Anda di halaman 1dari 8

FORM DETEKSI DINI COVID-19

NO TANGGAL PE NAMA UMUR JENIS NO. HP ALAMAT RIWAYAT PERJALANAN/KONTAK KELUHAN PEMANTAUAN (1-14 HARI)
KELAMIN

1 2 3 4 5 6 7 8

NIK Kel.N.B.RT Baru pulang dari Jakarta, tiba di Lamandau


1 3/19/2020 Walfridus Lilik 40 tahun Laki-laki 62090312106700 002/000/Nanga tanggal 19 Maret 2020 Tidak ada 37
01 Bulik

2 3/19/2020 Tri Santoso 35 tahun Laki-laki 85221298909 Ds. Bumi Agung Baru pulang dari Bandung 18 maret 2020 Tidak ada 36,7

Perempua NIK62090352106 Kel. NB. RT


3 3/19/2020 Yustina 51 tahun n 90002 12/000/Nanga Baru pulang daro Bandung 18 Maret 2020 Tidak ada 36,8
Bulik perum

4 3/20/2020 Gusti Rikko W 20 tahun Laki-laki 8125738521 DS. Batu Kotam Kasus panik , pulang kuliah dari Pangkalan Bun Tidak ada keluhan 36,7

5 3/20/2020 Yosep Agus 40 tahun Laki-laki 08132188758 Jl. Gaharu NO Baru pulang dari Bandung 20 Maret 2020 Tidak ada keluhan 36,6
133

6 3/20/2020 Inyanme 55 tahun Perempua


n 81351854268 Kudangan Baru pulang dari Bandung 20 Maret 2020 Tidak ada keluhan 36,4

7 3/20/2020 Katarina 21 tahun Perempua


n 81348655078 Ds.Penopa/
Tan
PT. Baru tiba di Lamandau tgl 19 Maret dari Flores Tidak ada keluhan
transit 30 menit di Surabaya 36,4

Sudah di Lamandau sejak 4 bulan terakhir.


Ds. Penopa/PT. Baru bertemu istri dari Flores. Diminta lapor
8 3/20/2020 Primus 25 tahun Laki-laki 81348655078 TAN oleh perusahaan terkait istri transit di Sby Tidak ada keluhan 36,5
selama 30 menit

9 3/20/2020 Novelia 1 tahun Perempua


n 81348655078 Ds. Penopa Baru tiba di Lamandau tgl 19 Maret dari Flores Tidak ada keluhan
transit 30 menit di Surabaya, Anak Tn Primus 36,8

10 3/22/2020 dr.Luqman Alwi, Sp.B 36 tahun Laki-laki 8112889343 Rumah


Malati
Dinas Baru tiba dari Semarang 22 maret 2010 Tidak ada keluhan 36,7

Transkalimantan Baru tiba dari Bandung, transit Kaltim, tiba


11 3/22/2020 Aritua Bonar N 33 tahun Laki-laki 85331472891 07/00 Kujan Tidak ada keluhan 36,8
Bulik Lamandau tgl 22 Maret 2020

Nyeri menelan, lemas,


12 3/21/2020 Mariane 66 tahun Perempua
n 85252820996 Nanga Bulik RT7 Baru tiba Palangkaraya tanggal 15 Maret 2020 demam. Opname dengan 36,7
GDS 45

13 3/24/2020 Siti Suaisyah 54 tahun Perempua 82150354346 Ds. Rungun RT03 Permintaan peruhasaan utuk skrining Covid tidak ada 36,8
n

14 3/24/2020 Bahrudinoor 65 tahun Laki-laki 81347895965 Ds.Rungun RT.03 Permintaan peruhasaan utuk skrining Covid tidak ada 36,7

15 3/24/2020 Aloysius N 19 tahun Laki-laki 8125172516 Ds.Sungkup Baru tiba di Lamandau 19 maret dsri medan Demam dan pilek 36,7

16 3/24/2020 Desember B 31 tahun Laki-laki 82250910707 PT TAN Tiba dari Medan tgl 19 Maret 2020 pilek 36,5

