Komisi Akreditasi RS

30 Januari 2020
 REGULASI
♦ Regulasi meliputi : Kebijakan, Pedoman/panduan, SPO
dan Program.

♦ Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a)

sampai ........ atau 1) sampai ........, maka dalam menyusun
regulasi, RS agar memasukan a) sp dng … atau 1) sp dng
….. yang ada di maksud dan tujuan, sebagai isi dari
regulasi.
30 Januari 2020
 REGULASI
♦ Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang disusun
RS TIDAK HARUS semua regulasi harus dibuat atau TIDAK HARUS ada
kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI
dapat salah satu atau lebih, yang perlu diperhatikan oleh RS adalah isi dari
regulasi harus mengacu yg ada di maksud dan tujuan dan peraturan-
perundang-undangan terkait.

♦ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
dibuat RS adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yg
benar, RS agar membaca maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan-undangan terkait. 30 Januari 2020
 REGULASI
♦ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka
regulasi yg disusun RS adalah berbentuk pedoman pengorganisasian.
Untuk mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, RS agar
membaca maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan
terkait.

♦ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yg
disusun RS, adalah berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yg benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
30 Januari 2020
 REGULASI
♦ Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yg
disusun RS, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi
program yg benar, RS agar membaca maksud dan tujuan dan
peraturan-perundangan-undangan terkait.

♦ Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka

regulasi yg disusun RS, adalah berbentuk bagan organisasi
yang dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang.
30 Januari 2020
 DOKUMEN BUKTI KEGIATAN/PELAYANAN

• Bukti Rapat : Undangan, Materi,Absensi, Notulen (UMAN)

• Bukti pelaksanaan Pelatihan/Orientasi pegawai : TOR, undangan,

daftar hadir, materi, laporan,evaluasi dan sertifikat

• Bukti supervise : Bukti form check list dan bukti pelaksanaan

supervise

30 Januari 2020
 RS agar membaca dan
memahami SEMI-A yaitu :
• S = Standar
Penyusunan Regulasi
• E = Elemen Penilaian
dan penyiapan
• M = Maksud dan tujuan
dokumen bukti • I = Intrumen lihat
kolom telusur
• A : Acuan-acuan
perturan-perundang-
undangan dan pedoman-2
30 Januari 2020
 Sistem
manajemen data INTEGRASI KEGIATAN
(PMKP 1.2) DNG PMKP (PPI 10)
SDM :
- Komite/Tim PPI (PPI 1)
- IPCN (PPI 2)
- IPCLN (PPI 3) Surveilance
(PPI 6, 6.1, 10)
Kewaspad
DIKLAT PPI : aan IsolaSI ICRA
- Staf RS & Standar (PPI (PPI 6.2, 7, 7.1,
8, 8.1, 8.2, 8.3, 7.7.1)
- Pasien & pengunjung 9, 9.1)
Program Ppi &
- Mhs praktik (PPI 11) Kesehatan
Kerja
(PPI 5) Sterilisasi,
Makanan & Me Linen &
ANGGARAN (PPI 4) : Control (7.6, Laundry
7.7) (PPI 7.2,
- APD
7.2.1/7.3,7.3.1)
- Desinfectan
Limbah
- Diklat,
(PPI 7.4, 7.4.1,
- Periksa kuman 7.5)
- Buku referensi
30 Januari 2020
 SALURAN
PERNAFA
SAN

EMERGING/
SALURAN
RE-
KENCING
EMERGING

SURVEILANCE

MULTI PERALATAN
DRUG INTRAVAS
PPRA RESISTEN KULER
ORGANISM INVASIF

LOKASI
OPERASI
Dokumen DATA
30 Januari 2020
 FOKUS AREA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

• Kepemimpinan dan Tata Kelola (PPI 1; 2)

1.

• Sumberdaya (PPI 3; 4)
2.

• Tujuan Program PPI (PPI 5; 6; 6.1; 6.2 )

3.
• Peralatan Medis dan Alat Kesehatan Habis Pakai ( PPI 7;
4. 7.1;7.2;7.2.1;7.2.2;7.3;7.3.1)

• Limbah Infeksius (PPI 7.4; 7.4.1;7.5)

5.
30 Januari 2020
 FOKUS AREA
P P I, LANJUTAN

• Pelayanan Makanan (PPI 7.6)

6.

• Risiko Konstruksi (PPI 7.7)

7.

• Transmisi Infeksi (PPI 8; 8.1;8.2;8.3; 9;9.1)

8.

• Peningkatan Mutu dan Program Edukasi (PPI 10; 11)

9.

30 Januari 2020
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk
melakukan koordinasi semua kegiatan PPI
yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf
klinis dan nonklinis sesuai dengan ukuran,
serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 1 Dokumen

1. Ada penetapan Komite Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi

atau Tim pencegahan dengan uraian tugasnya
pengendalian infeksi, SK DIR RS tentang penetapan/
dilengkapi dengan tanggung pengangkatan Komite/Tim PPI; lampiran
jawab dan tugas meliputi 1) uraian tugas & struktur organisasi; Uraian
sampai 4) pada maksud dan tugas lihat di maksud & tujuan ada 4 uraian
tujuan dan sesuai dengan tugas (UT) dan lihat di PMK 27 tahun 2017
peraturan perundang- (16 UT); Lengkapi dng masa tugasnya
undangan. (R) SNARS edisi 1.1 pedoman kerja &
Program kerja
30 Januari 2020
Tanggung jawab 1. menetapkan definisi infeksi terkait

& tugas layanan kesehatan;

Komite/Tim PPI 2. metode pengumpulan data

(surveilans);
meliputi (sesuai
yang tercantum di 3. membuat strategi/program

maksud dan menangani risiko PPI;

tujuan) : 4. proses pelaporan.

30 Januari 2020
 URAIAN TUGAS KOMITE PPI
(PMK 27 TAHUN 2017 )

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakanPPI.

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat

dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan.

3. Membuat SPO PPI.

4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program

tersebut.

30 Januari 2020
 URAIAN TUGAS KOMITE PPI
(PMK 27 TAHUN 2017

5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs (Healthcare

Associated Infections).

6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan

dan pengendalian infeksi.

7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.

8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan
aman bagi yang menggunakan.

30 Januari 2020
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam PPI.

10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.

11. Berkoordinasi dng unit terkait lain dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit, antara lain :

a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA) dalam penggunaanan antibiotika

yg bijak di RS berdasarkan pola kuman dan resistensinya terhadap antibiotika dan
menyebarluaskan data resistensi antibiotika.

b. Tim K-3 RS untuk menyusun kebijakan.

c. Tim KPRS dalam menyusun kebijakan clinical governance and patient safety.

