaksanaan mesin

CRRT).

d. Perawat Mampu melakukan penatalaksanaan keperawatan pasien

yang menjalani CRRT

e. Perawat mampu melakukan penatalaksanan pasien sebelum tindakan

CRRT.

f. Perawat mampu melakukan penatalaksanaan pasien intra CRRT

g. Perawat mampu melakukan penatalaksanaa pasien pasca CRRT.

4
h. Perawat mampu melakukan penatalaksanaan mesin CRRT mulai

dari persiapan sampai terminasi.

1.4 MANFAAT STUDI KASUS

1. Dapat dgunakan sebagai panduan untuk menyusun SOP tindakan CRRT.

2. Menambah hasanah ilmu pengetahuan pengelolaan pasien dengan CRRT

secara holistik.

3. Hasil study kasus ini dapat meningkatkan mutu dan kualitas asuhan

keperawatan di masa yang akan datang.

5
BAB II

PEMBAHASAN MASALAH

2. 1 DEFINISI GAGAL GINJAL AKUT (GGA) ATAU ACUTE KIDNEY

INJURY (AKI)

2.1. 1 Definisi Konseptual.

Secara tradisional didefinisikan sebagai GGA adalah penurunan

fungsi ginjal mendadak, dalam beberapa jam sampai beberapa minggu,

diikuti dengan kegagalan ginjal untuk mengekresikan sisa metabolisme

Nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit.

2.1. 2 Definisi Klinik

Menurut Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI),kriteria untuk

melengkapi diagnosis Acut Kidney Injury (AKI) disebut criteria

RIFLE (Risk-Injury-Failure-Loss-End-stage renal Failure) yang

diperkenalkan pertamakali tahun 2003. Saat ini sudah luas digunakan

.Pada dasarnya criteria RIFLE terdiri dari (Bellomo dkk,2002:Bellomo

dkk 2004,:Bell dkk,2005;van Biesen dkk,2006) menetapkan ;

1. Tiga (3) criteria yg menggambarkan beratnya penurunan fungsi

ginjal berdasarkan kenaikan kreatinin serum,penurunan LFG dan

6
penurunan produksi urine dalam satuan waktu.

(R=Risk,I=Injury,F=Failure).

2. Dua (2) criteria yang menggambarkan prognosis gangguan

ginjal( L=Loss dan E=End Stage Renal Failure).

A. Risk (risiko)=R

Jika kadar kreatinin serum meningkat 1,5 kali lebih tinggi atau

laju filtrasi glomerulus turun 25% disbanding keadaan sebelumnya.

Produksi urine menurun <0,5 cc/kgBB/jam selama 6 jam. Mehta

dkk (2007) menambahkan criteria lain yaitu kreatinin serum naik

0,3 mg/dl tanpa melihat kreatinin awal. Tahap ini belum ada gejala

klinik yang menonjol.

B. Injury (gangguan) = I

Jika terjadi penuruna prouksi urine <0,5 cc/kgBB/jam selama

12 jam, atau kreatinin serum meningkat 2 kali leih tinggi, atau laju

filtrasi glomerulus menurun 50%. Biasanya sudah mulai terlihat

gejala klinik.

C. Failure (gagal) =F

Jika kreatinin serum meningkat 3 kali kadar sebelumnya,atau

penurunan LFG >75%,produksi urine menurun <0,3

cc/kgBB/jamselama 24 jam, atau anuri selama 12 jam. Sudah

ditemukan berbagai gejala kinik antaralain :

7
overhidrasi,hiperkalemi,asidosis,atau uremia..Pengelolaan pada

tahp ini biasanya sudah menggnakan terapi pengganti ginjal.

D. Loss (L) dan End Stage Renal Failure (E)

Kedua criteria ini digunakan untuk menetapkan prognosis

penurunan fungsi ginjal. Jika penurunan fungsi ginjal menetap lebih

dari 4 minggu disebut sebagai Loss(L) dan jika menetap lebih dari 3

bulan disebat sebagai End-Stage Renal (E).

2.1. 3 Pengelolaan Konservatif (Suportif)

Walaupun telah menggunakan criteria RIFLE untuk menegakkan

diagnosis AKI dan ditemukannya tekhnik-tekhnik mutakhir Terapi

Pengganti Ginjal (TPG) seperti CRRT dan dialysis Hibrid ternyata

dalam kurun waktu 40 th terakhir angka kematian pasien AKI tidak

menurun secara bermakna. Tetap tingginya angka kematian mungkin

disebababkan oleh berbagai factor, antara lain sbb:

a. Terlambat menegakkan diagnosis AKI karena tidak mengenal

kondisi klinik yg dihadapi.

b. Tidak mengenal tahapan AKI ( Injury,Risk dan Failure )

c. Tidak Tepatnya pilihan pengobatan (tidak sesuai dengan tahapan

AKI ).

8
2.2 ALGORITMA PENGELOLAAN AKI

Langkah 1. Mengenal kondisi klinik yang dihadapi:

1. Menentukan diagnosis AKI

2. Menentukan etiologi AKI

3. Mengenal komplikasi AKI

Langkah 2. Pada tahap mana AKI dihadapi? Risk-Injury-Failure.

Pemilihan jenis pengobatan yang tepat waktu sangat tergantung pada tahap

mana AKI yang dihadapi.

Langkah 3. Memilih Pengobatan yang tepat.

Secara garis besar ada dua jenis pengobatan pada AKI yaitu terapi konservatif

(suportif) dan terapi pengganti Ginjal (TPG).

2.3.1 Terapi Konservatif (Suportif)

Tujuan: Mencegah progresifitas penurunan fungsi ginjal Meringan

keluhan-keluhan akiat akumulasi toksin Azotemia mempertahankan dan

memperbaiki metabolism secara optim memelihara keseimbangan

cairan,elektrolit dan asam basa.

Beberapa prinsip terapi konservatif : Hati-hati pemberian obat nefrotoksik

a. Hindari keadaan yang menyebabkan deplesi volume cairan ektraseluler

dan hipotensi.

b. Hindari gangguan keseimbangan elektrolit dan asidosis metabolic.

9
c. Hindari pemeriksaan radiologi dengan media kontras tanpa indikasi

medis yang kuat.

d. Kendalikan hipertensi sitemik dan tekanan intraglomerular.

e. Diet protein yang sesuai

f. Pengobatan yang sesuai terhadap etiologi.

