Inventaris Depresi Beck ( IDB )

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama Klien                      :
Tanggal                            :
Jenis Kelamin                   : L / P
Agama                              :………….
Tingkat Pendidikan          : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat                             :………………………………………………….

Skore U r a i a n

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.

D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada
orang lain dan tidak perduli pada merekasemuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.

J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya danini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

P e n i l a i a n

0 – 4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 – 7 Depresi  ringan
8 – 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari  Beck  AT, Beck  RW : Screening depresed patients  in family practice (1972)
Assesment Tool geriatric depression scale ( GDS) untuk mengkaji depresi pada lansia
sebagai berikut :
 No Pernyataan ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu sekarang merasa puas dengan kehidupannya ?
2 Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhir-
akhir ini ?
3 Apakah bapak/ibu merasa hampa/kosong dalam hidup ini ?
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?
5 Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik dimasa depan ?
6 Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus menerus ?
7 Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?
8 Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
9 Apakah bapak/ibu merasa bahagia pada sebagian besar waktu ?
10 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu untuk berbuat apa-apa ?
11 Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ?
12 Apakah bapak/ibu senang tinggal dirumah daripada keluar rumah dan
mengerjakan sesuatu ?
13 Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan ?
14 Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering lupa ?
15 Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang menyenangkan ?
16 Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ?
17 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini ?
18 Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu ?
19 Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan ?
20 Apakah bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru ?
21 Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?
22 Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ?
23 Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
bapak/ibuk ?
24 Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele ?
25 Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ?
26 Apakah bapak/ibu sering sulit berkonsentrasi ?
27 Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur ?
28 Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ?
29 Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ?
30 Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti
dulu ?

Total Score

Penilaian:

• Skor 0-10 : not depressed

• Skor 11-20 : Mild depression

• Skor 21-30 : Severe depression

APGAR LANSIA

INSTRUKSI
            Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata “keluarga“
apabila saudara mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata “teman-
teman“untuk menyatakan hubungan klien dengan teman-temanya.

N ITEM PENILAIAN SELAL KADANG- TIDAK

O U (2) KADANG PERNAH (0)
(1)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (
teman-teman ) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya

2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga saya ( teman-teman)
membicarakan sesuatu dan mengungapkan masalah
dengan saya
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga saya ( teman-teman )
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman) saya
mengekspresikan afek danberespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
dan saya menyediakan waktu bersamasama
mengekspresikan afek dan berespon

TOTAL SCORE

JUMLAH
Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga

ROM PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI

A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur

B FASE KERJA
1 Mengkaji kemampuan mentoleransi gerakan
2 Menentukan teknik gerakan ROM : Pasif /aktif
3 Melakukan gerakan bahu :
a. Fleksi & ekstensi
b. Abduksi & Adduksi
c. Rotasi internal & eksternal
4 Melakukan gerakan siku :
a. Fleksi & ekstensi
b. Pronasi & supinasi siku
5 Melakukan gerakan pergelangan tangan :
a. Fleksi & ekstensi
b. Fleksi ulnar & radial
6 Melakukan gerakan jari-jari :
a. Fleksi & ekstensi
b. Hiperekstensi
c. Abduksi & Adduksi
d. Oposisi

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi teraupetik
3 Menjaga keamanan pasien & perawat
 SENAM OTAK LANSIA

N ASPEK YANG DINILAI

O
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur

B FASE KERJA
1 Berdiri dengan posisi tegak
2 Gerakan bergantian ( Alternating) :
a. Gerakan tangan kanan keatas samping kanan dan kaki kiri ke samping kiri.
b. Kembali posisi normal
c. Gerakan tangan kiri keatas samping kiri dan kaki kanan ke samping kanan
3 Bersilangan (Crossing the mid line) :
a. Lutut kaki kiri diangkat menyentuh siku tangan kanan pada posisi tengah tubuh
b. Gerakan bergantian dg point a.
4 Gerakan mata pelangi (Eye Movement Raibow) :
a. Ibu jari kanan membuat gerakan setengah lingkaran sejajar muka diikuti oleh
pandangan mata ke ibu jari tanpa kepala ikut bergerak
b. Gerakan bergantian dengan point a
5 Stretching ( Peregangan ) :
a. Meregangkan otot bahu badan dan lengan dengan tangan kanan ke atas dipegang
tangan kiri dan di gerakkan ke empat penjuru (kanan-kiri-depan-belakang)
b. Gerakan bergantian dengan point a

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi teraupetik
3 Menjaga keamanan pasien & perawat

PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

( SPMSQ )
 NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab :…………………………………………………………………………...
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab :………………………………………………………………………….
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab :…………………………………………………………………………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : ……………………………………………………………………….
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :………………………………………………………………………..
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab :………………………………………………………………………..
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab :…………………………………………………………………………
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : …………………………………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab :………………………………………………………………………….
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab :…………………………………………………………………………
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat

FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
 2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. …………………………………………..
12. ……………………………………….
13. ……………………………………….
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK “
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
19. ……………………………………………..
20. ………………………………………………
21. ……………………………………………..