30 Januari 2020
 URAIAN TUGAS KOMITE PPI
(PMK 27 TAHUN 2017)

12.Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik

mengkaji kembali rencana manajemen PPI apakah telah sesuai
kebijakan manajemen rumah sakit.

13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan

dan pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan,
cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI.

30 Januari 2020
 URAIAN TUGAS KOMITE PPI
(PMK 27 TAHUN 2017
14.Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan
karena potensial menyebarkan infeksi.

15.Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang

menyimpang dari standar prosedur / monitoring surveilans proses.

16.Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan

penanggulangan infeksibila ada KLB dirumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya.

30 Januari 2020
 Struktur Organisasi Komite PPI

PMK 27
tahun 2017

30 Januari 2020
Struktur Organisasi Tim PPI

PMK 27
tahun 2017

30 Januari 2020
 KRITERIA KETUA KOMITE PPI

1. Dokter yang mempunyai minat dalam PPI.

2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

30 Januari 2020
 KRITERIA SEKRETARIS KOMITE PPI

1. Dokter / IPCN / tenaga kesehatan lain yang mempunyai

minat dalam PPI.

2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

3. Purna waktu.

30 Januari 2020
 ANGGOTA KOMITE PPI
• IPCN/Perawat PPI

• IPCD/Dokter PPI :

• Dokter wakil dari tiap KSM (Kelompok Staf Medik).

• Dokter ahli epidemiologi.

• Dokter Mikrobiologi.

• Dokter Patologi Klinik.

30 Januari 2020
 3. Anggota Komite lainnya :
a. Tim DOTS e. Instalasi Pemeliharaan Sarana

b. Tim HIV Rumah Sakit (IPSRS).

c. Laboratorium. f. sanitasi lingkungan

d. Farmasi. g. pengelola makanan

e. sterilisasi h. Kesehatan dan Keselamatan

Kerja (K3).
f. Laundri
i. Kamar jenazah.

30 Januari 2020
 PEDOMAN KERJA DAN PROGRAM KERJA
• Pedoman kerja Komite/Tim PPI Lihat lampiran II PMK 27 tahun 2017
tentang PPI pada fasyankes Pedoman manajerial PPI = Pedoman
kerja Komite/Tim PPI

• Pedoman kerja tidak sama dengan Pedoman PPI

• Program kerja tdk sama dengan program PPI

• Program kerja Komite/Tim PPI adalah rencana pencegahan dan

pengendalian PPI yang akan dilaksanakan komite/Tim PPI dalam kurun
waktu masa tugasnya, minimal satu tahun
30 Januari 2020
 FORMAT PROGRAM
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (RENCANA KEGIATAN)

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

30 Januari 2020
 4. RENCANA KEGIATAN KOMITE/TIM
4.1. MONITORING DAN EVALUASI
4.2. RAPAT
4.3. PELATIHAN:
• Anggota Komite/Tim
• Staf RS Tidak harus ada tetapi
4.4. ORIENTASI sesuai kebutuhan
• Karyawan baru
• Peserta didik
4.5. SUPERVISI
4.6. EVALUASI DAN USUL REGULASI
4.7. EVALUASI CAPAIAN MUTU
4.8.SOSIALISASI/DISEMINASI
4.9 LAPORAN

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 1 Dokumen

2. Ada bukti kegiatan Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan

pelaksanaan koordinasi IPCN, termasuk tentang:
ketua Komite atau Tim PPI 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
dengan IPCN sesuai dengan surveillance yg akan dilakukan
ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
pelayanan rumah sakit. (D,W) Catatan :
• bukti rapat undangan, materi, absensi
dan notulen
• Lap IPCN lap surveillance, audit &
edukasi/ diklat
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 1 Dokumen

3. Ada bukti pelaporan Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur

pelaksanaan kegiatan PPI oleh RS setiap 3 bulan
ketua Komite PPI kepada Lap meliputi :
pimpinan rumah sakit setiap 3 Lap surveillance, hasil audit dan diklat,dll
bulan. (D,W).
Catatan :
Re-survei 4 lap. Tribulan 4 laporan
Survei pertama kali 1 Lap

30 Januari 2020
Standar PPI 2

Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection

Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 2 Dokumen

1. RS menetapkan perawat 1) Bukti surat keputusan penetapan

perawat PPI/IPCN RS bila IPCN lebih
PPI/IPCN (Infection
dari 1, SK bisa masing-2 atau gabung
Prevention and Control
2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat
Nurse) dengan jumlah
PPI/IPCN sesuai dengan peraturan
dan kualifikasi sesuai perundang-undangan
dengan regulasi. (R ) Catatan : bukti kualifikasi adalah sertifikat
IPCN

30 Januari 2020
 Kriteria IPCN :
1. Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III Keperawatan

2. Mempunyai minat dalam PPI.

3. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.

4. Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara.

5. Memiliki kemampuan leadership dan inovatif.

6. Bekerja purnawaktu.

30 Januari 2020
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB IPCN:
1. Melakukan kunjungan kepada pasien yang berisiko di ruangan
setiap hari untuk mengidentifikasi kejadian infeksi pada pasien di
baik rumah sakit.

2. Memonitor pelaksanaaan program PPI, kepatuhan penerapan

SPO dan memberikan saran perbaikan bila diperlukan.

3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada

Komite/Tim PPI.

30 Januari 2020
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB IPCN:
4. Turut serta melakukan kegiatan mendeteksi dan investigasi KLB.

5. Memantau petugas kes.yg terpajan bahan infeksius / tertusuk

bahan tajam bekas pakai utk mencegah penularan infeksi.

6. Melakukan diseminasi prosedur kewaspadaan isolasi dan

memberikan konsultasi tentang PPI yang diperlukan pada kasus
tertentu yang terjadi di RS.

7. Melakukan audit PPI di seluruh wilayah RS dengan menggunakan

daftar tilik.
30 Januari 2020
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB IPCN:
8. Memonitor pelaksanaan pedoman penggunaan antibiotika
bersama Komite/Tim PPRA.

9. Mendesain,melaksanakan, m e monitor, mengevaluasi dan

melaporkan surveilans infeksi yang terjadi di fasilitas pelayanan
kesehatan bersama Komite / Tim PPI

10.Memberikan motivasi kepatuhan pelaksanaan program PPI.

11.Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai

dengan prinsip PPI.
30 Januari 2020
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB IPCN:
12. Meningkatkan kesadaran pasien & pengunjung RS tentang PPI.

13. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kes, pasien, keluarga &

pengunjung tentang topik infeksi yg sedang berkembang (New-
emerging dan re- emerging) atau infeksi dengan insiden tinggi.

14. Sebagai coordinator antar departemen/unit dalam mendeteksi,

mencegah dan mengendalikan infeksi di RS.

15. Memonitoring & evaluasi peralatan medis single use yg di re –

use.
30 Januari 2020
TUGAS DAN
TANGGUNG
JAWAB SURVEILANCE & KLB
IPCN
MONITORING/AUDIT

EDUKASI/PENYULUHAN

MEMBERIKAN SARAN-SARAN

LAPORAN KEGIATAN

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 2 Dokumen

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN Bukti audit perawat PPI/IPCN yang

melaksanakan audit semua teratur
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi. (D,W )

30 Januari 2020
30 Januari 2020
Tabel 16. Rencana Audit Tahunan

30 Januari 2020
30 Januari 2020
30 Januari 2020
AUDIT PEMERIKSAAN

SUPERVISI PENGAWASAN/
PENGONTROLAN

30 Januari 2020
Elemen penilaian PPI 2 Dokumen

3. Ada bukti terlaksana Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN

pelaporan hasil audit kepada Ketua/Tim PPI
perawat PPI/IPCN
kepada ketua
Komite/Tim PPI. (D,W)

30 Januari 2020
Standar PPI 3

Rumah sakit mempunyai perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 3 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan 1) Bukti penetapan IPCLN RS

perawat penghubung PPI/IPCLN 2) Bukti kualifikasi dan jumlah IPCLN
sesuai dengan peraturan
(Infection Prevention and Control
perundang-undangan
Link Nurse) dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai dengan
peraturan perundang undangan
(R )
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 3 Dokumen

2. Ada bukti pelaksanaan tugas Bukti pelaksanaan tugas perawat

perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai penghubung PPI/IPCLN lihat
dengan a) sampai dengan f) pada uraian tugas yg ada di maksud dan
maksud dan tujuan. (D) tujuan

30 Januari 2020
 URAIAN TUGAS IPCLN
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;

b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap

personil ruangan di unitnya masing-masing;

c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan

isolasi;

d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;

e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;

f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta

konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.
30 Januari 2020
Standar PPI 4

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

mendukung pelaksanaan program PPI.

30 Januari 2020
 Maksud dan Tujuan PPI 4
Sumber informasi & referensi dpt diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, a.l:

a. United States Centers for Disease Control and Prevention (US-CDC);

b. World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi

“evidence based practice and guidelines”;

c. Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan

lingkungan dan kebersihan RS;

d. Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan

layanan klinis dan layanan penunjang;

e. Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak)

penyakit infeksi
30 Januari 2020
f. Ketentuan pelaporan lainnya.
 Elemen penilaian PPI 4 Dokumen

1. Tersedia anggaran yang cukup Penetapan anggaran pelaksanaan

untuk menunjang pelaksanaan program PPI anggaran yg
program PPI. (R) tercantum dalam RBA/RKA/DPA/
DIPA bukan berupa usulan
anggaran dari Komite PPI

2. Tersedia fasilitas yang cukup Tidak perlu dokumen

untuk menunjang pelaksanaan
program PPI. (O,W)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 4 Dokumen

3. Rumah sakit mempunyai sistem Bukti data dan analisis angka infeksi
informasi untuk mendukung program yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai
PPI, khususnya terkait dengan data dengan MIRM 1 dan PMKP 2.1 EP 3
dan analisis angka infeksi. (D,O,W) IT sistem manajemen data gunakan
sismadak

4. Rumah sakit menyediakan sumber Bukti tersedia sumber informasi dan

informasi dan referensi terkini yang referensi terkini, jenis referensi lihat
dapat diperoleh dari a) sampai yang ada di maksud dan tujuan
dengan f) pada maksud dan tujuan. Buat daftar rekap referensi terkini
(D,O,W).
30 Januari 2020
 DAFTAR REFERENSI PPI
No Referensi dari Nama referensi

a) US - CDC

b) WHO

c) APSIC

d) Profesi Kes Link

e) Pedoman-2 dari
pemerintah
f) Ketentuan pelaporan
30 Januari 2020
Standar PPI 5

Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 5 Dokumen

1. Ada program PPI dan kesehatan 1) Pogram tentang PPI yg meliputi a)

kerja yang komprehensif di seluruh s/d i ) pada maksud dan tujuan
rumah sakit untuk menurunkan risiko 2) Program kesehatan & keselamatan
infeksi terkait dengan pelayanan staf yang minimal meliputi 1) sd 6)
kesehatan pada pasien yang pada maksud dan tujuan
mengacu dan sesuai dengan ilmu Catatan :
pengetahuan terkini, pedoman Program pada 1) dan 2) sudah sesuai
praktik terkini, standar kesehatan dengan ilmu pengetahuan PPI terkini
lingkungan terkini, dan peraturan dan ada sasaran/target penurunan
perundang-undangan. (R) infeksi
30 Januari 2020
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan (Rencana kegiatan)

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

30 Januari 2020
 Kegiatan pokok/Rencana kegiatan
a. Kebersihan tangan

b. Kebersihan lingkungan RS

c. Surveilans risiko infeksi

d. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi

e. Meningkatkan pegawasan thd penggunaan antimikrob secara aman;

f. Asesmen berkala terhadap risiko;

g. Menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)

h. Mengukur dan me-review risiko infeksi.

30 Januari 2020
Contoh : Rincian kegiatan untuk Kebersihan tangan

1. Penyusunan regulasi kebersihan tangan

2. Edukasi kebersihan tangan

3. Penyediaan fasilitas untuk handwash dan handrub

4. Pemantauan (audit) kepatuhan petugas melaksanakan

kebersihan tangan

5. Pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikan berdasarkan

hasil pemantauan

30 Januari 2020
 Contoh : Rincian kegiatan untuk surveilans risiko infeksi

1. Penyusunan regulasi surveilans (pedoman/panduan survelans)

2. Edukasi kepada IPCLN rencana surveilans

3. Pengumpulan dan analisis data

4. Penyusunan rencana/strategi perbaikan

5. Pelaksanaan rencana/strategi perbaikan

6. Pemantauan pelaksanaan rencana/strategi perbaikan

7. Pembahasan hasil pemantauan

8. Redesign/new design surveillans infeksi

30 Januari 2020
PROGRAM KESEHATAN KERJA RS Lihat KKS 8.2

1. Melakukan identifikasi risiko staf terpapar atau tertular

infeksi

2. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan

3. Melaksanakan vaksinasi

4. Melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

tindaklanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
30 Januari 2020
Contoh : Rincian kegiatan untuk pemerikasaan kesehatan