17 3/24/2020 Ayu Nurhabiba 20 tahun Perempua


n 81254972955 Nanga Bulik Tiba dari Banjarmasin tgl 25 Maret 2020 Batuk, pilek dan demam 36,9

18 3/24/2020 Fahrullian 20 tahun Laki-laki 82352798171 Jl. JC Rangkap Pulang dari Semarang 21 Maret 2020 Batuk pilek 37

Perempua Jl. Jenderal Baru tiba dari Salatiga , tiba dilamandau


19 3/24/2020 Jesya Oliani 20 tahun n 82151233543 sudirman tanggal 21 maret Pilek 37
Perempua Jl. Kenanga RT
20 3/24/2020 Nova Monika 22 tahun n 82255216172 10 Pasien datang dari Yogyakarta 23 Maret 2020 tidak ada keluhan 36,5

21 3/24/2020 Marpindo 17 tahun Laki-laki 85751454106 Ds. Lubuk Hiju Tiba dari Palangkaraya tanggal 20 Maret 2020 Tidak ada 36,7

Perjalanan dari medan ke Pontianak lanjut ke


22 3/25/2020 Kamaliah Nasution 50 tahun Perempua
n 85380090970 PT.Mentobi
Makmur Lertasi Lamandau tiba tgl 25 Maret 2020 --> tidak ada 36,8
permintaan perusahaan utk lapor

Perjalanan dari Palangkaraya tiba di Lamandau


23 3/25/2020 Galih Pratama 17 tahun Laki-laki 85348898409 Ds.Batu Kotam tgl 25 Maret 2020 tidak ada 36.8

24 3/25/2020 Sardianto 28 tahun Laki-laki 82151667956 PT.Mentobi Perjalanan dari Pontianak tiba di Lamandau tgl tidak ada 36,9
Makmur Lestari 25 Maret--> permintaan perusahaan

PT.Mentobi Perjalanan dari Pontianak tiba di Lamandau tgl


25 3/25/2020 Kamaluddin 48 tahun Laki-laki 85380090970 Makmur Lestari 25 Maret--> permintaan perusahaan tidak ada 36,8

26 3/25/2020 M.Farhan Kamal 7 tahun Laki-laki 85380090970 PT.Mentobi Perjalanan dari Medan dan Pontianak tiba di
Makmur Lestari Lamandau 25 Maret 2020 tidak ada 37

27 3/25/2020 Yurika Setya 16 tahun Laki-laki 85796674894 Ds. Persiapan Tiba dari Palangkaraya tanggal 20 Maret 2020 tidak ada 36.8
Liku Mulia Sari

28 3/25/2020 Christmon Bonari 22 tahun Laki-laki 81391470752 Jl. A. Yani Nanga Tiba dari Semarang tgl 24 Maret 2020
Bulik batuk 36,9

29 3/25/2020 Tanda 55 tahun Laki-laki 82255451087 Ds. Toka Tiba dari Semarang tgl 25 Maret 2020 tidak ada keluhan 36,7

30 3/25/2020 Tamar Santa 55 tahun Laki-laki 82157761273 Ds. Toka Tiba dari Semarang tgl 25 Maret 2020 tidak ada keluhan 36,5

31 3/25/2020 Tadonny 31 tahun Laki-laki 82157774189 Ds. Toka Tiba dari Semarang tgl 25 Maret 2020 tidak ada keluhan 36,7

Perumahan Pasien domisili di Balikpapan baru tiba di


32 3/25/2020 Arnst Aldin K 65 tahun Laki-laki 81251394012 Pondok Asri Lamandau tgl 25 maret--> wajib lapor oleh tidak ada 36,9
perusahaan rencana ke Pontianak

33 3/26/2020 Hafes Is Jafrin 57 tahun Laki-laki BKN K 2 Post pulang dari pesta pernikahan nyeri telan 36,7

34 3/26/2020 Dwi Mahendra 40 tahun Laki-laki 82254115516 Dsn. Petarikan Pasien pulang dari Palangkaraya 25 Maret Pilek dan nyeri menelan 36,6
2020

