BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut wiryanto stroke ini bisa mengenai siapapun, terutama mereka yang berusia
40 tahun keatas. Dalam beberapa kasus, bahkan stroke menyerang kalangan berusia
muda. Salah satu penyebab meningkatnya kasus penyakit pembuluh darah, seperti
jantung dan stoke, adalah kurangnya kesadaran masyarakat untuk menerapkan pola hidup
sehat.

Otak membutuhkan oksigen, meningkatkan usia harapan hidup, kemajuan di bidang

sosial ekonomi serta perbaikan bidang pangan, tidak dibarengi dengan kesadaran
tersebut. Sebaliknya masyarakat kita sejak usia muda dimanjakan dengan gaya hidup
sembarangan.

Stoke secara medis merupakan serangan otak. Padahal kita tau, otak adalah organ
yang penting karena perannya dalam hampir semua kegiatan yang dilakukan oleh tubuh
manusia. Kegiatan-kegiatan mencakup bergerak, merasa, berfikir, berbicara, emosi,
berkhayal, membaca, menulis, berhitung, melihat, dan mendengar. Tugas yang beraneka
ragam itu dikerjakan dengan koordinasi yang kompleks dari bagian-bagian otak.

B. Rumusan masalah
1. Apa itu Definisi dari Stroke Non Hemoragic?
2. Apa saja Klasifikasi dari Stroke Non Hemoragic?
3. Apa Etiologi dari Stroke Non Hemoragic?
4. Apa saja Manifestasi Klinis dari Stroke Non Hemoragic?
5. Apa saja Faktor Resiko dari Stroke Non Hemoragic?
6. Bagaimana Pathway dari Stroke Non Hemoragic?
7. Apa saja Komplikasi dari Stroke Non Hemoragic?
8. Apa saja Pemeriksaan Penunjang dari Stroke Non Hemoragic?
9. Apa saja Pemeriksaan Laboratorium dari Stroke Non Hemoragic?
10. Bagaimana Penatalaksanaan Medis dari Stroke Non Hemoragic?

1
C. Tujuan umum
Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan Asuhan Keperawatan klien Stoke Non
Hemoragic melalui pendekatan proses Keperawatan.

D. Tujuan khusus
1. Untuk Mengetahui Definisi dari Stroke Non Hemoragic
2. Untuk Mengetahui Klasifikasi dari Stroke Non Hemoragic
3. Untuk Mengetahui Etiologi dari Stroke Non Hemoragic
4. Untuk Mengetahui Manifestasi Klinis dari Stroke Non Hemoragic
5. Untuk Mengetahui Faktor Resiko dari Stroke Non Hemoragic
6. Untuk Mengetahui Pathway dari Stroke Non Hemoragic
7. Untuk Mengetahui Komplikasi dari Stroke Non Hemoragic
8. Untuk Mengetahui Pemeriksaan Penunjang dari Stroke Non Hemoragic
9. Untuk Mengetahui Pemeriksaan Laboratorium dari Stroke Non Hemoragic
10. Untuk Mengetahui Penatalaksanaan Medis dari Stroke Non Hemoragic

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Multaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanda adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskular adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. Klasifikasi
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
(Muntaqin, 2008)
a. Stroke hemoragi
Merupakan pendarahan serebral dan mungkin pendarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan
otak dibagi menjadi dua yaitu :
 Perdarahan intraserebra
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk masa yang
menekan dari otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat dapat mengakibatkan kematian karena herniasi otak.

3
 Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai
didaerah kutamen, tkalamus, pons dan serebdum.
 Perdarahan subaraknoid
Perdarah ini berasal dari pecahnya aneunisma berry atau AVN. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi wilisi dan cabang-
cabang nya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan
keluarnya keruang subarakroid menyebabkan TIK meningkatkan
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan fasosfasmo pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (himiparase, gangguan hemisensorik, dll).
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu :
a. TIA (Trans iskemik atack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu dari 24 jam.
b. Stroke invurusi : Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat
berjalan 24 jam atau beberapa hari
c. Stroke Komplit dimana gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau
permane. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.
d.
C. Etiologi
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Trombosis cerebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedem dan kogensti
disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan

4
 penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elstisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut :
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi, mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis
 Merupakan tempat terbentuknya Thrombus, kemudian melepaskan
kepingan trombus (Embolus)
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi pendarahan
b. Hipercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis ( radang pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umunya emboli berasal dari Thtrobus dijantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli :
 Katup-katup jantung yang rusak akibat rheumatik head desease (RHD).
 Myokard Infark
 Vibrasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan pengeluaran embolus – embolus kecil.
 Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endokardium.
3. Haemoragi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi

5
 karena atherosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga
terjadi infark otak, oedem dan mungkin herniasi otak.
Perdarahan otak yang paling lajim :
 Aneurisma berry, biasanya defek kongenital
 Aneurisma fusifornis dari atherosklerosis
 Aneurisma mycotik dari vaskulitis nekrose dan emboli seftis
 Malformasi arteri ovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh
darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
 Ruptur arterial serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia umum
 Hipertensi yang parah
 cardiak pulmonari arrest
 cardiak output turun akibat aritmia
5. hypoksia setempat
 spasme arteri serebral, yang disertai pendarahan subarachnoid
 vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain
D. Manifestasi klinis

Store menyebabkan deficit neurologi, tergantung pada lokasi lesi (pembulu

darah yang tersumbat), ukuran area yang perkusinya tidak adekuat dan jumlah aliran
darahkolateral. Struk akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan
membaik sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau Hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (Biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Atasi (berbicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

6
 7. Disartria (bicara pelo atau cadd)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala

E. Faktor Resiko

Faktor-faktor resiko struk dapat dikelompokkan sebagai berikut:

1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yaitu usia, hipertensi, DM

2. Penyababtimbulnya thrombosis,polisitemia
3. Penyebab emboli MCL. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya
4. Penyebab haermohagic,tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan)
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya: penyakit jantung angina, TIA,suplay darah menurun pada
ekstremitas

Dari hasil data penelitian di oxpord,inggris bahwa penduduk yang mengalami struk
disebabkan kondisi kondisi sebagai berikut
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. IskemikHeard Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 28%
5. Heard Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%

Meningkatnya revalensi struk ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut

diantaranya,adalah:

1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan
anatara kedua nya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya
struk, namun dalam penelitan tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal

7
 tersebut berkaitan. Secara langsung walaupun memang latihan terlalu berat dapat
menimbulkan MCI
3. Obesitas, dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih banyak
daripada wanita
4. Riwayat keluarga

8
 F. Pathway
 Faktor pencetus hipertensi, DM,Penyakit Jantung
 Merokok, stress, daya hidup yang tidak baik
 Faktor obesitas, dan kolesterol yang meningkat dalam darah

Penimbunan lemak atau kolesterol yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Artericlerosi
Infitrasi limposit (trombos) Penyempitan pembuluh
darah( okulasi vaskuler)

Pembuluh darah menjadi kaku

Thrombus Mengikuti Aliran darah lambat
Cerebral aliran darah
Pembuluh darah menjadi pecah
Turbulensia
Stroke Non Embolik
Hemoragic
Eritrosit menggumpal
Kompresi jaringan
Stroke Hemoragic
otak
Proses metabolisem Endosil rusak
dalam otak terganggu

