Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP

MODEL C7.DPT-PPKD
PEMILIHAN UMUM TAHUN .....
(MODEL A.3-PPKD) Lembar 1 dari ….

Nomor TPS : .............................


Kelurahan/Desa*) : .............................
Kecamatan : .............................
Kabupaten/Kota*) : .............................
Provinsi : .............................

Jenis
No. Urut Kelamin
Nama Tanda Tangan/ Cap Jempol
No. DPT Pemilih
(Model A.3-PPKD) L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

JUMLAH
..... ....... .........

Panitia Pemilihan Kepala Desa Pungka


MODEL C7.DPT-PPKD
Lembar 2 dari …

Jenis
No. Urut Kelamin
Nama Pemilih Tanda Tangan/
No. DPT Jenis Disabilitas
Cap Jempol
(Model A.3-KPU) L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

JUMLAH
..... ....... ......... .........
MODEL C7.DPT-PPKD
Lembar …. dari ….

Jenis
No. Urut Kelamin
Nama Tanda Tangan/ Cap Jempol
No. DPT Pemilih
(Model A.3-PPKD) L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

26.

27.

28.

29.

30.

dst…..

JUMLAH
..... ....... .........

No. Uraian Laki-Laki (L) Perempuan (P) Jumlah (L+P)


(1) (2) (3) (4) (5) ……………………………..,…………………………..

1. Jumlah Seluruh Pemilih DPT yang Hadir KELOMPOK PENYELENGGARA


..... ..... .....
PEMUNGUTAN SUARA,
KETUA,
Keterangan
- *) Coret yang tidak perlu.
- Formulir Model C7.DPT-PPKD berada di meja KPPS 5.
- Pemilih disabilitas dapat dibantu oleh Pendamping Pemilih/Anggota KPPS dalam menandatangani daftar hadir.
( ....................................)