2.3.2 Terapi Konservatif pada AKI

Kelebihan cairan Intravaskuler

a. Batasi intake garam(1-2 gram /hari)

b. Batasi intake cairan dengan menyesuaikan dengan jumlah urine

dan IWL yaitu : intake/jam = jumlah urine jam sebelumnya + 25 cc.

c. Pemberian diuretik furosemid

d. Hiponatremia; batasi cairan (< 1 liter/hari ),hindari pemberian cairan

hipotonis (termasuk dextrose 5%)

e. Hiperkalemia sedang (5,4-6,5 mmol/liter) tanpa kelainan gambar EKG

dapat dikelola scr konservatif:

 Batasi intake Kalium (<40 mmol/hari)

 Beri glukosa 50% sebanyak 50 cc+insulin 10 unit

 Menghindari obat-obat yang meningkatkan kadar Kalium

(antagonis aldosteron ) 

10
2.3 Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy)

2.3.1 Tujuan Renal Replacement Therapy

Dialisis bertujuan untuk menggantikan beberapa fungsi ginjal yang

hilang/rusak dengan menggunakan ginjal buatan. Secara mendasar fungsi

dialisis adalah:

a. Mengeluarkan produk akhir metabolisme protein. Seperti :Ureum,

BUN, Creatinin, Asam urat

b. Mengoreksi elektrolit yang abnormal

c. Membuang kelebihan cairan

d. Mempertahankan dan mengembalikan system buffer tubuh.

e. Stabilisasi hemodinamik

f. Support nutrisi

g. Pembersihan mediator sepsis

2.3.2 Indikasi Dialisis atau Indikasi Renal Replacement Therapy

a. Oliguri( produksi urin kurang dari 200 ml dalam 24 jam )

b. Anuri atau oliguri extrim (jumlah urin kurang dari 50 ml dalam 24

jam )

c. Hiper kalemi K lebih dari 6,5 mmol/L dan meningkat

d. Asidosis berat ( PH< 7,1 )

e. Azotamia ( urea > 30mmol/L atau kreatinin > 3 mmol/L)

f. Edema paru

11
g. Ensefalopati uremik

h. Pericarditis uremik,neuropati miopati uremik

i. Hipertermia

j. Gagal jantung yang resisten diuretik

k. Oedema Anasarka

l. Overdosis obat yang difiltrasi ( litium,vancomicin ,procainamid )

2.3.3 Prinsip- Prinsip Dialisis

Disfusion / difusi adalah pergerakan pasif zat-zat atau partikel-partikel

melalui membran semi permeable dari area yang konsentrasi tinggi ke area

yang konsentrasi rendah.

Ultrafiltrasi adalah pergerakan solvent dan zat terlarut melalui membran

semi permeable dengan tenaga pendorong, peningkatan tekanan hidrostatik

pada satu sisi membran mendorong cairan dan zat-zat terlarut melewati sisi

yang berlawanan.

Transport Konveksi adalah pergerakan solvent melewati membran dengan

adanya perbedaan tekanan. Transport konveksi terjadi karena kekuatan

bergesek antara solute dan air, sangat efektif untuk mengeluarkan molekul

yang besar.

Oncotic pressure adalah tekanan dalam plasma protein di dalam intra

vaskuler dalam pergerakan cairan dari extra vaskuler ke dalam

12
intravaskuler.

Hidrostatik pressure adalah tekanan dari arteri blood pressure yang dapat

mendorong cairan dari intra vaskuler ke dalam extra vaskuler. Absorbsion

adalah pergerakan molekul (obat-obatan) melewati membran.

2.3.4 Bentuk-Bentuk Dialisis

1. Peritoneal Dialisis

Merupakan dialisis intermitten yang lambat dengan menggunakan

membran peritoneal sebagai membran semi permeable. Membran

peritoneal dapat mendifusi molekul dengan berat molekul dibawah 200

dalton ( elektolit, Ureum, dan creatinin).Dasar-dasar peritoneal dialisis

adalah difusi dan osmosis, yang terjadi diantara dua kompartemen yaitu

rongga peritoneal yang berisi cairan dialisi dan kapiler-kapile

peritoneal.

2. Hemodialisis

Merupakan dialisis yang dilakukan secara intermitten dengan

menggunakan mesin dan ginjal buatan. Mesin terdiri dari pompa

membran semi permiable dan cairan dialisa. Membran semi permeable

memungkinkan perpindahan molekul yang terkecil ( Elektrolit, Ureum,

creatinin) dari darah kedalaman cairan dialisa, tetapi dia tidak

permeable terhadap molekul yang lebih besar (sel darah merah, protein

13
plasma). Dasar-dasar dari hemodialisa adalah ultrafiltrasi dan difusi.

3. Dialisis Hibrid (Hybrid Dialysis )

4. Adalah penggabungan atau pencangkokan (hibrid) antara tekhnik IHD

dengan CRRT. Pada IHD terjadi proses hemodiafiltrasi dalam waktu 4-

5 jam setiap hari atau selang sehari.Keuntungan : efisiensi dan akurasi

proses dialisis maupun ultrafiltrasi. Kerugian : dari proses filtrasi dan

dialisis yang berlangsung bersamaan dalam waktu singkat,

hemodinamik pasien menjadi tidak stabil.PadaCRRT ,hemofiltrasi

terjadi secara lambat tanpa henti (kontinu) selama 24 jam penuh

sehingga hemodinamik pasien menjadi stabil.Kerugiannya adalah

proses dialisis baru efektif jika filtrasi dilakukan minimum 35 cc/menit.

Hal ini menyebabkan sangat besar volume cairan pengganti (substitusi)

yang dibutuhkan (>40 liter/hari) akibatnya harganya menjadi mahal.

Dialisis hibrid menggabungkan kelebihan baik CRRT maupun

dari IHD.Pada dialisis hibrid dilakukan proses hemodialisis,tetapi

efisiensinya dikurangi dengan cara memperlambat aliran dialisat (Qd)

dan aliran darah (Qb) sehingga gangguan hemodinamik dikurangi.

Namun untuk mencapai efisiensi yang cukup waktu dialisis (tD) dibuat

lebih lama (6-12 jam). Keuntungan lain adalah dialisis hibrid tidak

dilakukan selama 24 jam sehingga pasien mempunyai waktu untuk

prosedur diagnostik yang lain atau terapi lainnya. Dari segi biaya Hibrid

14
dialisis jauh lebih murah dibanding dengan CRRT.

5. Continuous Renal Replacement Therapy ( CRRT)

Merupakan dialisis yang dilakukan secara Continuous atau terus

menerus selama 24 jam dengan menggunakan alat extra corporal bagi

seluruh sirkulasi darah dari arteri ke vena, atau vena ke vena melalui

penyerapan hemofilter sebagai terapi pengganti ginjal ini sering

digunakan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil karena

dapat mentoleransi pengeluaran cairan dan elektrolit dalam jumlah

sedikit dan terus menerus.