Cairan plasma hilang

Edema serebral
2 Gangguan perfusi
Penurunan Supali darah & o ke otak
jaringan serebral

Nyeri
Peningkatan TIK

ArteriCarotis Arteri cerebri

Arteri vertebra internal melia
Basilaris

Kerusakan
Disfungsi N.XI Kerusakan Penmurunan
neurobiologis
9
(Assesoris) neuroserebrospin fungsi N. X , Disfungsi N.
deficit N1, Disfungsi
al N. VII, N.IX, N. IX II
N.IV, N. XII N.XI
N.XII
 Kelemahan Kehilangan fungsi Perubahan Penurunan Kegagalan
ketajaman Proses
anggota gerak tonus otot fasial aliran darah gerakan
sensori, menelan tidak
efektif ke retina anggota tubuh
penghidu,
penglihatan , dan
pengecapan
Kerusakan
kebutaan mobilitas fisik
Refluks

Disfagia Difisit
perawatan diri
Kerusakan
mobilitas fisik Kerusakan Gangguan
komunikasi kebutuhan
verbal nutrisi Resiko
kerusakan
Gangguan menelan
Sensori

G. Komplikasi

Setelah mengalami struk pasien mungkin akan mengalami komplikasi,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan :

1. Berhubungan dengan imobilisasi infeksi pernapasan, nyeri pada daerah

tertekan. Konstipasi, dan tromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralias nyeri pada daerah punggung.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocepalus
Individu yang menderita struk berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskular dapat meninggal.

10
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiographi cerebral
Menentukan penyebab struk secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri
2. Singele Photon Emision Computet Temographi (SPECT)
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi dan mengukur struk (sebelum nampak oleh pemindaian CT)
3. CT-SCAN
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematom,
adanya jaringan otak yang infark atau lekemia atau posisinya secara pasti
4. MRI (Magnetik imaging resonance)
Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar trjadinya
pendarahan otak
5. EEG
Untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan
6. Pemeriksaan laboratorium
 Lumbal fungsi : pemeriksaan lycour merah biasanya dijumpai pada
pendaahan yang masif. Sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
lycour maasih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama
 Memerikasaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, creatinin)
 Pemeriksaan kimia darah : pada struk akut dapat terjadi hiperglikemia
 Gula darah dapat mencapai 250 ml didalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali
 Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
I. Penatalaksanaan medis
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tidakan sebagai berikut :
1. Mempertahankan saluran napas yang paten yaitu lakukan penghisapan yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernapasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

11
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat harus dilakukan secepat
mungkin pasienharus dirubah posisi setiap dua jam dan dilakukan latihan-
latihan gerkan pasif.

12
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Kasus

Tn.S datang ke RS dibawa oleh keluarganya dengan keluhan utama mengalami kelemahan
anggota gerak bagian kanan atas dan bawah sejak 3 minggu yang lalu, keluarga klien
mengatakan 5 tahun yang lalu klien pernah mengalami stroke. Hasil pengkajian yang di
dapatkan TTV TD :160/87 mmHg N :62X / menit RR :17 X / menit S :360C

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Data Demografi
a. Biodata
Nama : Tn. Samudin
Umur : 53 Tahun
Alamat : Kp. Barungkeng Kec. Setu Kab. Bekasi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 22 – Mei - 2018
No RM : 118973
Ruangan : Tulip 4
Tanggal Pengkajian : 22 – Mei – 2018 Pukul 10:00
Diagnosa Medis : SNH (Stroke Non Hemoragik)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Fitri
Umur : 31 Tahun
Alamat : Kp. Barungkeng Kec. Setu Kab. Bekasi
Pekerjaan : Ibu rumah tangga (IRT)

13
 Hubungan dengan Klien : Istri Klien

II. Keluhan Utama

-

III. Riwayat Kesehatan

 Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengalami kelemahan anggota gerak bagian
kanan dengan kesadaran composmentis dan GCS E4M6V2
 Riwayat Penyakit Dahulu
5 tahun yang lalu klien pernah mengalami stroke
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Istri klien mengatakan bahwa salah satu anggota keluarganya ada yang menderita
penyakit DM

IV. Keadaan Umum

 Tanda – tanda dari distress
Klien terlihat cemas dengan keadaannya saat ini
 Penampilan dihubungkan dengan usia
Dari penampilan klien terlihat sama dengan orang tua yang lainnya
 Ekspresi wajah, dan Bicara
Terlihat cemas, bicara tidak jelas (kesulitan untuk berbicara)
 Berpakaian dan kebersihan umum
Penampilan klien rapih seperti orant tua pada umumnya

V. Nutrisi
Sebelum sakit BB klien : 50 kg
Saat masuk Rs dilakukan pengkajian didapatkan hasil BB klien : 40kg
Perhitungan Body Mast Index
40 = 40 = 15,6
(1,60)2 2,56
Ket:
<18,5 yaitu : Berat badan kurang
18,5-24,9 : Berat badan ideal

14
 25,0-29,9 : Berat badan lebih
>30 :Kegemukan
Hasil :Berat badan klien kurang
VI. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
o Inspeksi :Saat dilakukan pemeriksaan bentuk kepala pasien normal,
kebersihan rambut terjaga dengan warna rambut hitam
o Palpasi :Saat dilakukan palpasi kepala pasien tidak terdapat luka dan
nyeri tekan
b. Sistem Pernafasan
o Hidung
Hidung pasien terlihat simetris bernafas dengan hidung dan tidak ada
gangguan pada jalan nafasnya
o Leher
Saat dipalpasi leher pasien tidak ada benjolan yang di curigai mengarah ke
getah bening
o Dada
Inspeksi :Bentuk dada pasien terlihat simetris dan tidak mengalami
kelainan
Palpasi :Saat dilakukan palpasi gerakan dada pasien terlihat simetris

c. Sistem Kardiovaskular
o Bibir : Saat di inspeksi bibir terlihat pucat
o Tekanan vena jugularis : Normal

d. Sistem Pencernaan
o Inspeksi :Tidak terlihat adanya jejas
o Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan

e. Sistem Indra
o Mata
Saat di inspeksi mata pasien terlihat konjungtiva an-anemis
o Hidung

15
 Saat di inspeksi bentuk dari hidung pasien simetris dan kebersihan terjaga,
dan saat di palpasi tidak ada nyeri tekan
o Telinga
Saat di inspeksi bentuk simetris dan utuh
f. Sistem Musculoskeletal
o Vetebrae (bentuk, gerakan, rom)
Saat di inspeksi tidak ada kelainan, dan saat di palpasi tidak terdapat nyeri
tekan
o Bahu
Saat di inspeksi bentuk bahu simetris dan saat di palpasi tidak terdapat
nyeri tekan
o Ekstermitas
Saat di inspeksi pasien terlihat kesulitan untuk bergerak pada bagian kanan
ekstermitas atas dan bawah, dan saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan

1 5
1 5

Ket :
1 : Paralisis sempurna
2 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
3 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
4 : Gerakan normal melawan gravitasi
5 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan menahan tekanan
minimal
6 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang melawan gravitasi dan
melawan tekanan penuh

