Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KETUA TIM A SHIFT PAGI

HARI/TANGGAL : Rabu / 10 JUNI 2020

NAMA KEPALA RUANG : Reza Syarwanda S.Kep


KETUA TIM : Cut Ayunda Utari, S.Kep
PERAWAT PELAKSANA : Reza Syarwanda, S.Kep, Intashara, S.Kep, Rahmul Izzati, S.Kep, Sri Muliantii, S.Kep
Tindakan
Tingkat
N Dx. Tindakan Yang Yang Rencana Tindak PJ
Data Pasien Keter- Deskripsi Pasien
O Keperawatan Sudah Dilakukan Belum Lanjut RUANGAN
gantungan
Dilakukan
1 Nama : Pasien A Partial Care - TD: 120/80 Ketidakseimba- - Memantau TTV - Pantau TTV Reza
Umur : 32 tahun ngan nutrisi dan kenaikan - Jelaskan pada Syarwanda,
mmHg
NRM : 1-22-06-35 kurang dari BB (08.35) pasien dan S.Kep
Kamar : K3 - N:87x/m kebutuhan tubuh TD: 120/70 keluarga aturan
Hari Rawatan : 12 - RR: 20x/m mmHg minum obat
Dx. Medis: - T: 36.6 C N:89x/m RR: - Jelaskan pada
Sepsis Dyspepsia - Bising usus: 20x/m T: pasien dan
like ulcer + diare 11x/m 36.7 C keluarga
kronik - Tidak ada BB: 47, TB: pelayanan
mual 161 cm, BMI: kesehatan
- Pasien 18,1 (kurang) pertama yang
mengalami - Mengkaji harus dikunjungi
peningkatan faktor-faktor jika sakitnya
BB sebanyak lingkungan kambuh kembali
2 kg rumah yang - Diskusi/ tanya
- BB: 47, TB: dapat kembali hal-hal
161 cm, BMI: mengganggu yang belum
18,1 (kurang) perawatan diri diketahui pasien
pasien dan dan keluarga
keluarga sebelum pulang
- Menjelaskan - Anjurkan pasien
pada pasien dan untuk makan
keluarga aturan teratur
minum obat - Anjurkan pasien
- Menjelaskan untuk
pada pasien dan menerapkan
keluarga teknik
pelayanan manajeman nyeri
kesehatan non farmakologi
pertam yang (mis: tarik napas
harus dalam) dirumah
dikunjungi jika - Evaluasi
sakitnya pamahaman
kambuh pasien dan
kembali keluarga
- Menganjurkan terhadap
pasien untuk informasi yang
makan teratur diberikan
- Menganjurkan
pasien untuk
menerapkan
teknik
manajeman
nyeri non
farmakologi
(mis: tarik
napas dalam)
dirumah
- Mengevaluasi