1. Penyusunan regulasi pemeriksaan kesehatan bagi pegawai

2. Identifikasi prioritas pegawai yang perlu dilakukan pemeriksaan

kesehatan

3. Penyusunan anggaran pemeriksaan pegawai

4. Pelaksanaan/penjadwalan pemeriksaan

5. Analisis hasil pemeriksaan

6. Melakukan pengobatan dan konseling pada staf RS yang

kesehatannya bermasalah

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 5 Dokumen

2. Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan program PPI meliputi :

1) Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi:
program PPI untuk
2) Bukti laporan audit pelaksanaan hand hygiene
menurunkan risiko
3) Bukti laporan audit pelaksanaan kebersihan
tertular infeksi pada lingkungan RS
pasien. (D,O,W,S) 4) Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis datanya
(Lihat juga PPI 6, 6.1 dan 10)
5) Bukti investigasi wabah (bila ada) (Lihat juga PPI 8.3)
6) Bukti pengawasan penggunaan antimiroba (Lihat
PPRA 4 EP 4)
7) Bukti dokumen ICRA dan risk register (Lihat juga 7,
7.1, 7.7.1)
30 Januari 2020
 CONTOH : BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PPI UNTUK
PASIEN

a. Kebersihan tangan audit HH

b. Kebersihan lingkungan RS audit kebersihan lingkungan RS

c. Surveilans risiko infeksi Lap surveilans

d. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi Lap investigasi outbreak

e. Meningkatkan pegawasan thd penggunaan antimikrob secara aman; KS dng Komite

PPRA

f. Asesmen berkala terhadap risiko;

g. Menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)

h. Mengukur dan me-review risiko infeksi. 30 Januari 2020

 Elemen penilaian PPI 5 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:

program PPI untuk menurunkan 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
risiko tertular infeksi pada staf 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
klinis dan nonklinis (kesehatan 3) Bukti imunisasi
kerja). (lihat juga KKS 8.2). 4) Bukti pengobatan dan konseling
(D,O,W,S) pegawai

30 Januari 2020
Standar PPI 6

Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.

30 Januari 2020
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yg
relevan sebagai berikut :

a. Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, trakeostomi, dan lain lain

b. Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain

c. Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain

d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain

e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug
resistant organism, infeksi yang virulen

f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 6 Dokumen
Regulasi tentang:
1. Rumah sakit
1) pelaksanaan surveilans berdasarkan risiko infeksi
menetapkan regulasi yang relevan akibat tindakan
tentang pelaksanaan 2) pelaksanaan surveilans berdasarkan infeksi yang
penting secara epidemiologis
surveilans meliputi butir a)
Catatan:
sampai dengan f), pada untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa pelaksanaan
disesuaikan dengan risiko infeksi yang ada
maksud dan tujuan. (R)
Acuan : PMK 27 tahun 2017 halaman 100 sd 122 Bab
IV surveilans infeksi

30 Januari 2020
 ACUAN :
Penyusunan Regulasi

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 6 Dokumen

2. Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan:

pengumpulan data dari butir a) 1) Bukti pengumpulan data surveilens yang
sampai dengan f), analisis dan relevan akibat tindakan dan infeksi yang
interpretasi data, serta penting secara epidemiologis sesuai
membuat prioritas untuk dengan butir a) sampai dengan f)
menurunkan tingkat infeksi. 2) Bukti analisis dan intepretasi data
(D,W ) 3) Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi

30 Januari 2020
 Contoh :
INDIKATOR MUTU TARGET (PMK CAPAIAN Prioritas Strategi
27 TAHUN
2017)
Ventilator Associated < 5.8 per mil 2.8 per mil
Pneumonia (VAP)
Infeksi Saluran < 4,7 per mil 3 per mil
Kencing (ISK)
Infeksi Daerah 2% 3.5 % Prioritas I 1. ….
Operasi (IDO) 2. …… dst
Hospital Acquired < 1 per mil 0.3 per mil
Pneumonia (HAP)

Infeksi Aliran Darah 3.5 per mil 4 per mil Prioritas II

(IAD)

Phlebitis 1 per mil 0.5 per mil

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 6 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan tentang strategi

pengendalian infeksi berdasar atas pengendalian infeksi berdasar
prioritas untuk menurunkan tingkat atas prioritas, sesuai dengan EP 2
infeksi. (D,W ) Strategi penurunan IDO sudah
dilaksanakan

4. Ada bukti rumah sakit Bukti pelaksanaan perbandingan

membandingkan angka kejadian angka infeksi RS dengan RS lain/
infeksi rumah sakit dengan kejadian di data based eksternal Hasil
rumah sakit lain. (D,W) benchmark data melalui sismadak

30 Januari 2020
Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan serta melakukan
upayauntuk menurunkan angka infeksi
tersebut.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 6.1
1. Ada bukti rumah sakit telah
melakukan analisis tingkat
infeksi, kejadian infeksi, dan
kecenderungan dari infeksi
yang sudah diintegrasikan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien, meliputi
1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan.
(D,W)
Dokumen
Bukti hasil analisis data kejadian infeksi
meliputi:
1) Analisis kecenderungan infeksi di RS
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan
dengan standar/praktik terbaik Lihat
standar di SPM atau PMK 27 tahun 2017
3) Analisa kejadian infeksi sebagai
kejadian tidak diharapkan (KTD) RS
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 6.1
2. Ada bukti rumah sakit telah
menyusun rencana tindak lanjut
(redesign kegiatan) untuk
menurunkan angka infeksi berdasar
atas hasil analisis pada EP 1. (D,W)
Dokumen
Bukti penyusunan rencana tindak
lanjut (redesign kegiatan) untuk
menurunkan angka infeksi berdasar
atas hasil analisis pada EP 1

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 6.1 Dokumen

3. Ada bukti rumah sakit telah
melaksanakan rencana
tindak lanjut (redesign
kegiatan) yang ada di EP 2
(D,W)
Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
(redesign kegiatan) sebagai tindak lanjut
dari EP 2

30 Januari 2020
RISK GRADING

30 Januari 2020
 Analisa data :
• Dibandingkan standar
• Dibandingkan dng data
DATA MUTU based eksternal
• Dibandingkan dari waktu ke
waktu

DATA/ANGKA Rencana/rancangan
INFEKSI RS perbaikan
Risk Grading
DATA INSIDEN - Biru & Hijau
KESELAMATAN Investagi sederhana
PASIEN - Kuning & Merah
RCA