Hasil :

Tonus otot ekstremitas atas dan bawah bagian kanan buruk

g. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastic

16
 h. Sistem Perkemihan
o Inspeksi :Tidak ada kelainan
o Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
o Perkusi :Pekak

i. Sistem Reproduksi
Laki – laki :Tidak ada kelainan pada alat reproduksi pasien

VII. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital

No Hari / Tanggal Tanda – tanda Vital Nilai Normal

1 Selasa TD:160/87mmHg N:62x/menit
22 – mei - 2018 RR:17x/menit S:360C
2 Rabu TD:157/70mmHg N:72x/menit
23 – mei - 2018 RR:19x/menit S:36,20C
3 Kamis TD:163/85mmHg N:80x/menit
24 – mei - 2018 RR:18/menit S:36,50C
4 Jum’at TD: 151/75mmHg N:67x/menit
25 – mei - 2018 RR: 20x/menit S:36oC
5 Sabtu TD: 171/103mmHg N:69x/menit
26 – mei - 2018 RR: 21x/menit S:360C
6 Minggu TD: 166/99mmHg N:72x/menit
27 – mei - 2018 RR:20x/menit S:360C
7 Senin TD:176/93mmHg N:79x/menit
28 – mei - 2018 RR:20x/menit S:360C
8 Selasa TD:157/102mmHg N:77x/menit
29 – mei - 2018 RR: 21x/menit S:370C

VIII. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/ tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

17
Selasa Kimia Darah
22 – mei -
2018
 SGOT  21  P: <38  U/L
W:<32
 SGPT  14
 P:<41  U/L
W:<31

 Glukosa sewaktu  104  <170

 mg/dl

 Ureum  63
 15 – 45
 mg/dl
 Kreatinin  2,2
 P: 0,7-1,2  mg/dl
W:0,5-0,9
Elektrolit
 Natrium  140  135-145  mEg/l
 Kalium  5,1  3,3-5,1  mEg/l
 Klorida  104  98-106  mEg/l
Hematologi
 Hemoglobin  12,6  P:14-16  g/dl
W:12-16
 Leukosit  7600  3.500-  /uL
 LED  24 10.000  mm/jam
 P:<40
 Basofil  0 W:<20 %
 Eosofil  2  0-0 %
 Batang  2  0-3 %
 Segmen  67  2-10 %
 Limfosit  21  50-70 %
 Monosit  8  20-40 %
 Eritrosit  4,3  2-8 juta/ul
 Hematokrit  36,3  3,8-5,8 -
 Trombosit  227  35-50 ribu/ul
 150-400
Rabu Kimia Darah

18
23- Mei-
2018
 Kolestrol  123  <200 mg/dl
 HDL Kolestrol  49  P: 41-58,7 mg/dl
W:48,6-75
 LDL Kolestrol  67  <150 mg/dl
 Trigliserida  118  <200 mg/dl
 Asam Urat  6,9  P: 3,4 – 7,0 mg/dl
W:0,5-0,9
Jumat Kimia Darah
25-Mei-2018
 Protein Total  6,8  6,6-8,7 g/dl
 Albumin  3,6  3,4-4,8 g/dl
 Globulin  3,2  1,3-2,7 g/dl
 SGOT  70  P: <38 W: U/L
 SGPT  70 32 U/L
 P: <41
 Glukosa sewaktu  130 W: <31 mg/dl
 Ureum  63  <170 mg/dl
 Creatinin  3,0  15-45 mg/dl
 P: 0,7-1,2
W: 0,5-0,9
Elektrolit
 Natrium  129 136-145 mEg/l
 Kalium  5,2 3,3-5,1 mEg/l
 Klorida  96 98-106 mEg/l

Data Fokus

19
Nama Pasien : Tn. Samudin Ruangan :Tulip 4
Nama Dokter :Dr. Ijun Sps Perawat :TIM
DX Medis :SNH

Data Subjektif Data Objektif

 Sejak 3 minggu yang lalu pasien  KU : Sedang
mengalami kelemahan anggota gerak  Kesadaran : Composmentis
bagian kanan dengan kesadaran  GCS : E4 M6V2
composmentis dan GCS E4M6V2  Pasien tampak mengalami kelemahan
 5 tahun yang lalu suaminya pernah anggota gerak bagian kanan
mengalami stroke  Pasien terlihat sulit untuk berbicara
 Istri pasien mengatakan terkadang  Bicara pasien pelo
dirinya sulit memahami apa yang di  Pasien terlihat sulit untuk menelan
katakana oleh suaminya  Istri pasien terlihat sulit memahami
 Istri pasien mengatakan sejak masuk RS perkataan suaminya
samapi sekarang suaminya belum bisa  TTV
BAB TD :160/87 mmHg
 Istri pasien mengatakan setiap kali N :62X / menit
suaminya di beri makan atau minum RR :17 X / menit
selalu di keluarkan lagi S :360C
 Istri pasien mengatakan setiap suaminya  Pemeriksaan Laboratorium
mau mandi, ganti baju, BAB, BAK atau Natrium : 129 mEg/l
yang lainnya selalu dirinya yang Ureum : 63 mg/dl
membantu Creatinin :2,2 mg/dl
 Istri pasien mengatakan bahwa dirinya Hemoglobin : 12.6 g/dl
tidak tahu kenapa penyakit suaminya LED : 24 mm/jam
bisa terulang kembali  Pasien terlihat cemas
 Muntah (+)
 Nutrisi
Sebelum sakit BB klien : 50 kg
Saat masuk Rs dilakukan pengkajian
didapatkan hasil BB klien : 40kg
Perhitungan Body Mast Index

20
 40 = 40 =
15,6
(1,60)2 2,56

 Ekstermitas
Saat di inspeksi pasien terlihat kesulitan
untuk bergerak pada bagian kanan
ekstermitas atas dan bawah, dan saat di
palpasi tidak terdapat nyeri tekan

1 5
1 5

Hasil :
Tonus otot ekstremitas atas dan bawah
bagian kanan buruk

Analisa Data

Nama Pasien : Tn. Samudin Ruangan :Tulip 4

21
Nama Dokter : Dr. Ijun Sps Perawat :TIM
DX Medis :SNH

No Data Problem Etiologi

1 DS: Resiko Aspirasi Gangguan Menelan
 Istri pasien mengatakan bahwa
suaminya sudah sejak 3 minggu
yang lalu mengalami kelemahan
anggota gerak bagian kanan
 Istri pasien mengatakan setiap
kali suaminya di beri makan atau
minum selalu di keluarkan lagi
DO:
 KU : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4 M6V2
 Pasien terlihat sulit untuk
menelan
 Pasien terlihat sulit untuk
berbicara
 Pasien terlihat cemas
 TTV
TD :160/87 mmHg
N :62X / menit
RR :17 X / menit
S :360C

2 Defisit Nutrisi Ketidakmampuan

DS:
Menelan Makanan
 Istri pasien mengatakan bahwa
d.d BB menurun 10%
suaminya sudah sejak 3 minggu
dibawah rentang
yang lalu mengalami kelemahan
ideal
anggota gerak bagian kanan
 Istri pasien mengatakan setiap