2.3.5 Prinsip- Prinsip Dialisis

1. DIFUSI

Difusi adalah gerakan partikel (zat terlarut) melintasi membran

semipermeabel. Difusi adalah gerakan dari konsentrasi partikel

tertinggi , ke sisi dengan konsentrasi terendah untuk mencapai

konsentrasi sama di ruang distribusi yang tersedia disetiap sisi.maka

aliran difusi solute ( Js) akan sebanding dengan permebilitas membran

(Pm),dan perbedaan konsentrasi (delta Cs ) . Js = Pm X D Cs

2. DIALISAT

Dialisat adalah cairan yang dipompa ke dalam tabung filter, sekitar

serat berongga. Konsentrasi zat terlarut dalam cairan dialisis

menentukan gradien difusi. Pembersihan zat terlarut surplus dari darah

15
dicapai dengan memberikan cairan dialisat yang mengandung

konsentrasi zat terlarut lebih rendah daripada konsentrasi serum

(misalnya dialisat tidak mengandung urea atau kreatinin). Untuk

mempertahankan tingkat normal elektrolit serum, cairan dialisat

mengandung kadar natrium, klorida dan magnesium yang sama dengan

konsentrasi serum (dengan demikian, pemindahan elektrolit

seharusnya hanya terjadi jika tingkat darah melebihi konsentrasi serum

normal). Pada gagal ginjal, kalium sering tinggi pada awal pengobatan,

karena itu, kita mungkin mulai dialisis dengan konsentrasi rendah

kalium dalam dialisat.

3. ULTRAFILTRASI

Ultrafiltrasi adalah pergerakan air melalui membran semi-permeabel

karena gradien tekanan (hidrostatik, osmotik atau onkotik). Tekanan

darah meningkat pada glomerulus menciptakan tekanan yang dapat

memaksa air melewati membran glomerulus.Tekanan darah dalam

serat berongga positif, sementara tekanan luar serat berongga yang

lebih rendah. Peningkatan negatif dapat dihasilkan di luar serat

berongga oleh pompa limbah dengan baik meningkatkan tingkat

pemindahan cairan, atau dengan meningkatkan laju aliran pengganti.

Perbedaan antara tekanan darah dalam serat berongga dan tekanan

sekitarnya adalah tekanan transmembran (TMP). TMP menentukan

produksi ultrafiltrasi. Sebuah filter yang lebih permeabel terhadap air

16
akan memungkinkan lebih banyak air untuk melakukan perjalanan

melintasi membran .

4. CLEARANCE

Kreatinin adalah produk sampingan dari metabolisme protein otot yang

benar-benar disaring oleh glomerulus dan 100% dihilangkan. Hal ini

membuat indikator terbaik gagal ginjal. Karena benar-benar

dihilangkan selama fungsi ginjal normal, pengukuran klirens kreatinin

adalah ukuran terbaik dari filtrasi glomerulus.

Urea merupakan produk sampingan dari metabolisme protein,

bagaimanapun, adalah produk sampingan dari metabolisme protein

semua (tidak hanya otot metabolisme protein). Hal ini disaring ke

dalam filtrat glomerular. Tidak seperti kreatinin, persentase urea

disaring direabsorpsi dari tubulus. Akibatnya, tingkat urea dapat

menjadi meningkat dengan adanya tingkat kreatinin normal. Misalnya,

urea dapat meningkat karena produksi urea meningkat (misalnya,

menyatakan anabolik atau katabolik) atau reabsorpsi tubulus

peningkatan urea (misalnya, akibat dehidrasi). Kreatinin hanya

meningkat ketika filtrasi ginjal berkurang, atau produksi kreatinin

menjadi begitu tinggi sehingga melebihi kemampuan filtrasi

glomerulus. Produksi kreatinin yang berlebihan bisa terjadi ketika

kematian otot yang signifikan telah terjadi, misalnya di

rhabdomyolysis. Clearance tingkat di mana zat terlarut yang

17
dibersihkan dari tubuh. Clearance disingkat oleh K huruf. Jarak (atau

K) suatu zat terlarut adalah volume darah dari substansi sudah benar-

benar dihapus per satuan waktu . Hal ini dihitung sebagai berikut:

K = tingkat ekskresi zat terlarut / darah konsentrasi zat terlarut

Untuk menerjemahkan ini untuk dialisis: jika dialyzer memiliki

kemampuan untuk menghapus 170 ml / menit dari urea pada

kecepatan aliran darah 200 ml / menit, itu berarti bahwa untuk setiap

200 ml darah yang mengalir melalui filter, 170 ml akan kembali bebas

urea. sisanya 30ml akan memiliki konsentrasi urea yang sama

sebagai darah sebelum masuk filter. 200ml darah yang dikembalikan

setiap menit ke sirkuit sistemik konsentrasi urea akan jauh lebih kecil

daripada tanpa cuci darah, tapi masih harus bercampur dengan volume

sistemik. Dengan demikian, darah harus terus beredar melalui filter

sebelum tingkat sistemik total akan mulai turun.

5. FILTER

Membran dialisis harus efisien dalam membersihkan limbah, tetapi

juga harus biokompatibel dengan darah manusia. Kompatibilitas

berarti bahwa paparan darah ke membran dialisis menghasilkan

minimal efek samping. Permeabilitas Filter dipengaruhi oleh ukuran

pori, jumlah pori-pori dan ketebalan membran. Secara umum,

membran fluks tinggi yang memiliki pori-pori lebih besar

memungkinkan zat terlarut dan ultrafitrate bergerak lebih mudah

18
melintasi membran. Membran tipis memberikan perlawanan lebih

sedikit untuk gerakan zat terlarut dengan mengurangi jarak perejalanan

zat terlarut melintasi membran dan juga meningkatkan laju filtrasi Zat

terlarut yang melewati membran berdasarkan ukuran zat terlarut.

Partikel akan disaring menurut tingkat ukuran , partikel besar tidak

akan dapat tersaring dan tersisa di atas saringan. Membran dialisis

bertindak dengan cara yang sama, yang memungkinkan molekul

berukuran kecil dan menengah untuk lulus pada membran, tanpa

kehilangan protein yang lebih besar. Luas permukaan membran

menentukan area yang tersedia untuk difusi dan ultrafiltrasi. Volume

internal filter dialisis harus cukup kecil untuk membatasi jumlah darah

yang berada di luar kompartemen vaskular pada waktu tertentu.

Volume ini penting jika gumpalan darah filter sebelum dapat

dikembalikan ke pasien.Akhirnya, adsorpsi adalah kemampuan zat

terlarut lebih besar untuk mematuhi permukaan membran dialisis.

Adsorpsi molekul berukuran pertengahan termasuk mediator inflamasi

telah ditunjukkan oleh penurunan konsentrasi serum setelah awal dari

sebuah filter baru. Manfaat terbesar tampaknya terjadi dalam beberapa

jam pertama, satu kali filter menjadi jenuh dengan protein, sehingga

penghapusan lebih lanjut. dari serum terbatas. Sementara protein

dengan ukuran partikel besar untuk melewati filter dan dihapus dalam

19
filtrat,seperti menghilangkan sitokin dari darah dengan cara

mengumpulkan (seperti spons) dalam saringan.

TMP adalah tekanan yang diberikan pada membran dialisis

selama operasi dan mencerminkan perbedaan antara darah dan

kompartemen cairan. Sebuah TMP di atas 350 mmHg akan ada alarm

peringatan. Sebuah TMP> 450 akan menghasilkan "TMP yang tinggi"

alarm. Jumlah kenaikan dan tingkat kenaikan TMP akan

menggambarkan tingkat pembekuan filter.