Jl. HR.
35 3/26/2020 Darulian 31 tahun Laki-laki 87768137786 Soebrantas Datang dari Medan 25 Maret Tidak ada keluhan 36,7

36 3/28/2020 Ngasriyah 31 tahun Perempua


n 8532886300 Jl.Kujan RT 02 Semarang tiba di lamandau 28 Maret tidak ada keluhan 36,7

37 3/27/2020 Adityawan 45 tahun Laki-laki 8115207939 Jl. Melati II NO. pulang dari palangkaraya 25 maret 2020 Tidak ada keluhan 36,8
46

38 3/28/2020 Ansyori 24 tahun Laki-laki 85328863000 Kujan RT 02 Pulang dari Semarang 28 Maret 2020 Tidak ada keluhan 36,5

39 3/28/2020 Dodhy K 24 tahun Laki-laki 85705257550 Beruta Tiba dari Palangkaraya28 Maret 2020 tidak ada keluhan 36,8

Perempun
40 3/29/2020 Windya 19 tahun a 81545062174 Seruyan Tiba dari palangkaraya 28 maret batuk pilek
41 3/29/2020 Maulana Yusuf 26 tahun Laki-laki nanga bulik tiba dari palangkaraya 28 maret batuk

42 3/31/2020 Kristianus Riyan 21 tahun Laki-laki 81348199865 belakang smkn 2 Baru tiba dari Palangkaraya tgl 30 Maret Batuk 37

43 3/31/2020 Andrias Robi 39 tahun Laki-laki 81251883333 Nangabulik Baru tiba dari palangkaraya 28 Maret 2020 tidak ada 36,7

perempua
44 3/31/2020 Lidiyany 37 tahun n 81285342885 NB RT 10 baru tiba dari palangkaraya 30 maret demam,batuk 36,8

45 3/29/2020 An Rizky Fajar 15 Laki-laki 82167725700 DS. Batu Kotam batuk pilek ,baru plg dari semarang tgl 28 Tidak ada keluhan 36,7
maret

perempua
46 3/30/2020 Nouvy Friskila 33 n 82353106984 Jl. bukit hibul NB Baru pulang dari palangkaraya 30 maret 2020 batuk 36,6

47 3/30/2020 Martu 58 tahun Laki-laki Jalan Mendaway Baru pulang dari palangkaraya 30 maret 2020 pilek 36,4
no 313

48 3/31/2020 Hari susanto 35 tahun Laki-laki 82159057116 jl.bukit kibul baru tiba dari palangkaraya tgl 20 maret 2020 batuk 36,4

49 3/31/2020 an. elisa 7 tahun perempua


n bukit hibul tiba di palangkaraya tgl 20 maret 2020 tidak ada keluhan 36,5

50 3/31/2020 Eliya 7 tahun perempua


n bukit hibul tiba di palangkaraya tgl 24 maret Tidak ada keluhan 36,8

51 3/31/2020 Muh. hudri 30 tahun Laki-laki 85773188837 kp.babakan tiba dari depok tgl 30 maret batuk 36,7

52 3/31/2020 pujiatie 37 tahun perempua


n 82241064792 NB RT 07 tiba dari palangka 30 maret 2020 tidak ada keluahan 36,5

perempua
53 3/31/2020 Merry 18 tahun n 81271117140 NB baru tiba dari medan tidak ada keluhann 36,9

perempua
54 3/31/2020 Elly M 19 tahun n 89828498799 Jl. RA Kartini Tiba dari sby di lamandau tidak ada keluhan 36,7