22
 kali suaminya di beri makan atau
minum selalu di keluarkan lagi
DO:
 KU : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4 M6V2
 Pasien tampak mengalami
kelemahan anggota gerak bagian
kanan
 Pasien terlihat sulit untuk
menelan
 Pasien terlihat cemas
 Muntah (+)
 Nutrisi
Sebelum sakit BB klien : 50 kg
Saat masuk Rs dilakukan
pengkajian didapatkan hasil BB
klien : 40kg
Perhitungan Body Mast Index
40 = 40 =
15,6
(1,60)2 2,56

 TTV
TD :160/87 mmHg
N :62X / menit
RR :17 X / menit
S :360C
 Pemeriksaan Laboratorium
Ureum : 63 mg/dl
Creatinin :2,2 mg/dl
Hemoglobin : 12.6 g/dl
LED : 24 mm/jam

23
3 DS: Gangguan Mobilitas Penurunan Kekuatan
 Istri pasien mengatakan bahwa Fisik otot d.d kekuatan otot
suaminya sudah sejak 3 minggu menurun dan fisik
yang lalu mengalami kelemahan lemah
anggota gerak bagian kanan
 Istri pasien mengatakan 5 tahun
yang lalu suaminya pernah
mengalami stroke
 Istri pasien mengatakan setiap
suaminya mau mandi, ganti baju,
BAB, BAK atau yang lainnya
selalu dirinya yang membantu
DO:
 KU : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4 M6V2
 Pasien tampak mengalami
kelemahan anggota gerak bagian
kanan
 Ekstermitas
Saat di inspeksi pasien terlihat
kesulitan untuk bergerak pada
bagian kanan ekstermitas atas
dan bawah, dan saat di palpasi
tidak terdapat nyeri tekan

2 5
2 5
 TTV
TD :160/87 mmHg
N :62X / menit
RR :17 X / menit

24
 S :360C

4 DS: Gangguan Penurunan Sirkulasi

 Istri pasien mengatakan 5 tahun Komunikasi Verbal Serebral d.d bicara
yang lalu suaminya pernah pasien pelo
mengalami stroke
 Istri pasien mengatakan
terkadang dirinya sulit
memahami apa yang di katakana
oleh suaminya

DO:
 KU : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4 M6V2
 Pasien terlihat sulit untuk
berbicara
 Bicara pasien pelo
 Istri pasien terlihat sulit
memahami perkataan suaminya
 TTV
TD :160/87 mmHg
N :62X / menit
RR :17 X / menit
S :360C

5 DS: Kostipasi Penurunan Mortilitas

 Istri pasien mengatakan bahwa Gastrointestinal d.d
suaminya sudah sejak 3 minggu peristaltic usus
yang lalu mengalami kelemahan menurun
anggota gerak bagian kanan
 Istri pasien mengatakan sejak
masuk RS samapi sekarang

25
 suaminya belum bisa BAB

DO:
 KU : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4 M6V2
 Pasien tampak mengalami
kelemahan anggota gerak bagian
kanan
 Pasien terlihat cemas
 TTV
TD :160/87 mmHg
N :62X / menit
RR :17 X / menit
S :360C
 Pemeriksaan Laboratorium
Ureum : 63 mg/dl
Creatinin :2,2 mg/dl
Hemoglobin : 12.6 g/dl
LED : 24 mm/jam

6 DS: Defisit Perawatan  Kelemahan d.d

 Istri pasien mengatakan bahwa Diri pasien tidak
suaminya sudah sejak 3 minggu mampu
yang lalu mengalami kelemahan melakukan
anggota gerak bagian kanan perawatan diri
 Istri pasien mengatakan setiap secara mandiri
suaminya mau mandi, ganti baju, Nutrisi
BAB, BAK atau yang lainnya Sebelum sakit BB
selalu dirinya yang membantu klien : 50 kg
DO: Saat masuk Rs

26
  KU : Sedang dilakukan
 Kesadaran : Composmentis pengkajian
 GCS : E4 M6V2 didapatkan hasil
 Pasien tampak mengalami BB klien : 40kg
kelemahan anggota gerak bagian Perhitungan Body
kanan Mast Index
 Pasien terlihat cemas 40 = 40
 TTV =15,6
TD :160/87 mmHg (1,60)2 2,56
N :62X / menit
RR :17 X / menit
S :360C

7 DS: Defisit Kurang Minat dalam

 Istri pasien mengatakan bahwa Pengetahuan Belajar
suaminya sudah sejak 3 minggu
yang lalu mengalami kelemahan
anggota gerak bagian kanan
 Istri pasien mengatakan 5 tahun
yang lalu suaminya pernah
mengalami stroke
 Istri pasien mengatakan
terkadang dirinya sulit
memahami apa yang di katakana
oleh suaminya
 Istri pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak tahu kenapa
penyakit suaminya bisa terulang
kembali
DO:
 KU : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4 M6V2
 Pasien tampak mengalami

27
 kelemahan anggota gerak bagian
kanan
 Pasien terlihat cemas

Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien : Tn. Samudin Ruangan :Tulip 4

Nama Dokter : Dr. Ijun Sps Perawat :TIM
DX Medis :SNH

1. Resiko Aspirasi dimanifestasikan dengan Gangguan Menelan

28
 2. Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuan Menelan Makanan d.d BB menurun minimal
10% dibawah rentang ideal
3. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Penurunan Kekuatan Otot d.d Kekuatan Otot Menurun
4. Gangguan Komunikasi Verbal b/d Penurunan Sirkulasi Serebral d.d Berbicara Pasien
Pelo
5. Kostipasi b/d Penurunan Mortilitas Gastointestinal d.d Peristaltik usus menurun
6. Defisit perawatan Diri b/d Kelemahan d.d Pasien tidak mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri
7. Defisit Pengetahuan b/d Kurang Minat dalam Belajar

Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. Samudin Ruangan :Tulip 4

Nama Dokter : Dr. Ijun Sps Perawat :TIM
DX Medis :SNH

29
DX KEP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Resiko Aspirasi Setelah diberikan asuhan o Pencegahan Aspirasi
dimanifestasikan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor tingkat
dengan Gangguan diharapkan pasien tidak beresiko kesadaran, refleks
Menelan masuknya sekresi orofaringeal, zat batuk, gangguan
padat atau cairan kedalam saluran reflek, kemampuan
trakeobronkeal dengan KH: menelan
1) Mengidentifikasi faktor resiko 2. Monitor status
dari tidak pernah di lakukan pernafasan
menjadi sering di lakukan (1 3. Jaga kepala tempat
menjadi 4) tidur di tinggikan 30
2) Menghindari faktor-faktor sampai 45 menit
beresiko dari tidak pernah setelah pemberian
melakukan menjadi sering makan
melakukan (1 menjadi 4) 4. Pantau cara makan
3) Memposisikan tubuh untuk atau bantu jika di
miring ketika makan dan perlukan
minum jika di butuhkan dari 5. Beri makan dalam
tidak pernah melakukan jumlah sedikit
menjadi sering melakukan (1 o Terapi menelan
menjadi 4) 1. Kolaborasi dengan
anggota tim kesehatan
yang lainnya
(misalnya: terapis
okupasional, ahli
patologi, wicara, ahli
diit, untuk
menyediakan rencana
terapi yang berlanjut
bagi pasien)
2. Tentukan kemampuan
pasien untuk
memfokuskan
perhatian pada