Penurunan tekanan Filter adalah indikator lain dari pembekuan. Ini

merupakan indikasi tekanan dalam serat berongga filter. Perlahan-

lahan akan meningkat dengan penggunaan filter serat berongga

menjadi penuh dengan gumpalan mikroskopis. Jumlah dan tingkat

kenaikan menentukan aktivasi dari "filter alarm pembekuan".

6. DIFUSI

Berat kecilnya molekul zat terlarut menentukan tingkat laju difusi .

Semakin tinggi gradien konsentrasi, semakin tinggi tingkat difusi. Zat

terlarut akan bergerak melintasi membran semipermeabel sampai

dikedua konsentrasi zat terlarut menjadi sama. Sebagai zat terlarut

bergerak ke dalam cairan dialisat sehingga konsentrasi zat terlarut

dalam dialisat meningkat ,ini akan mengurangi gradien difusi. Setelah

20
konsentrasi dialisat suatu zat terlarut menjadi sama dengan konsentrasi

darah, difusi berhenti. Untuk mempertahankan gradien difusi tinggi,

perbedaan antara darah dan konsentrasi dialisat harus dijaga. Jarak

dapat ditingkatkan dengan dialisat lebih tinggi atau tingkat aliran darah

meningkat. peningkatkan tingkat dialisat mempertahankan konsentrasi

rendah zat terlarut di sisi dialisat. Peningkatan kecepatan aliran darah

membawa zat terlarut lebih banyak untuk di filtras.dapat meningkatkat

laju difusi seecara kontinue.

Meskipun tingkat aliran darah yang lebih tinggi akan meningkatkan

tingkat clearance, sirkuit CRRT memiliki keterbatasan. Ukuran filter

yang lebih kecil (dibandingkan dengan sirkuit hemodialisis) membatasi

tingkat aliran darah. Arus darah dapat meningkat secara substansial

dengan hemodialisis, namun, penyesuaian tingkat aliran darah dibatasi

dengan CRRT.

Sementara tingkat peningkatan aliran dialisat meningkatkan

pembersihan molekul kecil, clearance molekul tengah berukuran lebih

tergantung pada ukuran pori-pori filter. Satu-satunya cara untuk

meningkatkan pembersihan molekul berukuran menengah adalah

menambahkan konveksi (hemofiltration).

Pembersihan zat terlarut yang optimal dihasilkan ketika tingkat aliran

dialisat sekitar dua kali lipat dari tingkat aliran darah. Tingkat aliran

21
darah CRRT biasanya 150 ml / menit. Tingkat aliran dialisat dari 1 L

per jam, menyediakan aliran dialisat dari 16 ml / menit. Meningkatkan

aliran dialisat akan memiliki efek lebih besar daripada peningkatan laju

aliran darah dengan CRRT. Dialisat mengalir arus balik, atau ke arah

yang berlawanan dengan aliran darah. Hal ini mendorong pembersihan

terus-menerus dengan memastikan gradien difusi yang memadai

dipertahankan. Cairan dialisat diperkenalkan pada akhir kembali dari

filter, dimana konsentrasi serum zat terlarut telah mulai turun (karena

penghapusan dari darah dalam filter). Cairan dialisat mengalir

menjelang akhir akses dari filter dimana pipa drainase cairan berada.

Difusi zat terlarut bersama filter membuat konsentrasi limbah tertinggi

dalam dialisat pada akhir akses filter. Pada akhir akses, konsentrasi

darah dari zat terlarut adalah tertinggi, menyeimbangkan konsentrasi

dialisat meningkat.

7. Hemofiltration

Dialisis efektif menghilangkan zat terlarut berat badan kecil (misalnya

elektrolit) dan kecil untuk ukuran pertengahan molekul (misalnya

glukosa, urea, kreatinin). Ukuran pori membatasi kemampuan untuk

menyebar molekul berukuran menengah. Salah satu cara untuk

meningkatkan pembersihan semuamolekul yang berukuran kecil dan

berukuran pertengahan adalah dengan menarik sejumlah besar air

22
melintasi membran semipermeabel, "menyeret" zat terlarut tambahan

dengan konveksi.

Tingkat lebih tinggi dari konveksi adalah hemofiltration yang dapat

menarik molekul yang lebih besar lagi. Pemberian cairan pengganti

pada pre filter yang lebih tinggi dapat meningkatka pengenceran pada

darah mungkin merupakan alternatif yang baik untuk terapi

antikoagulan, meskipun, penelitian diperlukan untuk menguji opsi

ini.juga pada hemofiltrasi ini bisa menarik molekul yang lebih lebih

besar seperti mediator-mediator inflamasi.

Sementara untuk meningkatkan tingkat ultrafiltrasi selama proses

hemofiltration untuk menghapus molekul besar yang bersamaan

dengan proses difusi, hemofiltration juga dapat menyebabkan

penghapusan berlebihan pada molekul kecil. Akibatnya terjadi

penurunan kadar elektrolit darah bukan berdasarkan gradien difusi saja

(misalnya, meskipun konsentrasi dialisat natrium yaitu sebesar tingkat

serum normal, kadar natrium dapat jatuh dengan tingkat hemofiltration

tinggi).

Pemberian cairan pengganti yang mengandung 0,9 NaCl dapat

menyebabkan hipernatremia. Hal ini juga dapat meningkatkan kadar

klorida menyebabkan asidosis hiperkloremik (klorida dan bikarbonat

keduanya bermuatan negatif, tingkat klorida meningkat dapat

23
menyebabkan penurunan bikarbonat untuk menjaga keseimbangan

anionik).

Ketika suhu hemofiltration tinggi, pemantauan yang cermat diperlukan

untuk menjaga keseimbangan elektrolit normal. Cairan pengganti

mungkin perlu disesuaikan untuk menjaga kadar serum dalam darah,

bolus intermiten elektrolit mungkin diperlukan.

8. Antikoagulasi untuk CRRT

Selama CRRT, darah pasien berada di luar tubuh dan kontak dengan

pipa buatan dan filter. Hasilnya adalah stimulasi dari kaskade

koagulasi dan yang lebih penting, kaskade komplemen jika membran

biokompatibel tidak digunakan. Tujuan untuk antikoagulasi di CRRT

adalah untuk mengurangi pembekuan dalam hemofilter untuk

memaksimalkan hidup sirkuit CRRT. Menghindari gangguan dalam

CRRT dengan mencegah pembekuan sehingga terapi berlanjut lama

untuk pasien. Meskipun CRRT dimaksudkan untuk dinjalankan selama

24 jam sehari, waktu terapi rata-rata sebenarnya lebih dekat dengan 16

jam sehari karena interupsi. Interupsi ini dapat mengurangi efek dan

waktu kerja CRRT .