5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan :
22. Jam tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )
NO AKTIVITAS MANDIRI TERGANTUNG
1 MANDI
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau
 ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 BERPAKAIAN
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat pakaian. Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 KE KAMAR KECIL
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 BERPINDAH
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 KONTINEN
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot,
enema dan pembalut ( pampers )
6 MAKAN
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral
( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil, mandi
dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL BARTHEL INDEKS

No Kegiatan Dengan Batuan Mandiri

1 Makan/minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tepat tidur / sebaliknya 5 - 10 15

3 Kebersihan diri (cuci muka,gosok gigi,menyisir rambut) 0 5

4 Keluar masuk kamar mandi (menyikat 5 10

tubuh,menyiram,mencuci baju)

5 Mandi 0 5

6 Jalan-jalan dipermukaan datar 10 15

7 Naik turun tangga 5 10

8 Memakai baju 5 10

9 Kontrol BAK 5 10

10 Kontrol BAB 5 10

Total 100

Penilaian:

• 0-20 : ketergantungan penuh

• 21-61 : ketergantungan berat/sangat bergantung

• 62-90 : ketergantungan moderat

• 91-99 : ketergantungan ringan

• 100 : mandiri

PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA NORTON

NO Pengkajian Skor
 1 Ko n d I s i f i s i k u m u m :
-Baik 4
-Lumayan 3
-Buruk 2
-Sangat buruk 1
2 Kesadaran:
-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus / soporus 2
-Stupor / koma 1
3 Aktifitas:
-Ambulan 4
-Ambulan dengan ba ntu an 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1

4 Mobilitas:
-Bergerak bebas 4
-Sedikit terbatas 3
-Sangat terbatas 2
-Tak bisa bergerak 1
5 Inkontines:
-Tid ak 4
-Kadang - kadang 3
-Sering Inkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1
Total skor

PENILAIAN

a. Skore lebih dari 18 berarti risiko dekubitus masih rendah,

b. 14-18 risiko sedang,

c. 10-13 risiko tinggi dan

d. kurang dari 10 termasuk kategori sangat tinggi.

PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA BRADEN

 PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri,

kesadaran menurun
2. Gangguan sensori pada bagian ½ permukaan tubuh atau
hanyaberespon pada stimuli nyeri
3. Gangguan sensori pada 1 atau 2 ekstremitas atau berespon pada
perintah verbal tapi tidak selalu mampu mengatakan
ketidaknyamanan
4. Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap perintah
verbal.
Kelembapan 1. Selalu terpapar oleh keringat atau urine basah
2. Sangat lembab
3. Kadang lembab
4. Kulit kering
Aktivitas 1. Terbaring ditempat tidur
2. Tidak bisa erjalan
3. Berjalan dengan atau tanpa bantuan.
4. Dapat berjalan sekitar Ruangan
Mobilitas 1. Tidak mampu Bergerak
2. Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur
3. Dapat membuat perubahan posisi tubuh atau ekstremitas
dengan mandiri
4. Dapat merubah posisi tanpa bantuan
Nutrisi 1. Tidak dapat menghabiskan 1/3 porsi makannya, sedikit minum,
puasa atau minum air putih, atau Mendapat infus lebih dari 5
hari
2. Jarang mampu menghabiskan ½ porsi makanannya atau intake
cairan kurang dari jumlah optimum
3. Mampu menghabiskan lebih dari ½ porsi makannya
4. Dapat menghabiskan porsi Makannya, tidak memerlukan
suplementasi nutrisi.
Gesekan 1. Tidak mampu mengangkat badannya sendiri, atau spastik,
kontraktur atau Gelisah
2. Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya
3. Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya

Skore maksimum pada skala Braden adalah 23.

a. Skore diatas 20 risiko rendah,

b. 16-20 risiko sedang,

c. 11-15 risiko tinggi, dan

d. kurang dari 10 risiko sangat tinggi.

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

 SCREENING FALL FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH

1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN

DIRENTANGKAN KEDEPAN

2 BERI TANDA LETAK TANGAN I

3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA 1-2

MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN

4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG

5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
NO PENGKAJIAN SKALANILAI KET

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0
Ya 15
3 Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 15
- Kruk/ tongkat/ walker 30
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari,
meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 20
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)
6 Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

KETERANGAN

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

 FORMAT PENILAIAN PENKES PADA LANSIA

Nama Mahasiswa :

NIM :

Judul penkes :

NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai Ket

1 Perencanaan Kegiatan
Pemnyuluhan (SAP)
30
2 Pemilihan dan Penggunaan Media
Penyuluhan
3 Keterampilan Membuka
4 Kemampuan Memberi penyuluhan
5 Penggunaan Bahasa
6 Interaksi dengan keluarga
50`
7 Penguasaan dan Organisasi
situasi
8 Mengevaluasi
9 Keterampilan Menutup
10 Penguasaan Materi 20
TOTAL 100

Medan, …………………….

Penguji

( ……………………………….)