30 Januari 2020
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

30 Januari 2020
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

30 Januari 2020
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
30 Januari 2020
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin 30 Januari 2020
 Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
30 Januari 2020
SEDERHANA
 Regulasi Pengumpulan
surveilens Investigasi dan
data analisis risiko
a) sp f) a) sampai f) infeksi

Merancang
ulang
Interpretasi data Analisis data
penurunan
infeksi

Melaksanakan
Prioritas Melaksnakan
Strategi rancang ulang
penurunan infeksi pengendalian
infeksi
30 Januari 2020
Standar PPI 6.2

Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen

risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 6.2 Dokumen
1. Ada bukti rumah sakit secara Bukti dokumen risk register yang terdiri dari
proaktif melakukan risk asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat
manajemen risiko infeksi tindakan atau penularan dan pengelolaan
yang dapat terjadi paling risikonya
sedikit setahun sekali. (D,W)

2. Ada bukti rumah sakit telah Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko

melaksanakan pengelolaan berdasarkan tingkat risiko
risiko untuk menurunkan risiko
infeksi berdasarkan tingkat
risiko . (D,W)
30 Januari 2020
 POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKOR
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Surgical Site
Infections/IDO

Ventilator-Associated
Pneumonia in ICU

Central Line-Associated
Bloodstream Infections in
ICU/IADP

Healthcare-Associated
MRSA Bacteremias- all
areas

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 6.2 Dokumen

1. Ada bukti RS secara proaktif Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)
melakukan asesmen risiko setahun sekali berupa daftar risiko
infeksi yang dapat terjadi
paling sedikit setahun sekali.
(D,W)

2. Ada bukti RS menyusun Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi

strategi untuk menurunkan (tata kelola penurunan infeksi) sebagai
risiko infeksi tersebut. (D,W tindak lanjut dari EP 1

30 Januari 2020
 RISK ASSESSMENT GRID SCORING
2017 Infection Prevention and Control Risk Assessment
ORGANIZATION
PROBABILITY OF RISK/ IMPACTONPATIENTS, PREPAREDNESS TO RISKLEVEL
Potential Risks/Problems
OCCURRENCE STAFF, ANDVISITORS ADDRESSRISKAT THIS
TIME
Temp
Expect Likely Maybe Low Life loss of Min Clinical or Poor Fair Good / TOTAL
SCORE it (3) (2) (1)
Threat
functi on fi nanci al (3) (2)
Solid
(4) (3) (1)
(2) (1)
RISK ASSESSMENT GRID SCORING

Geography and
Community
Chronic diseases and
conditions (diabetes, obesity, 4 12
asthma, renal failure, lung 3 1

30 Januari 2020
disease)
Behavioral risk factors (tobacco
use, substance abuse, poor
4 12
dietary habits, lack of physical 3 1
activity)
Prevalence of MDROs/CDI in
4 3 1 12
the community/district
Senior population 4 3 1 12
Unvaccinated in the
community-increased risk for 6
communicable disease 2 3 1
transmission
Immigrant population, 3 2
international travel 4 24
POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SKOR
PROBLEM SYSTEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

SKOR = PROBABILITY X IMPACT X CURENT SYSTEM)

30 Januari 2020
Standar PPI 7

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7 Dokumen
1. Rumah sakit menetapkan risiko Regulasi tentang manajemen risiko infeksi pada prosedur
infeksi pada prosedur dan dan proses asuhan invasif (ICRA-Prosedur dan proses
proses asuhan invasif yang invasif) seperti antara lain pencampuran obat suntik,
berisiko infeksi serta strategi pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal,dll .
untuk menurunkan risiko
infeksi. (R)

2. Ada bukti risk register, prosedur 1) Bukti risk register

dan proses asuhan invasif serta 2) Bukti strategi untuk menurunkan risiko infeksi prosedur
strategi untuk menurunkan dan proses asuhan invasif yang terdiri dari:
risiko infeksi. (D,W) a.Bukti tentang asesmen risiko infeksi pada prosedur
dan proses asuhan invasif
b.Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
30 Januari 2020
risiko infeksi)
 PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/INFUS
POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKOR
PROBLEM

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Pencampuran obat

Pemasangan infus

Penyuntikan IV (pada
tri-way)

Perawatan infus

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7 Dokumen

3. Rumah sakit melaksanakan Bukti strategi untuk penurunan infeksi

strategi untuk menurunkan risiko (tata kelola risiko infeksi) sebagai
infeksi pada prosedur dan proses tindak lanjut EP 2
asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7 Dokumen

4. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang

kegiatan pelatihan untuk kegiatan untuk menurunkan risiko
menurunkan risiko infeksi di infeksi
dalam proses-proses kegiatan
tersebut. (D,W) • Kepala diklat
• Peserta pelatihan

30 Januari 2020
Prosedur & proses Identifikasi risiko Strategi penurunan
asuhan invasif infeksi risiko infeksi

Diklat utk Melaksanakan

menurunkan risiko strategi penurunan
infeksi risiko infeksi

30 Januari 2020
Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.

30 Januari 2020
 Maksud dan Tujuan PPI 7.1

Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang

di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi, namun tidak terbatas pada

a) sterilisasi alat;

b) pengelolaan linen/londri;

c) pengelolaan sampah;

d) penyediaan makanan;

e) kamar jenazah.
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.1 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan risiko Regulasi tentang penetapan risiko

infeksi pada proses kegiatan infeksi pada proses kegiatan
penunjang pelayanan (medik dan penunjang pelayanan, beserta
non-medik) yang berisiko terjadi strategi pencegahannya
infeksi serta strategi pencegahannya
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)

30 Januari 2020
 POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKOR
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kebijakan & prosedur
belum lengkap

Kegagalan
melaksanakan kebijakan
& prosedur

Decontaminasi
Pembersihan

Sterilisasi

DTT

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.1 Dokumen

2. Ada bukti identifikasi dan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk menurunkan prosedur dan proses sterilisasi
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
sterilisasi alat. (D,W) (tata kelola risiko infeksi)

3. Ada bukti identifikasi dan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk menurunkan pengelolaan linen/londri
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
pengelolaan linen/londri. (D,W) (tata kelola risiko infeksi)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.1 Dokumen

4. Ada bukti identifikasi dan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi

strategi untuk menurunkan risiko pada pengelolaan sampah
infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
pengelolaan sampah. (D,W) (tata kelola risiko infeksi)