CRRT dapat dilakukan dengan atau tanpa antikoagulasi. Pemilihan

antikoagulan tergantung pada preferensi dokter, kondisi pasien, dan

keakraban staf perawat dengan rejimen antikoagulasi. Pada saat ini,

pilihan adalah untuk tidak memberikan pasien antikoagulan atau

24
menggunakan antikoagulan dalam sistem CRRT. Antikoagulasi tidak

dapat diindikasikan pada pasien yang baru menjalani operasi, memiliki

sepsis atau imunosupresi, atau memiliki gagal hati atau

trombositopenia. Alasan lain untuk menggunakan antikoagulan adalah

untuk memaksimalkan hidup sirkuit CRRT sehingga terapi ini terus

menerus selama beberapa hari. Maksimisasi ini dapat mengurangi

biaya pipa sirkuit dan komponen, dengan demikian mengurangi biaya

pengobatan pasien.

Pasien yang menerima antikoagulan untuk CRRT harus dipantau

secara rutin. Tes yang paling umum digunakan untuk memantau

koagulasi diaktifkan waktu pembekuan dan diaktifkan waktu

tromboplastin parsial (aPTT). kali pembekuan Activated dapat diukur

di samping tempat tidur tetapi mengharuskan staf perawatan kritis

mempertahankan kompetensi untuk point-of-perawatan pengujian.

Kali pembekuan diaktifkan dapat dipertahankan pada 180-220 detik

atau sesuai dengan protokol unit. Tingkat antikoagulasi ini paling

sering ditentukan dengan menggunakan aPTT. APTT dipertahankan

pada 1,5 sampai 2 kali normal untuk mempertahankan patensi dari

sirkuit. Perawat bertanggung jawab untuk memantau pengaruh yang

merugikan akibat antikoagulasi, termasuk perdarahan, pembentukan

hematoma, trombositopenia, dan reaksi alergi.

25
Heparin adalah antikoagulan paling banyak digunakan. Pilihan lain

termasuk sitrat, inhibitor trombin langsun. Idealnya, antikoagulasi

dilakukan tanpa menghasilkan antikoagulasi sistemik pada pasien.

Jenis terapi, antikoagulan yang digunakan, dan aliran darah

merupakan komponen kunci dari menjaga sistem CRRT bebas dari

gumpalan

Heparin

Heparin adalah antikoagulan paling murah dan dapat digunakan baik

secara sistemik maupun regional. Ketika heparin digunakan,

hemofilter dapat memerah dengan larutan heparin encer terus menerus

atau sebentar-sebentar. Heparinization sistemik termasuk memberikan

heparin ke dalam akses intravena yang terpisah atau ke sisi arteri dari

sirkuit CRRT. Infus heparin ke sisi arteri dari sirkuit CRRT

memungkinkan pencampuran heparin dengan darah dari pasien

sebelum darah mencapai filter (prefilter). Heparin dapat ditanamkan

melalui pompa infus atau pompa jarum suntik, tergantung pada sistem

CRRT digunakan. Heparinization sistemik memberikan antikoagulasi

untuk rangkaian serta untuk pasien.

Heparin-induced trombositopenia merupakan komplikasi dari terapi

heparin. Komplikasi ini didokumentasikan dengan baik dan karena itu

telah membatasi popularitas heparin untuk antikoagulan dalam

beberapa tahun terakhir. Heparin-induced trombositopenia terjadi

26
ketika antibodi untuk mengikat heparin untuk koagulasi faktor IV pada

trombosit, menyebabkan aktivasi platelet dan agregasi. Perubahan ini

pada gilirannya menyebabkan generasi vena dan arteri trombus dan

penurunan jumlah trombosit. Bahkan setelah heparin dihentikan,

jumlah platelet akan tetap rendah. Akibatnya, pada pasien dengan

heparin-induced trombositopenia, keprihatinan untuk trombi dan biaya

yang terkait untuk mengubah sirkuit CRRT sering menyebabkan

penggunaan antikoagulan lain di CRRT.

Heparinization Daerah melibatkan penggunaan antikoagulan dalam

rangkaian saja, tidak heparinization sistemik pada pasien. Heparin

diinfuskan langsung melalui jarum suntik atau pompa infus ke dalam

prefilter darah sirkuit. Protamine, antagonis heparin, disampaikan

melalui pompa infus ke dalam sirkuit dekat kateter pada saluran darah

kembali untuk menonaktifkan heparin tersebut.

Antikoagulasi pemantauan untuk heparinization daerah memerlukan

menentukan aPTT darah dari pasien (misalnya, darah yang diperoleh

melalui situs perifer atau kateter arteri) dan aPTT darah di sirkuit

CRRT (biasanya dari sisi infus postfilter preprotamine dari sirkuit

CRRT) secara teratur. Tujuan di heparinization daerah adalah aPTT

normal untuk pasien dan aPTT sekitar 100 detik untuk tingkat

postfilter. Keuntungan dari pemantauan aPTT di kedua sirkuit dan

pasien termasuk "ketat" heparinization, yaitu, heparin tidak dikirim

27
kepada pasien, dan karena itu antikoagulan hanya terjadi di sirkuit.

Kekurangan termasuk persyaratan untuk pemantauan teliti hasil

laboratorium dan penyesuaian sering dosis kedua heparin dan

protamine tersebut. Dosis heparin low 5 ui/kgbb/jam,medium 8-10

ui/kgbb/jam .pemberian low melokuler heparin (LMWH)kurang

efektip untuk filter.

Garam sitrat

Sitrat juga digunakan dalam CRRT karena kemampuan antikoagulan

yang sangat baik senyawa dan potensi untuk memperpanjang hidup

sirkuit. Kalsium merupakan komponen penting dari kaskade

pembekuan. Sitrat mengikat kalsium dalam darah pasien dalam sistem

CRRT dan mencegah pembekuan. Sitrat diinfuskan prefilter ke dalam

sistem CRRT, dan kalsium biasanya melalui infus intravena baris lain

di luar sirkuit. Kadar kalsium terionisasi secara rutin dipantau karena

bentuk terionisasi kalsium adalah bentuk biologis aktif kalsium dan

menyumbang sekitar 50% kalsium dalam darah dalam kondisi normal.

Sitrat tersedia sebagai sitrat trisodium sitrat atau sebagai antikoagulan

dekstrosa sitrat rumus A. Trisodium memiliki kandungan natrium yang

lebih tinggi daripada antikoagulan dekstrosa sitrat Rumus (420 mmol /

L vs 112,9 mmol / L). Sitrat digunakan dalam CVVH, CVVHD,

CVVHDF, dan SCUF. Sitrat dapat digunakan sebagai cairan pengganti

yang mengandung natrium kurang dari normal. Dalam CVVHD,

28
sebuah dialisat yang juga memiliki natrium kurang dari normal dapat

digunakan untuk mengelola natrium sitrat dalam larutan. Biasanya,

kalsium bebas solusi lebih disukai di CRRT untuk mencegah interaksi

dengan sitrat diinfus..