pamahaman pasien
dan keluarga
terhadap informasi
yang diberikan
2. Nama : Ny B Partial Care Vital sign: TD: 1.Kelebihan DX 1 Oral DX 1 Intashara,
Umur : 66 120/70 mmhg N: volume cairan -Memantau intake Hygiene S.Kep
tahun 78x/m, S: 36,7°C, 2.Resiko dan output yang Monitor vital sign,
NRM : 1-22-01-72 P: 18x/m ketidakseimbang akurat termasuk status
Kamar : K2 -Warna kulit agak an nutrisi kurang -Mengganti kateter hidrasi
Hari Rawatan : 13 pucat dari kebutuhan urin -Pantau kembali
Dx. Medis: -CRT < 2 detik tubuh -Memantau TTV intake dan output
Hepatomegalia + -Balance cairan -Memonitor serta batasi intake
Anemia Ringan 805ml – 1.260 ml indikasi retensi cairan
= -455 ml (cracles, CVP, -Memonitor indikasi
-Intake: (minum: edema, distensi retensi (cracles,
300 ml, infus: vena leher, asites) CVP, edema,
500ml, injeksi: -Monitor status distensi vena leher,
5ml) nutrisi untuk hari asites)
Output: (IWL: ini -Monitor status
660ml, urin: 600 -Monitor elektrolit nutrisi esok
ml) -Memberikan -Monitor berat
-Terpasang IVFD albumin via IVFD badan esok
RL 20 tpm -Monitor elektrolit
-Abdomen asites -Memberikan
grade 2 albumin sesuai
-Tidak ditemukan DX 2 intruksi
distensi vena -Mempertahankan
jugularis asupan makanan DX 2
-Mukosa bibir pasien adekuat
kering -Menganjurkan - Pertahankan
-Pasien sudah kepada keluarga asupan makanan
mampu agar pasien makan pasien adekuat
mengahabiskan ½ dengan porsi -Pertahankan makan
porsi makan sedikit tapi sering / dengan porsi sedikit
-Pasien 2jam tapi sering /2jam
mengkonsumsi -Anjurkan pasien -Anjurkan pasien
nasi biasa tidak banyak makanan banyak makanan
diet lunak TKTP dan buah TKTP dan buah
-Makan sendiri, buahan buahan
tanpa bantuan - Menginstruksikan -Selalu anjurkan
keluarga pelaksanaan oral untuk melakukan
hygiene oral hygiene
sebelum makan

3 Nama : Ny H Minimal - KU: Sedang, 1. NyeriAkut DX 1 DX 1 Intashara,


Umur : 35 tahun Care Compos 2.Intoleransi - Memantau TTV - Pantau TTV S.Kep
NRM : 1-22-10-98 Mentis aktivitas pasien pasien
Kamar : K8 - TD : 120/80 - Mengkaji - Kaji kembali
Hari Rawatan : 9 mmHg, HR : kembali nyeri keluhan nyeri
Dx. Medis: Chest 80 x/menit, pasien secara pasien dengan
Pain - RR: 20 konperhensif teknik PQRST
x/menit, T: dengan - Kalaborasi
36.6 C menggunakan pemberian obat
- Pasien tampak PQRST anti nyeri jika
lebih rileks - menganjurkan nyeri muncul
- P : nyeri di pasien dan kembali
ulu hati, Q : keluarga untuk - Anjurkan
nyeri seperti melakukanrelak melakukan
ditusuk-tusuk sasi/distraksi/m message selema
dan panas, R : essage selema nyeri masih
Nyeri nyerimasih terasa
menjalar ke terasa dan - Ajarkan teknik
punggung, S : mengevaluasi manajemen nyeri
Skala nyeri 2 kembali nonfarmakologis
NRS dengan keefektifannya lainnya
obat Kolaborasipemb
analgesik, T : erianobat DX 2
nyeri hilang analgesik - Tingkatkan
timbul dengan durogesik Patch tingkat
durasi 5 menit 12,9 gr latihan/aktivitas
- Pasien secara bertahap
terpasang DX 2 (duduk bersandar
IVFD NaCl - Memastikan pada bed).
0,9% (20 tpm) kemampuan - Libatkan
- Pasien pasien untuk keluarga dalam
berbicara duduk, berdiri, melakukan
pelan, agar dan bergerak aktivitas
tidak merasa sesuai - Kolaborasi
capek keinginan. pemberian
- Aktivitas - Catat tingkat oksigen jika
dibantu oleh bantuan yang frekuensi
keluarga diperlukan pernafasan
dan/atau meningkat
penggunaan alat
bantu
- Meningkatkan
tingkat
latihan/aktivitas
secara bertahap
(duduk
bersandar pada
bed)
Melibatkan
pasien /
keluarga dalam
perencanaan
aktivitas
sebanyak
mungkin