30
 belajar/ melakukan
tugas makan dan
menelan
3. Jelaskan rasionalisasi
latihan menelan ini
pada pasien / keluarga
4. Instruksikan pada
pasien untuk tidak
berbicara selama
makan, jika di
perlukan
Defisit Nutrisi b/d Setelah diberikan asuhan o Manajemen Nutrisi
Ketidakmampuan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. tentukan stastus gizi
Menelan Makanan diharapkan asupan nutrisi pasien pasien dan
d.d BB menurun terpenuhi untuk emmenuhi kebutuhan kemampuan (pasien)
minimal 10% metabolik dengan KH: untuk memenuhi
dibawah rentang 1) Hasrat atau keinginan makan kebutuhan gizi
ideal dari cukup terganggu menjadi 2. berikan pilihan
tidak terganggu (3 menjadi 5) makanan sambil
2) Intake makanan dari cukup menawarkan
terganggu menjadi tidak bimbingan terhadap
terganggu (3 menjadi 5) pilihan (makanan)
3) kehilangan nafsu makan yang lebih sehat jika
sedang menjadi tidak ada (3 diperlukan
menjadi 5) 3. ciptakan lingkungan
4) mual dari sedang menjadi yang optimal pada
tidak ada (3 menjadi 5) saat mengkonsumsi
makanan (misalnya :
bersih, berventilasi
santai dan bebas dari
bau yang menyengat)
4. anjurkan pasien untuk
duduk pada posisi
tegak dikursi jika

31
 memungkinkan
Gangguan Setelah diberikan asuhan o Perawatan Tirah Baring
Mobilitas Fisik b/d keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Tempatkan matras
Penurunan diharapkan tidak ada keterbatasan atau kasur terapeutik
Kekuatan Otot d.d pada pergerakan fisik tubuh pasien dengan cara yang
Kekuatan Otot satu atau lebih ekstermitas secara tepat
Menurun mandiri dan terarah dengan KH: 2. Posisikan sesuai body
1) Keseimbangan dari sangat alignment yang tepat
terganggu menjadi sedikit 3. Hindari menggunakan
terganggu (1 menjadi 4) kain linen kasur yang
2) Koordinasi dari sangat teksturnya kasar
terganggu menjadi sedikit 4. Jaga kain kasur tetap
terganggu (1 menjadi 4) bersih, kering dan
3) Gerakan otot dari sangat bebas kerutan
terganggu menjadi sedikit 5. Gunakan alat di
terganggu (1 menjadi 4) tempat tidur yang
melindungi pasien
o Peningkatan mekanika
tubuh
1. Kaji komitmen pasien
untuk belajar dan
menggunakan postur
(tubuh) yang benar
2. Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
mengembangkan
pengembangan
mekanika tubuh,
sesuai indikasi
3. Bantu pasien
melakukan fleksi
untuk memfasilitasi
mobilisasi punggung,
sesuai indikasi

32
 4. Edukasi pasien /
keluarga tentang
frekuensi untuk
memfasilitasi jumlah
pengulangan dari
setiap latihan
o Terapi Latihan
Keseimbangan
1. Tentukan kemampuan
pasien untuk
berpartisipasi dalam
kegiatan – kegiatan
yang membutuhkan
keseimbangan
2. Evaluasi fungsi
sensorik (nisalnay:
pengelihatan,
pendengaran, dan
proriosepsi)
3. Beri kesempatan
untuk mendiskusikan
faktor – faktor yang
mempengaruhi
ketakutan akan jatuh
4. Sediakan lingkungan
aman untuk latihan
Instruksikan pasien mengenai
pentingnya terapi latihan
dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Memonitor kecepatan
Komunikasi keperawatan selama 3 x 24 jam di berbicara, tekanan,
Verbal b/d harapkan pasien tidak mengalami kualitas, volume dan
Penurunan penurunan kelambatan atau ketidak diksi

33
Sirkulasi Serebral mampuan menerima, memproses 2. Monitor pasien terkait
d.d Berbicara mengirim dan atau menggunakan dengan perasaan frustasi,
Pasien Pelo sistem symbol – symbol dengan KH: kemarahan, depresi atau
o Komunikasi respon-respon lain
1) Menggunakan bahasa lisan disebabkan karena
dari sangat terganggu menjadi adanya gangguan
sedikit terganggu (1 menjadi kemampuan berbicara
4) 3. Kenali emosi dan
2) Mengenali pesan yang perilaku fisik (pasien)
diterima dari sangat terganggu sebagai bentuk
menjadi sedikit terganggu (1 komunikasi (mereka)
menjadi 4) 4. Sediakan metode
3) Pergerakan pesan pada alternative untuk
penerima yang tepat dari berkomunikasi dengan
sangat terganggu menjadi berbicara (misalnya;
sedikit terganggu (1 menjadi menulis di meja,
4) menggunakan kartu,
4) Pertukara pesan yang akurat kedipan mata, papan
dengan orang lain dari sangat komunikasi dengan
terganggu menjadi sedikit gambar dan huruftanda
terganggu (1 menjadi 4) dengan tangan atau
o Komunikasi Mengekspresikan posture, dan
1) Menggunakan bahasa lisan menggunakan computer)
vocal dari sangat terganggu Sediakan metode alternative
menjadi sedikit terganggu (1 menulis atau membaca
menjadi 4) dengan cara yang tepat
Kejelasan berbicara dari sangat
terganggu menjadi sedikit terganggu
(1 menjadi 4)
Kostipasi b/d Setelah diberikan asuhan o Manajemen Saluran
Penurunan keperawatan selama 3 x 24 jam Cerna
Mortilitas diharapkan pasien tidak mengalami 1. Catat tanggal buang
Gastointestinal d.d penurunan pada frekuensi normal air besar terakhir
Peristaltik usus defekasi yang disertai oleh kesulitan 2. Monitor bising usus

34
menurun atau pengeluaran tidak lengkap feses 3. Ajarkan pasien
dan atau pengeluaran feses yang mengenai makan –
keras, kering dengan KH: makanan tertentu
o belum yang membantu
1) Pola eliminasi dari sangat kemndukung
terganggu menjadi tidak keteraturan (aktivitas)
terganggu (1 menjadi 5) usus
2) Kemudahan BAB dari sangat 4. Instruksikan pasien
terganggu menjadi tidak mengenai makanan
terganggu (1 menjadi 5) tinggi serat, dengan
3) Suara bising usus dari sangat cara yang tepat
terganggu menjadi tidak o Manajemen Konstipasi /
terganggu (1 menjadi 5) impaksi
4) Konstipasi dari sangat 1. Monitor tanda dan
terganggu menjadi tidak gejala konstipasi
terganggu (1 menjadi 5) 2. Menjelaskan
penyebab dari
masalah dan
rasionalisasi tindakan
pada pasien
Defisit perawatan Setelah diberikan asuhan o Berpakaian
Diri b/d keperawatan selama 3 x 24 jam 1. identifikasi area
Kelemahan d.d diharapkan pasien tidak mengalami dimana pasien
Pasien tidak hambatan dalam melakukan atau membutuhkan
mampu menyelesaikan aktifitas berpakaian, bantuan dalam
melakukan eliminasi, makan, mandi secara berpakaian
perawatan diri mandiri dengan KH : 2. monitor pasien untuk
secara mandiri 1. Mengambil pakaian dari berpakaian sendiri
sangat terganggu menjadi o OBantuan Perawatan Diri
sedikit terganggu (1 menjadi 1. pertimbangkan
4) budaya pasien ketika
2. memakai pakaian bagian atas meningkatkan
dan bawah dari sangat aktifitas perawatan
terganggu menjadi sedikit diri