Alkalosis merupakan komplikasi potensial dari CRRT dan, khususnya,

antikoagulasi sitrat karena tubuh memetabolisme sitrat menjadi

bikarbonat. The alkalosis sehingga dapat diobati dengan pemberian

natrium klorida untuk memberikan ion hidrogen untuk menghasilkan

asam klorida, menanamkan asam klorida, atau mengurangi infus sitrat

tingkat. Sitrat antikoagulasi pada pasien dengan gagal hati atau

dengan asidosis laktat mungkin kontraindikasi karena pasien mungkin

tidak mampu memetabolisme sitrat. Suatu persyaratan penting dari

antikoagulasi sitrat adalah rajin pemantauan dari semua nilai

laboratorium, termasuk tingkat kalsium terionisasi dan natrium dan

asam-basa status.

Flushes Dengan Solusi NaCl isotonik

Ketika kondisi pasien menjamin bahwa antikoagulan tidak digunakan,

sirkuit dapat memerah pada interval dengan bolus kecil natrium

klorida larutan isotonik untuk mengurangi stagnasi darah di hemofilter

atau dialyzer dan menjaga sirkuit bebas dari gumpalan. Beberapa

protokol mendikte bahwa ketika antikoagulan tidak digunakan, sirkuit

harus memerah dengan 50 sampai 100 mL larutan natrium klorida

29
isotonik setiap jam untuk mengurangi stagnasi darah di membran itu

sendiri. Larutan natrium klorida isotonik tidak antikoagulan, sehingga

manuver ini dapat mencegah pembekuan dalam hemofilter, tetapi juga

meningkatkan volume asupan cairan untuk pasien.

8.

2.3.6 MANAJEMEN CAIRAN

Terlepas dari jenis sistem yang digunakan, keseimbangan cairan harus

dihitung per jam atau sesuai dengan standar kelembagaan untuk memonitor

status pasien dan keseimbangan cairan.

Sebelum CRRT dimulai, pasien harus memiliki penilaian keperawatan

lengkap . Penilaian meliputi evaluasi status cairan dan volume cairan

pasien menerima setiap jam, awal tekanan darah pasien , dosis semua

vasopressors diadministrasikan, berat ("kering" berat sebelum masuk dan

berat saat ini), adanya edema, pusat tekanan vena, tekanan oklusi arteri

paru, indeks jantung, dan curah jantung jika pasien terpasang kateter arteri

paru-paru . Pengukuran lainnya yang membantu termasuk gas darah arteri,

saturasi oksigen arteri, dan saturasi oksigen vena campuran. Setelah CRRT

dimulai, pengukuran berkelanjutan parameter ini menunjukkan toleransi

pasien dari prosedur serta perbaikan dalam status cairan.

30
ManajemenKeperawatan selama terapi penggantian ginjal secara terus

menerus (CRRT) adanya penurunan tekanan darah, tekanan vena sentral,

tekanan paru, dan berat badan mungkin menunjukkan cairan yang hilang

dari pasien akibat CRRT. Penurunan ditandai dengan tekanan darah,

saturasi oksigen vena campuran, atau saturasi oksigen arteri; peningkatan

edema, atau kenaikan berat badan dapat menunjukkan bahwa tujuan terapi

tidak tercapai atau sirkuit yang tidak berfungsi dengan baik. Dalam hal ini,

dokter harus diberitahu dan pemindahan cairan harus dikurangi atau

dihentikan sampai kondisi pasien menjadi lebih stabil. Karena salah satu

tujuan CRRT adalah untuk mengurangi overload cairan, perawat harus

mendiskusikan kemungkinan mengurangi asupan untuk volume minimal

cairan jika mungkin dan berkonsentrasi obat-obatan dan infus untuk

meminimalkan asupan cairan.

Kegagalan mekanik dapat terjadi jika alarrm diabaikan atau dilewati tanpa

menentukan penyebab alarm. Jika timbangan tidak dikalibrasi dengan

benar, volume cairan diberikan dan dihapus mungkin bukan volume

terprogram. Mematikan alarm tanpa mengoreksi penyebab alarm sebagai

tanda bahaya untuk keamanan pasen.

31
Hipotermia di CRRT

Hipotermia adalah suatu komplikasi dari CRRT. Rangkaian darah

ektracorporeal dapat berisi 200 ml atau lebih darah di luar tubuh , situasi

yang memberikan kontribusi untuk pendinginan pasien. Solusi seperti

pengganti cairan dialisat dan digunakan pada suhu kamar. Infus 2 sampai 5

L / jam , volume cairan besar dapat dengan cepat menurunkan suhu pasien

jika cairan tidak hangat. Pengaruh hipotermia termasuk disfungsi faktor

pembekuan dan platelet, aktivasi fibrinolisis, dan disritmia jantung.

Beberapa produsen CRRT menawarkan darah lebih hangat karena darah di

sirkuit, tetapi kebanyakan sistem memiliki beberapa jenis piring atau

konvektif hangat untuk menghangatkan cairan terapi.

Sebelum CRRT dimulai dan setelah itu telah dimulai, suhu pasien harus

secara rutin dipantau dan suhu lebih hangat meningkat diperlukan untuk

menjaga suhu pasien mendekati normal. Jika peningkatan suhu lebih

hangat tidak memperbaiki hipotermia secara memadai, atau cairan pilihan

pemanasan tidak tersedia, pemanasan selimut dan peningkatan suhu

ruangan dapat digunakan. Tugas keperawatan mencakup pemantauan suhu

pasien, menerapkan intervensi pemanasan jika diperlukan, dan pemantauan

tanda-tanda dan gejala infeksi (misalnya, peningkatan jumlah sel darah

putih), karena suhu pasien tertutup oleh efek pendinginan dari sirkuit.

32
Air embolus

Embolus udara dapat terjadi jika pasien menerima udara dalam darah

kembali. Sistem CRRT memiliki detektor udara dibangun untuk

mendeteksi bahkan microbubbles udara. Jika mekanisme keamanan sistem

yang dilewati, pasien dapat menerima embolus udara. Alarm dapat terjadi

jika udara tidak benar dihapus dari sirkuit darah selama priming atau jika

port di sirkuit yang longgar atau terbuka. Air juga bisa terjadi pada

rangkaian jika akses tidak dapat menyediakan aliran darah diprogram pada

mesin. Dalam situasi ini, pompa darah akan berjalan, tapi vakum dibuat,

menyebabkan udara bergerak melalui sirkuit. Dalam setiap situasi ini,

perawat merawat pasien bertanggung jawab untuk mengatasi masalah

sistem untuk menentukan sumber udara atau untuk memeriksa layar

bantuan pada sistem untuk menentukan apakah terapi dapat dilanjutkan.

Setelah sistem ini prima dan dibawa ke sisi tempat tidur dan sebelum

hubungan dengan pasien didirikan, sirkuit harus diperiksa untuk

memastikan bahwa udara semua telah dihapus. Sangat penting untuk

memverifikasi bahwa sisi arteri atau akses pipa akses terhubung dengan

kateter dan, bahkan lebih penting, bahwa vena atau samping kembalinya

pipa terpasang dengan kencang ke kateter. Jika sisi vena dari tabung darah

tidak terhubung dengan aman ke kateter, emboli udara dapat terjadi karena

darah akan bepergian melewati detektor udara mesin. Perawat harus terus-

menerus menilai tubing sirkuit untuk adanya udara.

