Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KETUA TIM B SHIFT PAGI

HARI/TANGGAL : RABU / 10 JUNI 2020

NAMA KEPALA RUANG : Ayu Indra Dewi, S.Kep


KETUA TIM : Meina Annisa Bararah, S.Kep
PERAWAT PELAKSANA : Wahyu Hidayatullah, S.Kep, Melda Resta Prawardani, S.Kep dan Cut Zulida Anggria S.Kep
Tindakan
Tingkat
N Dx. Tindakan Yang Yang Rencana Tindak PJ
Data Pasien Keter- Deskripsi Pasien
O Keperawatan Sudah Dilakukan Belum Lanjut RUANGAN
gantungan
Dilakukan
1 Nama : Pasien G Total Care S: “ masih terasa Nyeri akut DIAGNOSA 1 DIAGNOSA 1 Wahyu
Umur : 57 tahun nyeri pada dada” Hidayatullah,
Kamar : K4 - Memantau skala - Pantau skala S.Kep
“ dada terasa sakit Ketidakefektifan
NRM :0-93-13-89 nyeri secara nyeri secara
ketika tarik nafas” bersihan jalan
Hari Rawatan : 8 berkala (PQRST) berkala (PQRST)
Dx. Medis : “ nyeri hanya nafas
- Memantau TTV - Pantau TTV
Sepsis+ppok+DM berkurang
sebentar setelah Intoleransi - Mengobservasi - Observasi reaksi
tipe 2
minum obat” aktivitas reaksi non verbal non verbal
“ sesak dan batuk ketidaknyamanan ketidaknyamanan
belum berkurang” - Mempertahakan - Anjurkan pasien
“ terasa lega pasien dengan mengaturposisi
sementara setelah posisi semi semi fowler
suction, kemudian fowler - Anjurkan pasien
terasa sesak lagi” - Mengajurkan untuk melakukan
“ Pasien tidak pasien untuk terapi
mampu miring melakukan terapi nonfarmakologi
kanan kirisendiri” nonfarmakologi seperti relaksasi
“ Pasien masih berdzikir benson
merasa lemas dan - Mengkolaborasi - Kolaborasi
terasa sesak jika pemberian pemberian
banyak gerak” analgesik analgesik untuk
O: Metamizole 1 g/ mengatasi nyeri
- K/U lemah 8 jam IV Metamizole 1 g/
- GCS: 12 - Melanjutkan 8 jam IV
(E3M5V4) pemberian cairan - Lanjutkan
- TD : 120/70 intravena NaCl pemberian cairan
mmHg, N : 0,9% 500 ml intravena NaCl
87x/menit, RR : dengan kecepatan 0,9% 500 ml
29 x/m, T:36,6 20 tpm dengan kecepatan
- Pasien - Menganjurkan 20 tpm
terpasang IVFD pasien untuk - Anjurkan pasien
NaCl 0,9% 20 tidak melakukan untuk tidak
tpm, aktivitas yang melakukan
- Pasien tampak dapat aktivitas yang
meringis memberatkan dapat
- Pasien tampak nyeri memberatkan
memegang dada - Menjaga nyeri
karena nyeri lingkungan tetap - Kontrol
- (PQRST) Nyeri kondusif yang lingkungan yang
dada, nyeri dapat dapat
seperti ditusuk- mempengaruhi mempengaruhi
tusuk dan nyeri nyeri
tembus di - Menganjurkan - Tingkatkan