35
 terganggu (1 menjadi 4) 2. pertimbangkan usia
3. mengancing baju dari sangat pasien ketika
terganggu menjadi sedikit meningkatkan
terganggu (1 menjadi 4) aktifitas perawatan
4. masuk dan keluar kamar diri
mandi dari sangat terganggu 3. onitor kemampuan
menjadi sedikit terganggu (1 perawatan diri secara
menjadi 4) mandiri
5. mengelap sendiri setelah BAB 4. monitor kebutuhan
dan BAK dari sangat pasien terkait dengan
terganggu menjadi sedikit alat-alat kebersihan
terganggu (1 menjadi 4) diri, alat bantu untuk
6. menggunakan alat makan dari berpakaian,
sangat terganggu menjadi berdandan, eliminasi
sedikit terganggu (1 menjadi dan makan
4) 5. berikan lingkungan
7. mencuci badan bagian atas yang terapeutik
dan bawah dari sangat dengan memastikan
terganggu menjadi sedikit lingkungan yang
terganggu (1 menjadi 4) hanga, santai, tertutup
dan (berdasarkan
pengalaman individu)
6. berikan peralatan
kebersihan pribadi
(misalnya, deodorant,
sikat gigi dan sabun
mandi)
7. berikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan
diri mandiri
8. bantu pasien
menerima kebutuhan
(pasien) terkait
36
 dengan kondisi
ketergantungannya
9. dorong pasien untuk
melakukan aktifitas
normal sehari-hari
sampai batas
kemampuan (pasien)
10. ajarkan
orangtua/keluarga
untuk mendukung
kemandirian dengan
membantu hanya
ketika pasien tidak
mampu melakukan
(perawatan diri)
Defisit Setelah diberikan asuhan o Pendidikan kesehatan
Pengetahuan b/d keperawatan selama 3 x 24 jam 1. identifikasi faktor
Kurang Minat diharapkan pasien dan keluarga internal dan eksternal
dalam Belajar mengalami peningkatan pengetahuan yang dapat
atau informasi kognitif yang mengakibatkan atau
berkaitan dengan topik tertentu mengurangi motivasi
dengan KH : untuk berperilakun
o Pengetahuan : perilaku kesehatan sehat
1. praktik gizi yang sehat dan 2. tentukan pengetahuan
tidak ada pngetahuan menjadi kesehatan dan gaya
pengetahuan banyak (1 hidup perilaku saat ini
menjadi 4) pada individu,
2. memanfaatkan olahraga (1 keluarga atau
menjadi 3) kelompok sasaran
3. strategi pengelolaan stress (1 o Peningkatan kesadaran
menjadi 4) kesehatan
o pengetahuan : manajemen stress 1. ciptakan lingkungan
1. faktor penyebab stress dari perawatan kesehatan
tidak ada pergerakan menjadi dimana pasien dengan

37
 pengetahuan banyak (1 permasalahan
menjadi 4) memahami aksara
2. faktor yang meningkatkan dapat mencari
stress (1 menjadi 4) bantuan tanpa merasa
3. manfaat berdoa (1 menjadi 4) malu atau merasa
o pengetahuan : manajemen struk dicela
1. tentukan tipe struk 2. gunakan komunikasi
2. faktor penyebab dan faktor yang sesuai dan jelas
yang berkontribusi 3. gunakan bahasa
3. hubungan stress fisik dan sederhana
emosional dengan kondisi 4. pertimbangkan
baik pengalaman pasien
4. tahu kapan untuk terkait dengan sistem
mendapatkan perawatan perawatan kesehatan,
darurat termasuk promosi
kesehatan,
pencegahan penyakit,
perawatan kesehatan
dan pemeliharaan
serta sistem navigasi
perawatan kesehatan
5. pertimbangkan gaya
berjalan pasien
6. berikan pendidikan
kesehatan satu persatu
atau konseling jika
memungkinakan.

38
 Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. Samudin Ruangan :Tulip 4

Nama Dokter : Dr. Ijun Sps Perawat :TIM
DX Medis :SNH

Dx Keperawatan Waktu Tindakan Paraf

Resiko aspirasi Selasa 1. Memonitor tingkat
dimanifestasikan 22 Mei kesadaran, reflek batuk,
dengan gangguan 2018 gangguan reflek
menelan 09.00 kemampuan menelan
R/:Klien tampak
11.30 kooperatif
2. Memonitor status
pernafasan

39
 12.30 R/: Klien tampak tenang
3. Menjaga kepala tempat
tidur ditinggikan 30-45
menit setelah pemberian
makan
12.00 R/: Klien tampak nyaman
4. Memantau cara makan
atau membantu jika
diperlukan
12.00 R/: Klien dan keluarga
tampak kooperatif
5. Mengintruksikan pada
klien untuk tidak bicara
selama makan jika
diperlukan
R/: Klien tampak
mengerti

Defisit Nutrisi b/d Rabu 1. Menganjurkan klien

Ketidakmampuan 23 Mei untuk duduk pada posisi
Menelan Makanan 2018 tegak dikursi, jika
d.d BB menurun menmungkinkan
minimal 10% 12.00 R/: Klien tampak
dibawah rentang mengerti dan nyaman
ideal

Gangguan Mobilitas Rabu,23 1. Memposisikan klien

Fisik b/d Penurunan Mei 2018 sesuai body aligment
Kekuatan Otot d.d 08.30 yang tepat
Kekuatan Otot R/: Klien tampak nyaman
Menurun 09.30 2. Menggunakan alat
ditempat tidur yang
melindungi klien
R/: Klien tampak terjaga

40
 dengan baik
10.30 3. Membalikkan posisi
klien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak
setiap 2 jam, sesuai
dengan jadwal yang
spesifik
R/: Klien tampak
11.00 kooperatif
4. Menginstruksikan klien
mengenai pentingnya
terapi latihan dalam
menjaga dan
meningkatkan
keseimbangan
R/: Klien tampak
kooperaif dan mengerti
Resiko aspirasi Kamis, 1. Memonitor tingkat
dimanifestasikan 24 Mei kesadaran, reflek batuk,
dengan gangguan 2018 gangguan reflek
menelan 09.10 kemampuan menelan
R/: Klien tampak
kooperatif
2. Memonitor status
11.30 pernafasan
R/: Klien tampak tenang
3. Menjaga kepala tempat
12.30 tidur di tinggikan 30-45
setelah pemberian makan
R/: Klien tampak nyaman
4. Memantau cara makan
12.00 atau membantu jika di
perlukan
R/: Klien dan keluarga