55 3/31/2020 muri indrayani 56 tahun perempua jl mendaway tiba dr palangkaraya tidak ada keluhan 36,5
n

nanga bulik Pernah melakukan pemeriksaan swab di


56 3/31/2020 kristianus 20 tahun laki-laki 81348149865 belakang smk 2 Palangkaraya--> hasil swab negatif tapi barang tidak ada keluahn 36,8
bukti dihilangkan

batuk dan diare sehari. Post


57 4/3/2020 M. Bakri 61 tahun Laki-laki SP 5 RT 12 RW 04 Sematu pulang dari tablik akbar di 36,7
Gowa Sulsel, tiba di
Lamandau 25 Maret 2020

nyeri dada kiri tembus


58 4/5/2020 Zuhrotul Husna 38 tahun perempua 82143499992 Cempaka RT 01 Baru pulang dari Seamrang tiba di lamandau punggung, kembung, batuk 36,8 EKG
n 25 Maret sudah berkurang normal

59 4/6/2020 Mader 42 tahun Laki-laki Nanga Bulik RT


82250087077 Cilik Tidak ada keluhan 36,5
Riwut

60 4/6/2020 khairul Anam 21 tahun Laki-laki 82226059012 JC


06
Rangkap RT tidak ada keluhan 36,5

52 4/7/2020 Tri Joko 33 tahun Laki-laki 82236621452 bukit indah tiba dr semarang tgl 6 april 2020 hanya transit tidak ada keluhan 36,7
Perempua
53 4/7/2020 Sakila 4 tahun m 82256621452 bukit indah Nb tiba dr banjarnegara 6 april 2020 tidak ada keluhan 36,5

54 4/7/2020 An.excall 12 tahub Laki-laki 8534971002 ds.liku


santi
mulya dari tumenggung tgl 6 april 2020 tidak ada keluhan 36,5

55 4/7/2020 An.Nauval 16 tahun Laki-laki 8225163656 kujan mulya dari surabaya 6 april 2020 tidak ada keluhan 36,5

56 4/7/2020 M.Zainuddin 27 tahun Laki-laki 81250823995 NB Dari pangkalan Bun 4 april 2020 tidak ada keluhan 36,7

57 4/7/2020 Putri Huslinda 23 tahun perempua 82149879520 NB Dari jatimntfl 6 april 2020 tidak ada keluhann 36,7
n

perempua Kujan Sangga


58 4/7/2020 Marinda 26 tahun n 8214865291 Buana tidak ada keluhann 36,7

59 4/7/2020 sulaiman 32 tahun Laki-laki 81350275664 panglima batur tidak ada keluhan 36,6

60 4/7/2020 dicky adissyah 20 tahun Laki-laki 82242466173 NB tidak ada keluhann 36,5

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

Bukan keduanya 6
ODR 35
ODP 17
I DINI COVID-19

PEMANTAUAN (1-14 HARI)


KET
9 10 11 12 13 14

3-Apr ODR

2-Apr ODR

2-Apr ODR

Bukan keduanya

4-Apr ODR

4-Apr ODR

Bukan keduanya

Bukan keduanya

Bukan keduanya

5-Apr ODR

5-Apr ODR

29 Mret ODP

Bukan keduanya

Bukan keduanya

2-Apr ODR

2-Apr ODP

8-Apr ODP

7-Apr ODP

5-Apr ODP
6-Apr ODR

3-Apr ODR

8-Apr ODR

8-Apr ODR

8-Apr ODR

8-Apr ODR

8-Apr ODR

3-Apr ODR

5-Apr ODP

8-Apr ODR

8-Apr ODR

8-Apr ODR

8-Apr ODR

4-Apr ODR

8-Apr ODP

8-Apr ODR

11-Apr ODR

8-Apr ODR

14-Apr ODR

11-Apr ODR

11-Apr ODP
11-Apr ODP

13-Apr ODP

11-Apr ODR

13-Apr ODP

11-Apr ODP

13-Apr ODP

13-Apr ODP

3-Apr ODP

3-Apr ODR

7-Apr ODR

14-Apr ODR

14-Apr ODR

14 apri; ODR

13-Apr ODR

13-Apr ODR

13-Apr ODR

8-Apr ODP

8-Apr ODP

ODR

ODR

20-Apr ODR
20-Apr ODR

20-Apr ODR

20-Apr ODR

18-Apr ODR

20-Apr ODR

ODR

ODR

ODR

Mengetahui
Dirut RSUD Lamandau

dr. Ning Agustina , MM