Anda di halaman 1dari 1

Format Kuesioner Dukungan Keluarga

Tidak
No. Pernyataan Selalu Jarang
Pernah
1. Keluarga mengingatkan saya untuk beristirahat yang
cukup
2. Keluarga membantu saya untuk pergi ke / dari wc /
kamar mandi
3. Keluarga selalu mendiskusikan keadaan saya
dengan anggota keluarga lainnya dan mencari
pengobatan yang terbaik untuk saya
4. Keluarga membantu saya membersihkan diri (lap
muka, sisir rambut, sikat gigi)
5. Keluarga membantu saya melakukan aktivitas
(makan, mandi, dan berpakaian)
6. Keluarga membantu saya berjalan dan menyiapkan
alat bantu berjalan (tongkat) untuk digunakan
7. Keluarga selalu menyediakan waktu untuk
berkomunikasi dan berinteraksi dengan saya
8. Keluarga tidak mengijinkan saya untuk melakukan
pekerjaan apapun ketika saya sakit
9. Keluarga selalu menyiapkan obat saya
10. Tidak satupun anggota keluarga yang
memperhatikan kebutuhan saya