seluruh lapang pasien untuk istirahat untuk
dada dan lebih banyak
abdomen, Skala istirahat pasien
6, nyeri - Evaluasi
berulang, keefektifan
DIAGNOSA 2
berkurang manajemen nyeri
dengan anti - Mengkaji nonfarmakolog
nyeri kepatenan jalan - Mengevaluasi
- Frekuensi Batuk nafas dan pemasangan infus
pasien tampak auskultasi suara
bertambah paru DIAGNOSA 2
- Sesak pasien - Menganjurkan
bertambah pasien - Kaji kepatenan
parah melakukan batuk jalan nafas dan
- Pasien efektif auskultasi suara
- Memperhatikan paru
terpasang mask
7L batuk yang - Anjurkan pasien
- pasien berlebihan , dan melakukan batuk
meningkatnya efektif
terbaring, tidak
mampu miring dispnea dan - Perhatikan batuk
kanan kiri adanya sekret yang berlebihan ,
sendiri - Menganjurkan dan
banyak minum meningkatnya
air hangat untuk dispnea dan
melancarkan adanya sekret
dahak - Anjurkan minum
- Mengatur posisi air hangat untuk
semi fowler melancarkan
- Mengkolaborasi dahak
pemberian - Mengatur posisi
nebulizer dan semi fowler
obat sesuai FDO : - Kolaborasi
ventolin 2,5 mg pemberian
2x1 dan cefixime nebulizer dan
400 mg oral obat sesuai FDO
- Melakukan - Lakukan
fisioterapi dada fisioterapi dada
sesuai indikasi : sesuai indikasi :
postular drainase, postular drainase,
perkusi dan perkusi dan
vibrasi vibrasi
- Memberikan alat - Pertimbangkan
bantu pernafasan untuk suction jika
mask 7L terdengar bunyi
- Melakukan napas tambahan
suction untuk - Kaji ulang
mengeluarkan pemberian alat
dahak
bantu pernafasan
yang sesuai
DIAGNOSA 3
- Mengkaji DIAGNOSA 3
keterbatasan fisik
dalam melakukan - Monitor
pemenuhan ADL keterbatasan
- Membantu pasien aktivitas,
dalam melakukan kelemahan saat
aktivitas aktivitas
sendiri(makan - Bantu pasien
disiapkan ahli dalam melakukan
gizi dengan alat aktivitas sendiri
disiapkan (makan, sikat
keluarga) gigi dan mandi
- Mendorong dapat dilakukan
keluarga di atas bed,
bersama-sama eliminasi)
memenuhi - Catat tanda vital
kebutuhan - libatkan keluarga
hygiene pasien dalam
dan membantu pemenuhan ADL
proses pasien
eliminasinya - Kaji respons
- Mencatat tanda pasien terhadap
vital saat aktivitas aktivitas
- Memantau - Lanjutkan miring
respons pasien kanan kiri sesuai
terhadap aktivitas kemampuan
(mengeluh lemas) pasien
- Miring kanan kiri - Instruksikan
per 4 jam pasien tentang
teknik
penghematan
energi
(melakukan ADL
diatas tempat
tidur)
- Anjurkan
keluarga untuk
menemani pasien

