Anda di halaman 1dari 1

PERMIT PENGECUALIAN KAWALAN PERGERAKAN

Nama: …………………………………………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan / Paspot: ………………………………………………………………

Alamat: ………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

No. Telefon: …………………………………………………………………………………….

Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: …………………………………………………………

Jumlah Orang: …………….. (Sila lamporkan butir-butir individu jika lebih dari seorang)

Alamat Destinasi: KOMPLEKS BERSEPADU PENGERANG,


81600 PENGERANG
JOHOR DARUL TA’AZIM

Perakuan Kesihatan Oleh Pemohon: Demam / Tidak Demam

Sebab-sebab permohonan pengecualian untuk pergerakan:-

MENJALANKAN TUGAS RASMI SEPERTI KELULUSAN MAJLIS KESELAMATAN NEGARA


MELALUI SURAT RUJUKAN MKN. 11(R)600-4(21) BERTARIKH 3 APRIL 2020

** Kematian ahli keluarga, sakit tenat, meneruima rawatan perubatan diri sendiri atau keluarga
atau lain-lain perkara atas budibicara Ketua Polis Balai.

Tandatangan Pemohon: …………………………………… Tarikh: …………………………

Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Pemohonan: Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan: …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

Tandatangan: ……………………………………………………..

Nama (HURUF BESAR): …………………………………………………….

Pangkat & Jawatan: ..…………………………………………………………

Tarikh: ……………………………………..

Open