33
Meminimalkan kehilangan darah dalam CRRT

Meminimalkan kehilangan darah pada pasien yang menerima CRRT selalu

prioritas. Perhatian yang cepat untuk alarm dan pengetahuan tentang

pemecahan masalah dapat mencegah kehilangan darah di sirkuit. Perawat

yang merawat pasien dg CRRT harus tahu bagaimana melakukan

pengembalian otomatis atau manual dari darah pasien ketika CRRT

dihentikan atau sirkuit yang bergumpal. Seperti disebutkan sebelumnya,

beberapa sirkuit dapat menyimpan 200 ml atau lebih darah. Kehilangan

darah yang sedang berlangsung karena kegagalan untuk membilas darah

kembali ke pasien atau ketidakmampuan untuk mendeteksi tanda-tanda

pembekuan dalam hemofilter yang merugikan pasien dan dapat

mempengaruhi keselamatan pasien.

Elektrolit inbalance

CRRT merupakan salah satu therapi pada kasus imbalance elektrolit,tetapi

dapat juga over corection pada CRRT sehingga dapat terjadi imbalance

elektrolit ,hal ini terjadi karena pemakaian cairan pengganti atau cairan

dialisat yang tidak fisiologis .

34
BAB III

PENATALAKSANAAN CRRT

3.1 Persiapan Alat

1. Kanulasi

a. Masker, topi penutup kepala

b. Sarung tangan steril

c. Alkohol 70%

d. Betadine Solution

e. Kasa Steril

f. 10 ml syring

g. Steril Nacl 0,9%

h. Benang ethicon fiksasi kateter

i. Instrumen steril (CVP set): Deper 3 buah, Nailfolder, kom 1 buah, 2

pinset (anatomis, cirugies ), Duk bolong, Jas steril.

j. Kanul sesuai ukuran, 2 single kanul ukuran 19 G, double luman 14-16 G

k. Lidocain 2%

2. Priming

a. Nacl 0,9%, 1000 ml atau 500 ml

b. Heparin

35
c. Syring 20 ml & 50 ml

d. Hemofilter system

e. Infusion Pump

f. Replacement fluid sesuai order

g. Fluid warmer

h. Cairan dialisat

i. Alkohol 70 %

j. Drainase bag

k. Steril BOWL

l. Transparant tipe

3. Terminasi

1. Sarung tangan bersih, masker

2. Heparin, heparin lock, syring

3. Nacl 0,9% 500 ml

4. Kantong plastik

3.2 Penjelasan kepada pasien dan keluarga akan dipasang alat pengganti ginjal

kontinyu

Penjelasan meliputi :

a. Fungsi ginjal secara umum

b. Gejala dan tanda gangguan fungsi ginjal

c. Rencana pengobatan dan harapan realistik tentang pemulihan fungsi ginjal

36
d. Prosedur tindakan, teknik steril, monitoring ketat cairan & elektrolit, tanda

gejala komplikasi yang terjadi.

e. Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan mengutarakan

pendapat tanda & gejala yang terjadi.

f. Tanda tangani inform consent

g. Jelaskan kemungkinan mengganti sirkuit selama terapi.

3.3 Persiapan Pasien

a. Pastikan pasien mengerti penjelasan

b. Posisi pasien senyaman mungkin agar aliran darah akses vaskuler lancar.

c. Data laboratorium

3.4 Prosedure menyiapkan dan mengahiri CRRT

1. Sistem Tanpa Pompa (SCUF, CAVH, CAVHD, CAVHDF)

Priming:

a. Cuci tangan

b. Buka paket hemofitrasi dan tubing, pertahankan tetap steril, yakinkan

ujung arteri & venous tubing tertutup.

c. Letakkan filter di holder

d. Sambungkan UF line pada hemofilter yang tidak bertutup & ujungnya

sambung ke collecting divice.

e. Gantungkan collecting system ± 20 inch dibawah hemofilter.

f. Pastikan secara teliti semua line tersambung dengan baik

37
g. Gantungkan cairan priming (Nacl 0,9 %+ Heparin= 1 : 5) 48 inch diatas

hemofilter,dan beri tekanan sampai 300 mmHg.

h. Buka klem setiap 3-5 menit untuk membuang udara.

i. Setelah 1000 ml cairan priming melewati system, klem venous line.

j. Putar hemofilter

k. Siapkan heparin di syring 50 ml dengan manometer, tempatkan di syring

pump.

l. Gantungkan 1000 ml cairan priming lagi lanjutkan membilas 400 ml UF

line, kemudian klem

m. Putar lagi hemofilter, bilas venous line ± 500 ml Nacl, heparin, klem

venous line

n. Buang cairan di kantung UF (Collecting divice). Priming selesai.

Tujuan Priming

a. Membuang udara

b. Memberikan heparin pada seluruh sirkuit

c. Membuang bahan sterilan ( glyserin ethylin oxide )

d. Memastikan sistem tidak bocor

38
Penyambungan sirkuit ke Pasien

a. Cuci tangan

b. Pastikan akses vascular lancar

c. Tempatkan hemofilter sejajar dengan pasien

d. Jelaskan therapy heparin dosis sesuai order

e. Sambungkan set up line ke akses vascular

f. Pastikan system berjalan lancer

Pelepasan Sirkuit

a. Cuci tangan

b. Klem arterial line, stop darah mengalir ke tubing

c. Flush darah kembali melalui tree way dengan cairan replacement,

mengembalikan darah di sirkuit ke pasien.

d. Klem venous line , cairan replace ,juga ke arterial line

e. Lepaskan tubing arterial dan venous dari akses vascular

f. Buang tubing-tubing filter ke kantong

g. Cuci tangan

39
2. Sistem dengan Pompa (SCUF,CVVH, CVVHD, CVVHDF,TPE)

Priming

a. Cuci tangan

b. Memastikan order tipe dialisa, antikoagulan, cairan pengganti/replace,

balance cairan perjam, dialisat dan jumlahnya, kecepatan pompa, data

laboratorium sebelum pemasangan.

c. Set up system sesuai petunjuk mesin, siapkan Heparin infus.

d. Nyalakan mesin dan pastikan detector udara sudah aktif

e. Buka paket hemofiltrasi dan tubing pertahankan tetap steril.

f. Letakkan hemofiltrasi dalam posisi vertikal dan letakkan UF drain

dibawah level jantung pasien.

g. Letakkan priming solution di ujung tubing vena dan empty bag di ujung

arteri, jalankan program priming, ikuti petunjuk di mesin.

h. Bila priming sudah selesai, mesin akan memberikan keterangan priming

OK.