2 Nama : Pasien C Parsial Care Diagnosa 1 Ketidakseimban DIAGNOSA 1 DIAGNOSA 1 Cut Zulida
Umur : 38 tahun gan nutrisi Anggria,
NRM : 1-22-98-31 S: keluarga meng kurang dari - Mengkaji S.Kep
atakan : “pasien - kaji pemasukan
Kamar : K5 kebutuhan tubuh
muntah 2x tadi pemasukan diet diet
Hari Rawatan : 22
Dx. Medis: subuh ” Nyeri akut bd - kaji tanda-tanda
(08.10)=200 mL malnutrisi
Sirosis Hepatis agens cedera
O: - Anjurkan pasien
biologis (sirosis - Memantau tanda-
Hepatis) untuk
- KU lemah tanda malnutrisi istirahat/bedres
- Kesadaran - Berikan makanan
(08.15) dan
apatis (GCS 13) melalui NGT
- TD : 100/60 (08.20)=tonus secara teratur
mmHg, N : 90
otot buruk, - Cek residu
x/menit, RR: 21
sebelum
x/menit, T: 37,5 konjungtiva
o pemberian makan
C
anemis, pasien melalui NGT
- Konjungtiva - Berikan makanan
pucat.
anemis sedikit tapi sering
- Tonus otot - Mengganti selang - Berikan obat
buruk sesuai dengan
NGT dengan
- Pasien indikasi: tambahan
terpasang NGT selang yang baru vitamin, thiamin,
- Pasien muntah besi, asam folat
- Mengecek residu
2x dan enzim
- Pasien tampak sebelum pencernaan
lemah - Berikan pasien
pemberian makan
- Tidak ada pengertian ataupun
residu melalui NGT: penjelasan untuk
- Diet habis makan walaupun ia
hasilnya residu
200mL tidak merasa lapar.
10 cc berwarna - Dorong pasien
untuk makan.
kuning pada jam
DIAGNOSA 2
Diagnosa 2 08.30
S : Pasien mengat - Kaji nyeri secara
akan “nyeri - Memberikan komprehensif
di bagian (PQRST)
makanan melalui
perut, nyeri - Kaji nyeri non
hilang NGT pada jam verbal (TTV,
timbul” 12: 00 dan 13.30 ekspresi wajah dan
perlaku)
O: - Memberikan - Bimbing pasien
makan sedikit teknik relaksasi
- KU lemah dan zikir untuk
- Kesadaran tapi sering yaitu mengontrol nyeri
apatis (GCS 13) - Kolaborasi ulang
pada jam
- TD : 100/60 pemberian
mmHg, N : 12.00=50cc, dan analgesic untuk
90x/menit, RR: mengurangi nyeri
13.30=50cc
21 x/menit, T: 3 yaitu ketorolac 10
7,5 oC - Memberikan obat mg/6 atau 4 jam
- Asites grade 3 - Kaji grade asites
- P : Nyeri pada sesuai dengan
- Lanjutkan drip
perut indikasi: cairan koloid
Q : Perih seperti sesuai indikasi
ditusuk-tusuk tambahan
dokter
R : Diperut, vitamin, thiamin, - Anjurkan pasien
kadang untuk tidak
menjalar ke besi, asam folat
melakukan
punggung dan
pinggang dan enzim aktivitas yang
S : Skala nyeri 8 dapat memicu
pencernaan pada
NRS nyeri
T : Nyeri hilang jam 14.00 - Anjurkan keluarga
timbul selama menemani pasien
- memberikan
5-6 menit - Lakukan transfusi
- Pasien terlihat pasien pengertian
sangat lemas darah jika
ataupun
dan tidak dibutuhkan
sanggup penjelasan untuk
melakukan - Pertahankan
makan walaupun
aktivitas konsumsi makanan
- Pasien tampak ia tidak merasa
meringis yang mengandung
lapar pada jam
kesakitan tinggi zat besi,
13.00
asam folat dan
- mendorong
vitamin B12
pasien untuk
makan.