4 Nama : Ny E Total Care - K/U 1. Hipertermi DX 1 DX 1 Rahmul


Umur : 56 tahun lemah, 2. Ketidakseim 1- Memantau vital - Pantau suhu Izzati , S.Kep
NRM : 1-21-61-14 kesadaran bangan sign terutama tubuh dan TTV
Kamar : K5 nutrisi: suhu ( Cek hidrasi
apatis (GCS -
Hari Rawatan : 12 kurang dari 2- Menganjurkan
Dx. Medis: 13) kepada keluarga pasien
kebutuhan
Limfoma non - Bibir tubuh untuk - Monitor
Hodgkin sianosis, CRT mengkompres balance cairan
> 2 detik pasien di lipat - Lakukan
- Vital sign: paha dan aksila kompres pada
3- Memonitor
TD aksila
suhu tubuh dan
(120/80
kolaborasi DX 2
mmhg), N
pemberian - Berikan diet
(69x/m),
antipiretik (drip tepat waktu
S (38.,7 °C), P
PCT) melalui - Berikan
(19x/m)
infus cemilan berupa
- Lesi di
4- Memonitor susu untuk
lidah
IWL meningkatkan
masih tampak
5- Memonitor berat badan
merah dan
intake dan - Pantau berat
meluas
output badan
- Mukosa
6- Memantau - Tingkatkan
bibir
adanya sianosis intake oral
dan lidah
perifer berupa diet yang
kering
- Pasien diberikan ahli
Dx 2
gizi
- Memantau TTV - Lakukan oral
tampak - Mengkaji gejala hiegine
meringis kekurangan - Cek residu
- Balance nutrisi (eg: sebelum
cairan: 1300 kerontokan pemberian NGT
ml – 1250 ml rambut) - Rencanakan
= - Berikan diet untuk mengganti
+50ml
tepat waktu selang NGT
- Intake: disertaiobat
(minum:750 - Mengkolaborasi
ml, infus: 500 dengan ahli gizi
ml, injeksi: 50 terkait
ml pemenuhan
nutrisi pasien
- Output: - Memberikan
(IWL: 500 ml, suplemen asam
urin: 750 ml) lemak omega-3
- Terpasang - Mengecek
IVFD RL 20 residu sebelum
tpmdrip PCT pemberian
- Urin kuning makan melalui
pekat NGT
- Terpasang
NGT (H6)
- Makanan
habis
sebanyak 100
ml
- BB : 50 kg
TB:
170 cm BMI:
17,3 (Berat
badan kurang)
- Residu
berwarna agak
kekuningan
- Tampak
ada
rontokan
rambut di
tempat tidur
pasien

5 Nama : Ny F Partial Care K/U sedang, 1. H DX 1 DX 1 Sri Mulianti,


Umur : 57 tahun kesadaran CM ipertermi S.Kep
NRM : 1-13-02-01 -TD : 120/80 2. Kerusakan -Memantau TTV, -Mengobservasi
Kamar : K6 mmHg, HR:100 integritas terutama suhu (S : keadaan luka (luas
Hari Rawatan : 9 x/menit RR: kulit 38,6) 15 cm, kedalaman
Dx. Medis: Abses 22x/menit,T: 37,8 -Menganjurkan kurang lebih 1 cm,
DM Tipe II C kepada keluarga warna merah muda,
-Terpasang IVFD bahwa pasien perlu sedikit berbau,
NaCl 0,9% untuk kompres air debridement
(10/06/2020) hangat dibagian jaringan nekrotik)
-Sudah drip PCT aksila dan lipatan -Melakukan
1 botol paha perawatan luka
-Luka sudah -Menganjurkan dengan NaCl dan
diverban dan pasien membalut dengan
sudah menggunakan verban
debridement pakaian tipis -Melakukan
jaringan nekrotik -Menganjurkan konsultasi terkait
-Luka terasa agak pasien banyak insulin yang
sedikit nyeri minum didapatkan oleh
-Memberikan drip pasien (Apidra 8
PCT 1 botol unit)
dikarenakan suhu -Memastikan pasien
tubuh tidak juga makan makanan
menurun TKTP untuk
membantu
DX 2 penyembuhan luka
-Mengobservasi
keadaan luka (luas DX 2
15 cm, kedalaman -Observasi kembali
kurang lebih 1 cm, keadaan luka
warna merah muda, -Lakukan perawatan
sedikit berbau, luka besok
debridement (11/06/2020)
jaringan nekrotik) -Pantau nyeri akibat
-Melakukan gangren
perawatan luka -Berikan suntik
dengan NaCl dan insulin apidra 8 unit
membalut dengan
verban
-Melakukan
konsultasi terkait
insulin yang
didapatkan oleh
pasien (Apidra 8
unit)
-Memastikan
pasien makan
makanan TKTP
untuk membantu
penyembuhan luka