Penyambungan Sirkuit ke Pasien

a. Gunakan masker dan sarung tangan steril

b. Lepaskan arterial tubing dengan cairan priming dan hubungkan ke akses

arterial .

c. Klem arterial dan venous sirkuit dan buka klem akses arteri vascular

40
d. Nyalakan mesin, jalankan infus heparin dan berikan bulus heparin

prefilter sebelum dialirkan darah, pompa mesin jalan darah akan mengalir

sepanjang tubing arteri melewati filter.

e. Matikan pompa mesin, lepaskan venous tubing dari drainase bag dan

sambungkan ke akses vena vasculer.

f. Buka klem akses venous dan venous line

g. Nyalakan pompa mesin dengan kecepatan lebih rendah dari order,

mencegah terjadi hypotensia.

h. Jalankan infus order

i. Catat pump flow rate, arteri dan venous pressure monitor, warna UF dan

tanda-tanda vital sesuai standar.

Pelepasan Sirkuit

a. Tutup infus ke sirkuit

b. Buka Nacl 0,9% sambungkan ke arteri infus purt dan klem UF line

c. Selama Pompa mesin berjalan, buka klem flush solution (klem arteri line

dekat pasien) kembalikan semua darah ke pasien.

d. Jika hemofilter sudah terflush stop pompa mesin, klem kedua arteri dan

venous akses.

e. Jika sudah semua line sudah terlepas,masukkan ke kantong yang sudah

disiapkan dan buang segera

f. Pertahankan patenci catheter dengan membilas heparin.

41
g. Cuci tangan

KOMPLIKASI

a. Hipotensi

b. Low teperatur

c. Akses problem

d. Filter cloting

e. Coagulation problem

f. Fluid balance eror

g. Infeksi/sepsis

h. Air embolism

i. Dysconection

j. Arytmia

k. Berkurangnya pembersihan darah

3.5 Monitoring Pasien dan Perawatannya

3.5.1 Monitoring Pasien

1. Jalankan pencatatan berat badan (BB) sebelum dialisa, dan BB tiap

hari sebagai petunjuk treatment selanjutnya.

2. Kaji pasien seperti ; tanda vital, distensi vena jugular,edema, intake

output, neurologi status. Semua ini sebagai data awal sebelum

memulai terapi dan memonitor komplikasi.

42
3. Monitor sirkulasi extemitas dimana terpasang catheter atau graft

untuk memastikan perfusi distal

4. Monitor elektrolit dan glukosa, untuk memberikan infus sesuai

kebutuhan juga therapy untuk mengkoreksi abnomal elektrolit.

5. Monitor CRRT sirkuit. (Contoh : Oklusi, UF line terjepit, arteri dan

vena line terjepit, juga posisi hemofilter).

Perhatikan kemungkinan :

1. Diskonek sambungan-sambungan sehingga darah bocor dan

udara dapat masuk ke dalam sirkuit.

2. Level collection divice 20 inch dibawah filter ,posisi yang

terbaik untuk drainase

3. Clotting di dalam sirkuit

4. Darah bocor ke dialisat

5. Vena dan arteri presure

6. Monitor UltraFiltrat (UF), kecepatannya, warna, udara, bila produksi

UF berkurang.

7. Berikan heparin sesuai kebutuhan pasien dan data laboratorium cegah

clotting di sirkuit

8. Monitor akses vascular, apakah terjadi komplikasi darah merembes,

atau clott

9. Monitor luka tusukan apa terjadi komplikasi perdarahan, infeksi

10. Monitor kecepatan cairan replace, cegah hypotensi

43
11. Monitor pasien terhadap komplikasi yang terjadi selama CRRT

(Muscle cramps, Dialysis Disquilibrium , air embolism, Dialyzer

reaction, hipoxemia)

12. Monitor Blood Pump apa berjalan baik, beberapa alat CRRT sering

bermasalah sehingga perawat harus mahir menjalankan mesin,

terutama mengatasi trouble shooting selama terapi

3.5.2 Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan CRRT sama

dengan proses keperawatan lain, yang dimulai dengan pengkajian,

mengidentifikasi masalah actual dan potensial (Penyusunan Diagnosa

keperawatan, menetapkan tujuan),merencanakan tindakan keperawatan

dan evaluasi.

1. Pengkajian

a. Status Respirasi

b. Status Kardiovaskuler

c. Status Neurologi

d. Status Renal

Pengkajian terhadap renal adalah pengkajiaan terhadap fungsi

ginjal yang meliputi produksi urine (Penurunan frekuensi urine,

oliguri dan anuria). Selain itu juga bisa dilihat dari hasil

pemeriksaan laboratorium( Ureum, Creatinin, BUN, BJ Urine dan

Elektrolit

44
e. Status Gastrointestinal

f. Status Imunologi

g. Keseimbangan cairan dan elektrolit

Jika pasien sudah terpasang CRRT perlu diperhatikan kepatenan

kanulasi dan balance cairan. Balance cairan CVVH, catat jumlah

intake cairan (cairan pengganti) dan output cairan (cairan filtrat)

setiap 1 jam. Total balance, melihat total balance cairan minimal 4

jam sekali.

Intake:

1) Jumlah cairan pengganti dan sejenisnya

2) Jumlah heparin yang masuk dan dosisnya

3) Jumlah obat-obat intravenous lainya

4) Antibiotik dan jumlah pengencerannya

5) Jumlah darah yang masuk

6) Jumlah enteral feeding

Output:

1) Jumlah urine yang keluar

2) Jumlah ultrafiltrat

3) Jumlah darah dari drain bila terpasang

4) Lainnya seperti : Muntah, Cairan lambung, dll.

45
h. Pemeriksaan Laboratorium

1) Darah rutin

2) Pemeriksaan koagulasi

 ACT dicek setiap 2 – 4 jam pada 12 jam pertama dan 8

jam setelah stabil

 PT, APTT

 Trombosit

 Elektrolit: Na, K, P, Ca, Mg,

 Ureum, Creatin setiap hari.

46
BAB IV

KESIMPULAN

CRRT adalah sebuah proses ekstrakorporeal ketika darah dipindahkan dari

kateter lumen arteri dengan pompa peristaltik darah dan didorong melalui sebuah

membran semipermeabel sebelum dipompakan kembali ke pasien melalui kateter

lumen vena. Kateter tersebut ditempatkan pada vena subklavia, vena jugular interna,

atau vena femoralis. Ketika darah melewati membran (hemofilter atau dializer),

elektrolit dan sampah-sampah berukuran kecil dan sedang dikeluarkan dari darah

dengan cara konveksi dan difusi. Pengeluaran cairan dicapai dengan ultrafiltrasi pada

laju yang tetap setiap jam dan kontinyu.

CRRT menyerupai fungsi ginjal dalam pengaturan air, elektrolit dan sisa

pembuangan secara kontinyu, memindahkan cairan dan zat terlarut (solute) secara

perlahan-lahan dalam 24 jam untuk beberapa hari. Oleh karena pemindahan cairan

pada CRRT lebih lambat bila dibandingkan intermitten hemodialysis (IHD), maka

CRRT merupakan terapi ideal bagi pasien-pasien kritis dengan kondisi yang tidak

stabil. Pemindahan cairan yang lebih lambat dengan volume yang kecil pada

beberapa jam atau hari pada CRRT dapat meningkatkan stabilitas hemodinamik .

47