DIAGNOSA 2

- Memantau TTV
(TD : 120/60
mmHg, N : 85
x/menit, RR: 21
x/menit, T: 37,3
o
C
- Mengkaji nyeri
secara
komprehensif
(PQRST) (09.00)
P : Nyeri pada
perut
Q : Perih seperti
ditusuk-tusuk
R : Diperut,
kadang menjalar
ke punggung dan
pinggang
S : Skala nyeri 6
NRS
T : Nyeri hilang
timbul selama 6-7
menit
-Memposisikan
pasien senyaman
mungkin pada
posisi semi
fowler 30 derajat
(09.30)

- Menganjurkan
keluarga untuk m
elakukan messag
e selama nyeri m
asih terasa pada
jam 09.35
- Membimbing
pasien melakukan
terapi
nonfarmakologi
relaksasi dan
berzikir pada jam
09.40
- Memberikan
injeksi obat
Pereda nyeri
yaitu ketorolac 10
mg pada jam
10.00
- Mengkaji grade
asites: grade 3
- Memberikan drip
HES 6%=500mL,
sesuai indikasi
dokter

3 Nama : Pasien C Parsial Care S: pasien mengata . Diagnosa 1 Diagnosa 1 Cut Zulida
Umur : 29 tahun kan “ saya masih t Ketidakseimban Anggria,
NRM : 1-31-98-30 idak nafsu maka gan nutrisi - Mengkaji intake - Kaji intake diet, S.Kep
n” kurang dari diet, ukur - Monitor adanya
kebutuhan tubuh pemasukan diet penurunan berat
Kamar : K10 O: (08.30) badan
Hari Rawatan :4 Nyeri akut bd - Memantau tanda- - Anjurkan pasien
Dx. Medis: - KU sedang agens cedera tanda untuk
Sirosis Hepatis - Kesadaran biologis (sirosis malnutrisi(08.40) istirahat/bedrest
compos mentis Hepatis) dan (12.00) - Berikan
(GCS 15) - Menganjurkan makanan sedikit
- TD : 115/75 pasien untuk tapi sering
mmHg, N : 84 istirahat/bedres - Berikan obat
x/menit, - Menganjurlan sesuai dengan
RR: 20 pasien makan indikasi:
sedikit tapi sering tambahan
x/menit, T: 36. yaitu pada jam vitamin, thiamin,
9 oC 08.35 : 5 sendok, besi, asam folat
- Konjungtiva jam 13.00: 5 dan enzim
anemis sendok (nasi pencernaan
- Pasien tidak lunak) - Anjurkan pasien
nafsu makan - mengkolaborasi banyak minum
- Pasien hanya dengan dokter dan makan buah
menghabiskan dalam pemberian
6 sendok obat penambah Diagnosa 2
makan pagi nafsu makan
yaitu curcuma - Pantau TTV
3x1, telah - Kaji nyeri secara
diberikan pada komprehensif
Diagnosa 2 jam 09.00 1x dan (PQRST)
pada 12.00 1x - Posisikan pasien
S : Pasien :”nyeri - memberikan obat senyaman
di bagian sesuai dengan mungkin
perut, nyeri indikasi: - Kolaborasi
hilang tambahan pemberian
timbul” vitamin, thiamin, analgesic untuk
besi, asam folat mengurangi
O: dan enzim nyeri
pencernaan pada - Anjurkan pasien
- KU sedang jam 09:00 dan atau keluarga
- Kesadaran jam 12:00 untuk melakukan
compos - memberikan message selema
mentis (GCS: nyeri masih tera
pasien pengertian
15) ataupun sa
- TD : 115/75 - Anjurkan teknik
penjelasan untuk
mmHg, N : manajemen nyeri
makan walaupun
84x/menit, nonfarmakologi:
ia tidak merasa
lapar. berzikir
RR: 20 - mendorong
x/menit, T: 36. pasien untuk
9 oC makan.
- P : Nyeri pada
perut Diagosa 2
Q : Perih
seperti - Memantau TTV
ditusuk-tusuk (08.30)
R : Diperut, TD : 120/70
kadang mmHg, N : 88
menjalar ke x/menit,
punggung dan RR: 20 x/menit,
pinggang T: 36,9 oC
S : Skala nyeri - Mengkaji nyeri
4 NRS secara
T : Nyeri komprehensif
hilang timbul (PQRST) (09.30)
selama 3-4 P : Nyeri pada
menit perut
- Pasien terlihat Q : Perih
agak lemas seperti ditusuk-
dan tidak tusuk
sanggup R : Diperut,
melakukan kadang
aktivitas menjalar ke
- Aktivitas perlu punggung dan
dibantu pinggang
S : Skala nyeri
4 NRS
T : Nyeri hilang
timbul selama
3-6 menit
Memposisikan
pasien
senyaman
mungkin pada
posisi semi
fowler 30-40
derajat
-Mengkaji
grade asites
-Menganjurkan
keluarga untuk
melakukan mes
sage selama nye
ri masih terasa
(09.45)
Membimbing
pasien
melakukan
terapi
nonfarmakologi
relaksasi (tarik
nafas dalam)
(09.50)
Mengontrol
lingkungan
pasien agar jauh
dari kebisingan
dengan
membatasi
pengunjung
(10.00)
Menyuruh
pasien untuk
meningkatkan
istirahat
Memberikan
injeksi obat
Pereda nyeri
yaitu ketorolac
10 mg pada jam
10.10