5. Ada bukti identifikasi dan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk menurunkan risiko penyediaan makanan
infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
penyediaan makanan. (D,W) (tata kelola risiko infeksi)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.1 Dokumen

6. Ada bukti identifikasi dan strategi 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi
untuk menurunkan risiko infeksi di pada kamar jenazah
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola risiko infeksi)

30 Januari 2020
Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

melakukan pembersihan dan sterilisasi peralat

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.2 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang pelayanan sterilisasi,

tentang pelayanan sterilisasi sesuai termasuk desinfeksi di RS Lihat PMK
dengan peraturan perundang- 27 tahun 2017
undangan. (R)

2. Ada bukti alur dekontaminasi, 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit

precleaning, cleaning, desinfeksi, sterilisasi
dan sterilisasi peralatan medis di 2) Bukti daftar inventaris alat di unit
pusat sterilisasi sudah sesu3ai sterilisasi
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.2 Dokumen

3. Rumah sakit mengoordinasikan Bukti rapat tentang koordinasi

pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
luar pusat sterilisasi. (D,O,W) diluar unit sterilisasi

4. Rumah sakit menjamin proses Bukti supervisi sterilisasi:

sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat 1) Bukti form ceklis
sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

30 Januari 2020
Standar PPI 7.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

proses untuk mengelola perbekalan farmasi
habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa
dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai
apabila diizinkan oleh peraturan perundang-
undangan.
30 Januari 2020
 REGULASI SINGLE USE – RE USE MELIPUTI :
a. Ketentuan alat dan material yang dapat dipakai kembali;

b. jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;

c. identifikasi kerusakan akibat pemakaian & keretakan yg menandakan alat tdk dpt dipakai;

d. proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;

e. pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;

f. pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;

g. evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.

Risiko alat single use – Reuse :

1) Risiko tinggi terkena infeksi atau tidak dapat terjamin sterilitas
30 Januari 2020
2) Risiko kinerja alat tidak cukup atau fungsi alat tidak cukup
 Elemen penilaian PPI 7.2.1 Dokumen

1. Ada regulasi tentang penetapan batas Regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis pakai dan kadaluarsa bahan medis habis pakai,
yang akan digunakan kembali (reuse) termasuk penetapan perbekalan farmasi/
meliputi butir a) sampai dengan g) pada peralatan single use yang dilakukan re-use
maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi

tindak lanjut pelaksanaan penggunaan antara lain berdasarkan hasil kultur dan
kembali (reuse) bahan medis habis pakai tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
sesuai butir a) sampai dengan g) pada kembali (reuse) bahan medis habis pakai
maksud dan tujuan. (D,O,W)

30 Januari 2020
Standar PPI 7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan

linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

30 Januari 2020
Elemen penilaian PPI 7.3 Dokumen

1. Ada unit kerja atau penanggungjawab Regulasi tentang unit kerja

pengelola linen/londri yang linen/londri atau penanggung
menyelenggarakan penatalaksanaan jawab bila dilakukan dengan
sesuai dengan peraturan perundang- kontrak (outsourcing)
undangan. (R)

2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri • Denah bangunan londri

sesuai dengan peraturan perundang- • Alur pelayanan di londri
undangan. (D, O,W) • Daftar fasilitas/alat di londri
• Laporan pelaksanaan londri

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.3 Dokumen

3. Bila linen/londri dilaksanakan 1. Dokumen kontrak

oleh pihak di luar rumah sakit, 2. Sertifikasi mutu
harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan
perundang undangan (D,O, W)

30 Januari 2020
Standar PPI 7.3.1

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai

dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).

30 Januari 2020
 Maksud dan Tujuan PPI 7.3.1
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Penatalaksanaan
linen kotor dan linen terkontaminasi yang sudah
digunakan harus dilakukan dengan benar dan
mencakup penggunaan perlengkapan alat pelindung
diri (APD) sesuai dengan prinsip-prinsip PPI.
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.3.1 Dokumen

1. Ada regulasi pengelolaan Regulasi tentang pengelolaan linen/londri

Cacatan :
linen/londri sesuai dengan
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka
peraturan perundang-
regulasi termasuk regulasi yg dimiliki pihak ke-3 mulai
undangan. (R) dari pengambilan linen dari RS, proses pencucian dan

pengiriman kembali linen ke RS

2. Prinsip-2 PPI diterapkan pd Tidak perlu dokumen

pengelolaan linen/londri, ter-
masuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, pe
nyimpanan, & distribusi. (O,W) 30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.3.1 Dokumen

3. Petugas pada unit londri

menggunakan alat pelindung diri
(APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi:

dan monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
pengelolaan linen/londri sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,O,W) 30 Januari 2020
 REGULASI
• Regulasi linen & laundry lihat PMK 7 tahun 2019 halaman 74
sampai dengan halaman 77; PMK 27 tahun 2017 hal 52-53

• Regulasi sterilisasi lihat PMK 7 tahun 2019 halaman 77 sampai

dengan halaman 80

30 Januari 2020
 CEK LIST PENGELOLAAN LINEN/LONDRI
Tanggal supervisi

No Pengelolaan Linen Hasil supervisi Rencana Perbaikan

1. Pemilahan

2. Transportasi

3. Pencucian

4. Pengeringan

5. Penyimpanan

6. Distribusi
30 Januari 2020
Standar PPI 7.4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui

pengelolaan limbah infeksius dengan benar.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.4 Dokumen

1. Ada regulasi tentang pengelolaan Regulasi tentang pengelolaan limbah

limbah rumah sakit untuk RS
meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh 1) Izin IPAL/IPLC

2) Bukti pelaksanaan monitoring dan
infeksius sesuai dengan regulasi dan
evaluasi
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
• Bukti form ceklis
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti hasil monitoring (form ceklist
telah diisi)
30 Januari 2020
• Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
 Regulasi pengelolaan limbah meliputi :
a. pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;

b. penanganan dan pembuangan darah serta komponen

darah;

c. pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;

d. pengelolaan limbah cair;

e. pelaporan pajanan limbah infeksius.