41
 tampak kooperatif
5. Menginstruksikan pada
12.00 klien untuk tidak
berbicara selama makan
jika diperlukan
R/: Klien tampak
mengerti
Defisit Nutrisi b/d Kamis, 1. Menganjurkan klien
Ketidakmampuan 24 Mei untuk duduk pada posisi
Menelan Makanan 2018 tegak dikursi, jika
d.d BB menurun memungkinkan
minimal 10% 12.00 R/: Klien tampak
dibawah rentang mengerti dan nyaman
ideal 1. Memposisikan klien
Gangguan Mobilitas Kamis, sesuai body aligment
Fisik b/d Penurunan 24 Mei yang tepat
Kekuatan Otot d.d 2018 R/: Klien tampak nyaman
Kekuatan Otot 08.30 2. Menggunakan alat
Menurun 09.30 ditempat tidur yang
melindungi klien
R/: Klien tampak terjaga
dengan baik
3. Membalikkan posisi
10.30 klien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak
setiap 2 jam, sesuai
dengan jadwal yang
spesifik
R/: Klien tampak
kooperatif
11.00 4. Menginstruksikan klien
mengenai pentingnya
terapi latihan dalam
menjaga dan

42
 meningkatkan
keseimbangan
R/: Klien tampak
kooperatif dan mengerti

Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. Samudin Ruangan :Tulip 4

Nama Dokter : Dr. Ijun Sps Perawat :TIM
DX Medis :SNH

Dx Keperawatan Waktu Evaluasi Paraf dan nama

Resiko aspirasi Rabu, 23 Mei S : Keluarga klien
dimanifestasikan 2018 mengatakan klien sudah
dengan gangguan mulai mengerti dengan
menelan apa yang diinstruksikan
oleh perawat
O : Keluarga klien
tampak mengerti
TTV:
 TD:160/87mmHg
N:62x/menit
 RR:17x/menit

43
 S:360C
A : Resiko Aspirasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengobservasi
keadaan klien
Defisit Nutrisi b/d Rabu, 23 Mei S : Keluarga klien
Ketidakmampuan 2018 mengatakan bahwa klien
Menelan Makanan tidsk mampu makan
d.d BB menurun O : klien tampak pucat
minimal 10% dan cemas.
dibawah rentang TTV:
ideal  TD:160/87mmHg
N:62x/menit
 RR:17x/menit
S:360C

A : Defisit Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi KU
klien
Gangguan Mobilitas Rabu, 23 Mei S : Keluarga klien
Fisik b/d Penurunan 2018 mengatakan bahwa klien
Kekuatan Otot d.d merasa lebih nyaman
Kekuatan Otot dengan posisi tidurnya
Menurun saat ini
O : Klien tampak lebih
nyaman dengan posisi
tidur saat ini
TTV:
 TD:160/87mmHg
N:62x/menit
 RR:17x/menit
S:360C

44
 A : Gangguan Mobilitas
fisik
P : Intervensi dilanjutkan
sebagian
1. Anjurkan keluarga
klien untuk
membantu klien
miring kanan dan
kiri
2. Kolaborasi dengan
fisioterapi
Resiko aspirasi Kamis, 24 Mei S : Keluarga klien
dimanifestasikan 2018 mengatakan sudah mulai
dengan gangguan mengerti dengan apa yang
menelan diinstruksikan oleh
perawat
O : Keluarga klien
tampak mengerti
 Klien tampak
nyaman
TTV:
 TD:157/70mmHg
N:72x/menit
 RR:19x/menit
S:36,20C

A : Resiko Aspirasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan
klien
Defisit Nutrisi b/d Kamis, 24 Mei S : Keluarga klien
Ketidakmampuan 2018 mengatakan bahwa klien
Menelan Makanan sudah mau makan walau
d.d BB menurun sedikit

45
minimal 10% O : Klien tampak pucat
dibawah rentang dan cemas
ideal TTV:
 TD:157/70mmHg
N:72x/menit
 RR:19x/menit
S:36,20C

A : Defisit Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi keaadan
klien

Gangguan Mobilitas Kamis, 24 Mei S : Keluarga klien

Fisik b/d Penurunan 2018 mengatakan bahwa klien
Kekuatan Otot d.d merasa lebih nyaman
Kekuatan Otot dengan posisi tidurnya
Menurun saat ini
O : Klien tampak lebih
nyaman dengan posisi
tidurnya saat ini
TTV:
 TD:157/70mmHg
N:72x/menit
 RR:19x/menit
S:36,20C
A : Gangguan mobilitas
fisik
P : Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan keluarga
klien untuk
membantu klien
miring kanan dan
kiri

46
 2. Kolaborasi dengan
Fisioterapi
Resiko aspirasi Jum’at, 25 Mei S : Keluarga klien
dimanifestasikan 2018 mengatakan mengerti
dengan gangguan dengan apa yang
menelan diinstruksikan oleh
perawat
O : Keluarga tampak
mengerti, klien tampak
nyaman.
TTV:
 TD:163/85mmHg
N:80x/menit
 RR:18/menit
S:36,50C
A : Resiko aspirasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi
keaadaan klien
Defisit Nutrisi b/d Jum’at, 25 Mei S : Keluarga klien
Ketidakmampuan 2018 mengatakan bahwa klien
Menelan Makanan sudah mau makan
d.d BB menurun walaupun sedikit demi
minimal 10% sedikit tetapi habis
dibawah rentang dengan porsi yang
ideal diberikan di RS
O : Klien tampak lebih
nyaman
TTV:
 TD:163/85mmHg
N:80x/menit
 RR:18/menit
S:36,50C

47
 A : Defisit Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan
klien
Gangguan Mobilitas Jum’at, 25 Mei S : Kluarga klien
Fisik b/d Penurunan 2018 mengatkan bahwa klien
Kekuatan Otot d.d meras lebih nyaman
Kekuatan Otot dengan posisi tidurnya
Menurun saat ini
O : Klin tampak nyaman
dengan posisi tidurnya
saat ini
TTV:
 TD:163/85mmHg
N:80x/menit
 RR:18/menit
S:36,50C

A : Gangguan mobilitas
fisik
P : Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan keluarga
klien untuk
membantu klien
miring kanan kiri
2. Kolaborasi dengan
Fisioterapi

48
 BAB IV

PEMBAHASAN

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja (Multaqin, 2008).

Setelah mendapatkan tahap pengkajian antara lain : Identitas pasien , riwayat

keperawatan , keluhan utama , pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk
menegakkan suatu diangnosa .

Setelah mendapatkan data dari pengkajian , selanjutnya data tersebut di

interprestasikan dan analisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul . kemudian
kami menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu : Resiko Aspirasi
dimanifestasikan dengan Gangguan Menelan , Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuan Menelan
Makanan d.d BB menurun minimal 10% dibawah rentang ideal , Gangguan Mobilitas Fisik
b/d Penurunan Kekuatan Otot d.d Kekuatan Otot Menurun .

Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan di tunjukan pada setiap masalah

yang muncul , sedangkan pada kasus , kami menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan .
hal ini juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang di berikan pada pasien untuk
mengetahui perkembangan status kesehatan pasien .