4 Nama : Pasien H Parsial Care S: “Pasien Nyeri akut bd DIAGNOSA 1 DIAGNOSA 1 Melda Resta
Umur : 73 tahun mengatakan nyeri konstipasi susp - Memonitor - Monitor Prawardani,
NRM : 1-06-28-78 hilang timbul” ca colorectal intensitas, intensitas, S.Kep
Kamar : K9 “ nyeri berkurang karakteristik, karakteristik,
Hari Rawatan :10 setelah minum
Konstipasi bd dan derajat dan derajat nyeri
Dx. Medis: obat tadi pagi”
Konstipasi susp Ca “pasien faktor mekanis: nyeri - observasi
Colorecta mengatakan BAB susp ca - Memantau keadaan umum
masi sedikit keras colorectal TTV dan TTV pasien
(Konstipasi)” - Mengobservasi - pertahankan
nonverbal dari tirah baring
O: ketidak selama nyeri.
nyamanan - Posisikan
- TD : 120/70
- Mempertahank dengan posisi
mmHg, N : 78
an teknik non yang nyaman
x/menit, RR: 20
farmakologi - Pertahankan
x/menit, T:
o
terapi benson : teknik
36,6 C
- K/U sedang berzikir manajemen non
- P: nyeri karena - Mengontrol farmakologi
konstipasi susp lingkungan - Lanjutkan
ca colorecta pasien dari pemberian obat
- Q: nyeri diperut kebisingan anti nyeri
seperti ditusuk- dengan ketorolac 20 mg
tusuk berkurang membatasi IV
setelah minum pengunjung - Kontrol
obat - Melanjutkan lingkungan
- R: di semua pemberian obat pasien dari
bagian perut analgesik kebisingan
- S: skala nyeri 2 caterolac 20mg dengan
- T : timbul nyeri Iv membatasi
sewaktu-waktu - Memposisikan pengunjung
dengan durasi 2 pasien dengan
menit posisi nyaman DIAGNOSA 2
- Monitor bising
- Pasien tampak - Melanjutkan
usus
menerapkan kompres hangat
teknik relaksasi pada bagian - Monitor feses:
untuk perut untuk frekuensi,
mengontrol meningkatkan konsistensi dan
nyeri kenyamanan volume
dan - pertahankan
mengurangi intake cairan
nyeri yang adekuat
- pantau tanda dan
DIAGNOSA 2 gejala konstipasi
- Melakukan - pertahankan
monitoring pasien untuk diet
bising usus 9 tinggi serat
x/m - lanjutkan
- Melakukan berikan obat
monitoring pencahar via oral
feses: laxadine 60mL,
frekuensi, 3xsehari, 15
konsistensi dan menit setelah
volume makan
- Menganjurkan - Observasi
pasien untuk gerakan usus,
minum banyak warna,
kurang lebih 8 konsistensi, dan
gelas perhari jumlah
- memantau - Anjurkan pasien
tanda dan mengkonsusmsi
gejala buah-buahan
konstipasi seperti (pepaya)
- lanjutkan - Konsultasikan
berikan obat kembali dengan
pencahar via dokter terkait
oral laxadine pemberian obat
60mL, pencahar
3xsehari, 15
menit setelah
makan
- mempertahanka
n pasien
konsumsi
makanan tinggi
serat yaitu buah
dan sayur (buah
pisang,apel,pir,
dan sayur :
bayam,wortel,b
rokoli )
- Mengobservasi
gerakan usus,
warna,
konsistensi, dan
jumlah feses

TOTAL PASIEN : 4 ORANG


TINGKAT KETERGANTUNGAN:
TOTAL CARE 1 ORANG
PARTIAL CARE 3 ORANG
MINIMAL CARE 0 ORANG