Acuan : PMK 7 thn 2019 ttg Kesling & PMK 27 th 2017 ttg PPI
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.4 Dokumen

3. Penanganan dan pembuangan 1) Bukti pelaksanaan supervisi:

• Bukti form ceklis
darah serta komponen darah sesuai
• Bukti hasil supervisi (form ceklis telah
dengan regulasi dan dilaksanakan
diisi)
monitoring, evaluasi, juga tindak 2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
lanjutnya. (D,O,W)

4. Pengelolaan limbah cair sesuai 1) Bukti pelaksanaan supervisi

• Bukti form ceklis
dengan regulasi. (D,O,W)
• Bukti hasil supervisi (form ceklist telah
diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.4 Dokumen

5. Pelaporan pajanan limbah 1) Bukti laporan pajanan limbah

infeksius sesuai dengan regulasi infeksius
dan dilaksanakan monitoring, 2) Bukti pelaksanaan supervisi
evaluasi, serta tindak lanjutnya. • Bukti form ceklis
(D,O,W) • Bukti hasil supervisi (form ceklist
telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.4 Dokumen

6. Ada bukti penanganan

(handling) serta pembuangan
darah dan komponen darah
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (O,W)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.4 Dokumen

7. Ada bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi:

dan monitoring terhadap 1) Bukti form ceklis
kegiatan butir a) sampai dengan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
e) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.4 Dokumen

8. Bila pengelolaan limbah Dilaksanakan di luar rumah sakit :

dilaksanakan oleh pihak luar 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS
rumah sakit harus berdasar atas dengan pihak luar RS (Tripartit/RS
kerjasama dengan pihak yang dengan pihak transporter dan pihak
memiliki izin dan sertifikasi mutu pengolah B-3)
sesuai dengan peraturan 2) Bukti izin transporter
perundang-undangan. (lihat MFK 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
5.1 EP 4). (D,O,W) 4) Bukti sertifikasi mutu

30 Januari 2020
Standar PPI 7.4.1

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar

mayat dan kamar bedah mayat sesuai
peraturan perundang-undangan

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.4.1 Dokumen

1. Pemulasaraan jenazah dan Bukti laporan kegiatan pemulasaran

bedah mayat sesuai jenazah dan bedah mayat
dengan regulasi. (D,O,W)
Catatan : Tidak Dapat Diterapkan
(TDD) pada rumah sakit khusus
tertentu yang tidak
menyelenggarakan pemulasaraan
jenazah, misalnya RS Khusus mata, RS
Khusus Jiwa dan RS Khusus Gigi dan
Mulut
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.4.1 Dokumen

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat

dan kamar bedah mayat sudah
dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi:

dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis
sesuai dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan supervisi
undangan. (D,W )

30 Januari 2020
Standar PPI 7.5

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah

benda tajam dan jarum secara aman.

30 Januari 2020
Maksud dan Tujuan PPI 7.5
a. semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis
dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan. (lihat
juga ARK 6);

b. laporan tertusuk jarum dan benda tajam.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.5 Dokumen

1. RS menetapkan regulasi tentang Regulasi tentang

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk pengelolaan benda tajam
menurunkan cedera serta mengurangi risiko dan jarum
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)

2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang-
30 Januari 2020
undangan. (O,W)
 Elemen penilaian PPI 7.5 Dokumen

3. Pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
(O,W)

4. Bila pengelolaan benda tajam dan Dilaksanakan di luar rumah sakit :

jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan
pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak
transporter dan pihak pengolah B-3)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3

dengan peraturan perundang- 4) Bukti sertifikasi mutu

undangan. (D,O,W)
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.5 Dokumen

5. Ada bukti data dokumen limbah Bukti data dokumen limbah benda
benda tajam dan jarum. (lihat juga tajam dan jarum yang dikelola
di PPI 7.2). (D,W)

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi

dan monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
pengelolaan benda tajam dan jarum 2) Bukti pelaksanaan supervisi
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar RS.
(D,O,W)

30 Januari 2020
Standar PPI 7.6

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait

penyelenggaraan pelayanan makanan.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.6 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi penetapan tentang

pelayanan makanan di RS
tentang pelayanan makanan di rumah
sakit yang meliputi butir a) dan b)
pada maksud dan tujuan. (R )

2. Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, pembagian/ pemorsian,
dan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)

30 Januari 2020
Regulasi pelayann makanan meliputi :
a). pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan
makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian, distribusi) , sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk engurangi risiko infeksi dan kontaminasi
silang;

b). standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan
perundangan termasuk bila makanan diambil dari umber lain di luar
rumah sakit.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.6 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan

makanan, bahan makanan dan produk nutrisi makanan dan produk nutrisi
dengan memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. (O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan Bukti supervisi:

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan 1) Bukti form ceklis
perundang-undangan. (D,W ) 2) Bukti pelaksanaan
monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI

30 Januari 2020
Standar PPI 7.7

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
controls)

30 Januari 2020
 Maksud dan Tujuan PPI 7.7
Rumah sakit mempunyai regulasi ICRA untuk menurunkan risiko infeksi pada saat
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung yang meliputi :

1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;

2) identifikasi kelompok risiko pasien;

3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi
kegiatan;

4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;

5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;

6) monitoring pelaksanaan.

30 Januari 2020
Rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi

a. Sistem ventilasi bertekanan positif;

b. biological safety cabinet;

c. laminary airflow hood;

d. termostat di lemari pendingin;

e. pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.7 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang

pengendalian mekanis dan teknis (mechanical pengendalian/pemeriksaan
dan engineering control) minimal untuk fasilitas mekanis dan teknis
yang tercantum pada butir a) sampai dengan
e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

2. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai Bukti pelaksanaan

dengan e) sudah dilakukan pengendalian pengendalian mekanis dan
mekanis dan teknis (mechanical dan teknis sudah dilakukan
engineering control). (D, O, W)
30 Januari 2020
Standar PPI 7.7.1
• RS menurunkan risiko infeksi pada saat
melakukan pembongkaran, kontruksi dan
renovasi gedung

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.7.1 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penilaian risiko

tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan demolisi
yang minimal meliputi butir 1)
sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan demolisi
Lihat PMK 27 tahun 2017 halaman
127 sd halaman 146

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 7.7.1 Dokumen

2. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan ICRA renovasi

penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
bangunan, dan hasil pemantauan
kualitas udara akibat dampak
renovasi

30 Januari 2020
Standar PPI 8

Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan

staf dari penyakit menular serta melindungi
pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan
mereka alami.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penempatan

penempatan pasien dengan penyakit pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami menular dan pasien yang
imunitas rendah (immunocompromised). mengalami immunitas rendah
(R)

2. Rumah sakit menyediakan ruangan Lihat ruang isolasi untuk pasien

untuk pasien yang mengalami imunitas dengan immunocompromised
rendah (immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
30 Januari 2020
 REGULASI PENEMPATAN PASIEN
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne

• Penyediaan ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau

alami.

• Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit

gawat darurat

• Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai

pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke
luar rumah sakit (Lihat juga PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien Tb

• Prosedur kunjungan pasien

30 Januari 2020
 REGULASI PENEMPATAN PASIEN
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi yaitu suatu
kondisi pasien dimana terjadi penurunan reaksi pembentukan zat kebal tubuh
atau antibodi akibat kerusakan organ limfoid. Dengan adanya penurunan
jumlah antibodi dalam tubuh, maka penyakit-penyakit akan lebih leluasa
masuk dan menginfeksi bagian tubuh

3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan (wabah) yang

meliputi penyediaan ruangan dan penempatan pasien, transfer antar unit dan
keluar rumah sakit, edukasi staf tentang pengelolaan pasien penyakit infeksi
airborne bila terjadi outbreak

4) Supervisi dan monitoring oleh IPCN

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi:

dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dengan immunocompromised).
(D)

30 Januari 2020
Standar PPI 8.1

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses

transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8.1 Dokumen

1. Penempatan dan transfer pasien Lihat penempatan pasien airborne

airborne diseases sesuai dengan diseases, termasuk di ruang gawat
peraturan perundang-undangan darurat dan ruang lainnya dan
termasuk di ruang gawat darurat transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
dan ruang lainnya. (O,W)

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi:

dan monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
penempatan dan proses transfer 2) Bukti pelaksanaan supervisi
pasien airborne diseases sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8.1 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan monitoring Bukti supervisi:

ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi
(D,O,W)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8.1 Dokumen

4. Rumah sakit mempunyai Bukti tentang kerjasama RS

jejaring rujukan dengan dengan RS rujukan
rumah sakit lainnya.(D,W)

30 Januari 2020
Standar PPI 8.2

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air

borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8.2 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penempatan pasien infeksi

penempatan pasien infeksi “air borne” “air borne” dalam waktu singkat jika rumah
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak sakit tidak mempunyai kamar dengan
mempunyai kamar dengan tekanan negatif tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
(ventilasi alamiah dan mekanik). (R) mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)

2. Penempatan pasien infeksi “air borne” Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak secara rutin
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya. (O,W)
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8.2 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi:

dan monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
penempatan pasien infeksi air borne 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8.2 Dokumen

4. Ada bukti dilakukan edukasi Bukti pelaksanaan edukasi staf

kepada staf tentang pengelolaan tentang pengelolaan pasien infeksius
pasien infeksius jika terjadi lonjakan jika terjadi lonjakan pasien masuk
pasien masuk dengan penyakit dengan penyakit menular
menular atau rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (D,W)

30 Januari 2020
Standar PPI 8.3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8.3 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang skenario

bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penempatan pasien bila terjadi
penyakit infeksi air borne. (R) ledakan pasien (outbreak)
dengan penyakit infeksi air borne

2. Rumah sakit menyediakan ruang Lihat ketersediaan ruang isolasi

isolasi dengan tekanan negatif bila dengan tekanan negatif, bila
terjadi ledakan pasien (outbreak) terjadi ledakan pasien
sesuai dengan peraturan perundangan.
(O,W)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 8.3 Dokumen

3. Ada bukti dilakukan edukasi Bukti pelaksanaan edukasi staf

kepada staf tentang pengelolaan tentang pengelolaan pasien infeksius
pasien infeksius jika terjadi ledakan jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
pasien (outbreak) penyakit infeksi air penyakit infeksi air borne
borne. (D,W)

30 Januari 2020
30 Januari 2020
Standar PPI 9

Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan

adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 9 Dokumen
Regulasi tentang hand hygiene
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)

2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai

tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 9 Dokumen

3. Hand hygiene sudah

dilaksanakan dengan baik. (S,O)

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang

hand hygiene kepada semua hand hygiene
pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)

30 Januari 2020
Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat

pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 9.1 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penggunaan APD

penggunaan alat pelindung diri,
tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)

2. Alat pelindung diri sudah

digunakan secara tepat dan benar.
(O,W)

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 9.1 Dokumen

3. Ketersediaan alat pelindung diri

sudah cukup sesuai dengan
regulasi. (O)

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang

penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD
kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)

30 Januari 2020
30 Januari 2020
30 Januari 2020
30 Januari 2020
Standar PPI 10

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 10 Dokumen

1. Ada regulasi sistem manajemen data Regulasi tentang manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan terintegrasi antara data surveilens
data indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP 1). dan data indikator mutu, termasuk
(R) PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

2. Ada bukti pertemuan berkala antara Bukti rapat tentang pembahasan

Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan hasil surveilans dan merancang
Keselamatan Pasien) dengan Komite ulang untuk perbaikan
atau Tim PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan. (D,W)
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 10 Dokumen

3. Ada bukti data dikumpulkan dan Bukti pengumpulan data, analisis

dianalisis untuk mendukung kegiatan dan rencana perbaikannya
PPI termasuk data infeksi berdasar atas
epidemiologik penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W)

4. Ada bukti penyampaian hasil analisis Bukti penyampaian hasil analisis

data dan rekomendasi kepada Komite data dan rekomendasi kepada
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 Komite PMKP setiap tiga bulan
dan EP 3). (D,W)
30 Januari 2020
Standar PPI 11

Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf

klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.

30 Januari 2020
Maksud dan Tujuan PPI 11
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan
dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada
perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam
pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan.
(lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a. orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit
maupun di unit pelayanan;
b. staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c. staf nonklinis;
d. pasien dan keluarga; dan
e. pengunjung.

30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 11
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
program pelatihan dan edukasi
tentang PPI yang meliputi butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan
untuk semua staf klinis dan
nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI.
(lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
Dokumen
Program pelatihan dan edukasi
tentang PPI
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk
semua staf klinis dan non klinis oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi
30 Januari 2020
 Elemen penilaian PPI 11 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi Bukti pelaksanaan pelatihan secara

secara berkala bila ada perubahan berkala bila ada perubahan regulasi/
regulasi, serta praktik program PPI kecenderungan khusus
dan bila ada kecenderungan
khusus (new/re-emerging diseases)
data infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan edukasi Bukti pelaksanaan edukasi untuk

untuk pasien, keluarga, dan pasien, keluarga dan pengunjung
pengunjung tentang program PPI.
30 Januari 2020
(D,W)
 Elemen penilaian PPI 11 Dokumen

5. Ada bukti pelaksanan Bukti penyampaian hasil

penyampaian temuan dan pengukuran mutu keseluruh unit
data berasal dari kegiatan di RS secara berkala
pengukuran mutu / indikator feedback data
mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit
sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit (D)
30 Januari 2020
TERIMA KASIH

30 Januari 2020