6 Nama : Ny.B Partial Care - K/U lemah 1. Nyeri akut DX 1 DX 1 Sri Mulianti,
Umur : 60 tahun - GCS: 13 2. hipertermi - Pasien - Pantau kembali S.Kep
NRM : 1-12-02-01 (Apatis) 3. Ketidakseim menghabiskan skala nyeri pasien
Kamar : 6 bangan makan (PQRST)
Hari Rawatan : 1 - Pasien tampak
nutrisi: sebanyak 180 - Pantau TTV
Dx Medis : DM pucat
kurang dari ml
Tipe 2+gangrene - Vital sign: TD - Observasi
kebutuhan
(100/70 - BB : 50 kg TB: reaksi
tubuh
mmhg), N 170 cm BMI: nonverbal
(79x/m), S 17,3 (Berat - Kolaborasi
(36,8°C), P badan kurang) pemberian
(18x/m) analgesik
- Terdapat lesi untuk
DX 3 mengurangi
di lidah
tampak nyeri
- Melakukan
kemerahan - Pertahankan
pemeriksaan
- Mukosa bibir pasien pada
vital sign
dan lidah posisi semi
(tekanan darah,
kering fowler
nadi, suhu dan
- Pasien tampak pernapasan - Pertahankan
meringis - Memonitor teknik
- P: nyeri pada manajemen
suhu setiap 2
lidah nyeri non
- Q: terasa perih jam farmakologi :
- R: diseluruh - Meningkatkan mendengarka
bagian lidah sirkulasi udara n murotal
dan bibir - Melakukan dan berdzikir
- S: skala 2 inspeksi - Anjurkan
dengan anti terhadap warna pasien
nyeri kulit istrahat yang
- T: hilang - Mengkaji CRT cukup
timbul - Menghitung - Anjurkan
- CRT < 2 detik balance cairan keluarga
- Balance - Melakukan untuk
cairan: 1801 kompres hangat menemani
ml – 1.700 ml pada aksila dan pasien
= +101 ml lipat paha
- Intake: - Menganjurkan DX 3
(minum: 1200 pasien untuk
- Pantau adanya
ml, infus: 500 minum dan
- kenaikan atau
ml, injeksi: 1 makan banyak
penurunan BB
ml, drip - drip
pasien
paracetamol paracetamol
- Kaji absorpsi
100) 100 ml
makanan pasien
- Pasien
- Berikan diet tepat
menghabiskan DX 3
waktu
makan
- Mengkaji ulang - Lanjutkan
sebanyak 180
keadaan umum pemberian
ml
dan TTV suplemen asam
- BB : 50 kg
- Mengkaji tanda lemak omega-3
TB: 170 cm
BMI: 17,3 dan gejala - Evaluasi jumlah
(Berat badan kekurangan nutrisi, jenis dan
kurang) nutrisi cara pemberian
- Memantau nutrisi sesuai
adanya kebutuha
kenaikan atau - Anjurkan pasien
penurunan BB untuk makan
pasien sedikit tapi sering
- Memberikan
diet tepat waktu
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
terkait
pemenuhan
nutrisi pasien
- memberikan
suplemen asam
lemak omega-3
- Memantau
jumlah nutrisi,
jenis dan cara
pemberian
nutrisi sesuai
kebutuhan
- Menganjurkan
pasien untuk
makan sedikit
tapi sering
- Selang NGT
sudah diganti

Total Care :1
Partial Care :4
Minimal Care :1
Total Pasien :6