49
 Diagnosa keperawatan utama yang diangkat oleh kami adalah Resiko Aspirasi
dimanifestasikan dengan Gangguan Menelan . Pengertian dari Resiko Aspirasi adalah resiko
masuknya sekresi gastrointestinal , sekresi orofaring , kotoran/debu , atau cairan ke dalam
trakeobrongkial (NANDA,2012) . Diagnosa tersebut diangkat sebagai diagnose utama karna
merupakan factor utama yang membuat pasien mengalami berbagai macam gangguan dalam
gangguan menelan sehingga pasien suliut menelan dengan normal , ini di buktikan
berdasarkan hal yang diungkapkan secara verbal oleh keluarga pasien .

Perencanaan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan kaidah sesuai

dengan sistematika SMART yaitu Spesifik (Jelas) , Measureable (dapat diukur), Acceptance,
Rasional, dan Timing, yang dilakukan oleh kami adalah Resiko aspirasi dimanifestasikan
dengan Gangguan menelan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat teratasi dengan
kriteria hasil dapat Mengidentifikasi faktor resiko dari tidak pernah di lakukan menjadi sering
di lakukan, Menghindari faktor-faktor beresiko dari tidak pernah melakukan menjadi sering
melakukan, Memposisikan tubuh untuk miring ketika makan dan minum jika di butuhkan
dari tidak pernah melakukan menjadi sering melakukan. Perencanaan keperawatan sesuai
dengan manajemen penatalaksanaan Resiko Aspirasi, yaitu : pencegahan aspirasi dengan 1.)
Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, gangguan reflek, kemampuan menelan 2.) Monitor
status pernafasan, Jaga kepala tempat tidur di tinggikan 30 sampai 45 menit setelah
pemberian makan 3.) Pantau cara makan atau bantu jika di perlukan, 4.) Beri makan dalam
jumlah sedikit, Dan dengan manajemen penatalaksanaan Gangguan Menelan dengan
menggunakan Terapi menelan yaitu : 1.) Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan yang
lainnya (misalnya: terapis okupasional, ahli patologi, wicara, ahli diit, untuk menyediakan
rencana terapi yang berlanjut bagi pasien), 2.) Tentukan kemampuan pasien untuk
memfokuskan perhatian pada belajar/ melakukan tugas makan dan menelan, 3.) Jelaskan
rasionalisasi latihan menelan ini pada pasien / keluarga, 4.) Instruksikan pada pasien untuk
tidak berbicara selama makan, jika di perlukan.

Diagnose keperawatan yang kedua yang diangkat oleh kami adalah Defisit Nutrisi b/d
Ketidakmampuan Menelan Makanan d.d BB menurun minimal 10% dibawah rentang ideal.
Pengertian defisit Nutrisi adalah asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolism
(SDKI, Edisi 1,2016). Diagnose tersebut diangkat sebagai diagnose kedua karena pasien
mengalami penurunan BB pasien sebelum sakit 50kg dan Saat masuk Rs dilakukan
pengkajian didapatkan hasil BB pasien 40kg. Sehingga defisit nutrisi merupakan diagnose
kedua yang membuat pasien menglami penurunan asupan nutrisi. Ini dibuktikan berdasarkan

50
hal yang diungkapkan secara verbal oleh keluarga pasien. Perencanaan keperawatan sesuai
dengan manajemen penatalaksanaan deficit nutrisi yaitu : 1.) Hasrat atau keinginan makan
dari cukup terganggu menjadi tidak terganggu 2.) Intake makanan dari cukup terganggu
menjadi tidak terganggu 3.) kehilangan nafsu makan sedang menjadi tidak ada 4.) mual dari
sedang menjadi tidak ada.

Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh kami adalah Manajemen Nutrisi yaitu : 1.)
tentukan stastus gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi, 2.)
berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan (makanan) yang
lebih sehat jika diperlukan, 3.) ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi
makanan (misalnya : bersih, berventilasi santai dan bebas dari bau yang menyengat) 4.)
anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak dikursi jika memungkinkan.

Diagnosa ketiga yang kami angkat adalah Gangguan Mobilitas Fisik b/d Penurunan
Kekuatan Otot d.d Kekuatan Otot Menurun. Pengertian dari Gangguan Mobilitas Fisik adalah
keterbatasan dalam pergerakkan fisik dari satu atau lebih secara mandiri. (SDKI, Edisi
1,2016) Diagnosa tersebut diangkat sebagai diagnose ketiga karena membuat pasien
menggalami kelemahan anggota gerak bagian kanan .ini dibuktikan dengan adanya keluhan
yang diungkapkan secara verbal tetntang gangguan mobilitas fisik . Perencanaan keperawatan
sesuai dengan manajemen penatalaksanaan gangguan mobilitas fisik yaitu : 1.)
Keseimbangan dari sangat terganggu menjadi sedikit terganggu 2.) Koordinasi dari sangat
terganggu menjadi sedikit terganggu 3.) Gerakan otot dari sangat terganggu menjadi sedikit
terganggu

Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh kami adalah Perawatan Tirah Baring yaitu :
1.) Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan cara yang tepat, 2.) Posisikan sesuai body
alignment yang tepat, 3.) Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya kasar, 4.)
Jaga kain kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan, 5.) Gunakan alat di tempat tidur yang
melindungi pasien. Untuk peningkatan mekanika tubuh, yaitu : 1.) Kaji komitmen pasien
untuk belajar dan menggunakan postur (tubuh) yang benar, 2.) Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam mengembangkan pengembangan mekanika tubuh, sesuai indikasi, 3.) Bantu pasien
melakukan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi punggung, sesuai indikasi, 4.) Edukasi
pasien / keluarga tentang frekuensi untuk memfasilitasi jumlah pengulangan dari setiap
latihan. Tindakan keperawatan untuk Terapi Latihan Keseimbangan yaitu: 1.) Tentukan
kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan – kegiatan yang membutuhkan

51
keseimbangan 2.) Evaluasi fungsi sensorik (misalnya: pengelihatan, pendengaran, dan
proriosepsi 3.) Beri kesempatan untuk mendiskusikan faktor – faktor yang mempengaruhi
ketakutan akan jatuh 4.) Sediakan lingkungan aman untuk latihan 5.) Instruksikan pasien
mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan keseimbangan

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus

ditangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Multaqin, 2008).
Penyebab penyakit strok non hemoragik disebabkan Trombosis cerebral,
Emboli, Haemoragi, Hypoksia umum, Hypoksia setempat. Store menyebabkan deficit
neurologi, tergantung pada lokasi lesi (pembulu darah yang tersumbat), ukuran area
yang perkusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darahkolateral. Struk akan
meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

B. Saran

52
 Kami dari kelompok mengharapkan saran dari pembaca agara dapat memberi
kritik dan saran untuk kesempurnaan makalah SNH. Kami juga dari kelompok kepada
para pembaca hendaknya tidak hanya mengambil satu referensi dari makalah ini saja
dikareana kami dari penulis menyadari bahwa makalah ini hanya mengambil referensi
dari beberapa sumber saja

53
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.academia.edu/8113259/LAPORAN_PENDAHULUAN_DAN_KONSEP
_DASAR_KEPERAWATAN/_PADA_PAPIEN_DENGAN_STRUK_HEMOAGIK_
S41_1_KONSEP_DASAR_PENYAKIT

https://www.scribe.com/doc/230546368/LAPORAN_PENDAHULUAN/ASUHAN_
KEPERAWATAN_STRUK

54