HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN 229

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan

DIAGNOSIS DAN PERAWATAN GANGGUAN HIPERENSIF

SELAMA KEHAMILAN
IG Fabry 1, T. Richart 2,3, X. Cheng 2,3, LM Van Bortel 1, JA Staessen 2,3

1 Institut Farmakologi Heymans, Departemen Farmakologi Klinik, Rumah Sakit Universitas Ghent, Ghent, Belgia, 2 Unit
Epidemiologi Genetik, Departemen Epidemiologi, Universitas Maastricht, Maastricht, Belanda dan 3 Pusat Koordinasi
Studi, Divisi Hipertensi dan Rehabilitasi Kardiovaskular, Departemen Penyakit Kardiovaskular, Universitas Leuven,
Leuven, Belgia

Permintaan korespondensi dan offprint untuk: Isabelle Fabry, E-mail: isabelle.fabry@ugent.be

Kata kunci: hipertensi, kehamilan, hemodinamik

ABSTRAK

Kehamilan adalah tantangan kardiovaskular dan metabolisme bagi

tubuh wanita manusia. Ulasan ini merangkum pengetahuan terkini
tentang pengaturan tekanan darah dan volume plasma pada wanita
hamil normal dan hipertensi. Selama kehamilan, resistensi vaskular
sistemik dan tekanan darah menurun, sedangkan curah jantung dan
volume darah meningkat untuk menjaga sirkulasi yang memadai pada
lapisan arteri utero-plasenta. Hipertensi mempengaruhi 10% dari semua
kehamilan dan disertai dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas
janin dan ibu. Hipertensi pada kehamilan mencakup spektrum kondisi
yang luas, termasuk pre-eklampsia dan eklampsia, pre-eklampsia yang
ditumpangkan pada hipertensi kronis, hipertensi kronis, dan hipertensi
gestasional. Disfungsi endotel, stres oksidatif dan respons inflamasi yang
berlebihan merupakan gambaran terkait gangguan hipertensi. Gangguan
mikroangiopati dapat dengan mudah meniru gangguan hipertensi selama
kehamilan. Meskipun mereka memiliki beberapa gejala yang sama,
mereka memerlukan jenis manajemen lain.
PENGANTAR
Selama kehamilan, adaptasi hemodinamik dan metabolik memastikan
perfusi dan pemberian nutrisi yang adekuat ke janin. Gangguan hipertensi
menyulitkan 1 dari 10 kehamilan, yang meningkatkan risiko morbiditas dan
mortalitas ibu dan janin. Identifikasi faktor-faktor risiko, diagnosis dini
tekanan darah tinggi dan pengobatan antihipertensi selanjutnya adalah
sangat penting. Meskipun deskripsi perubahan hemodinamik selama
kehamilan banyak, pedoman berbasis bukti untuk pengobatan gangguan
hipertensi selama kehamilan jarang. Dalam ulasan ini, kami merangkum
mekanisme kontrol tekanan darah dan regulasi volume plasma pada wanita
hamil normotensif dan hipertensi. Selain itu, kami meninjau rekomendasi
saat ini untuk diagnosis dan pengobatan hipertensi selama kehamilan.

Untuk mengurangi risiko komplikasi ibu dan janin akibat malaptasi

hemodinamik, penatalaksanaan saat ini meliputi istirahat di rumah atau di
rumah sakit, pemantauan ketat terhadap tanda dan gejala ibu dan janin,
mulai terapi antihipertensi awal, dan pengiriman tepat waktu mengenai
kelangsungan hidup ibu dan janin peluang. Ambang batas untuk memulai
pengobatan penurun tekanan darah selama kehamilan adalah 160 mmHg
sistol atau 110 mmHg diastole. Di bawah ambang batas ini, perawatan
harus dilakukan secara individual karena bukti saat ini tidak mendukung
intervensi medis yang agresif. Alpha-methyldopa dan dihydropyridinic
calcium channel blocker adalah beberapa antihipertensi yang
direkomendasikan.
METODE
Kami mencari publikasi yang relevan di Medline, menggunakan istilah
pencarian: "volume plasma" DAN "kehamilan", "tekanan darah" DAN
"kehamilan", "pre-eklampsia", atau "gangguan hipertensi" DAN "kehamilan".
Ini menghasilkan publikasi yang relevan. Kami memeriksa daftar referensi
artikel yang diambil untuk mengidentifikasi artikel yang relevan, yang tidak
diidentifikasi oleh pencarian elektronik. Selain itu, situs web Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) dikonsultasikan untuk memiliki data aktual tentang
kejadian dan pedoman terbaru tentang pengelolaan gangguan kardiovaskular
selama kehamilan. Kami fokus terutama pada uji klinis acak dan ulasan di
jurnal klinis inti,
0 HYPERTENSION DALAM KEHAMILAN

yang membahas perubahan hemodinamik selama kehamilan dan postpartum meskipun kelainan pada homeostasis volume dapat bertahan hingga satu tahun, yang
awal. Kami membuang artikel yang berfokus pada kehamilan lanjut. disebut efek kehamilan yang berkepanjangan pada status volume (3) (lihat Gambar 1).

Perubahan hemodinamik ibu pada awal kehamilan melibatkan hormon yang

menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah arteri dan vena (4). Pemicu endokrin
ADAPTASI HAEMODINAMIKA DAN ENDOKRIN
ini sudah muncul pada fase luteal akhir dan menyebabkan penurunan tonus
TERHADAP KEHAMILAN
vaskular sistemik secara umum. Resistensi pembuluh darah yang lebih rendah
adalah salah satu penyesuaian ibu yang paling awal untuk kehamilan (5).
Perubahan hemodinamik
Berkurangnya responsifitas vaskuler terhadap angiontensin II dan norepinefrin
Adaptasi kardiovaskular yang mendalam dimulai pada fase luteal akhir dari
dan peningkatan produksi prostasiklin dan nitrat oksida endotel (NO) dapat
siklus menstruasi (lihat Tabel 1).
berperan sebagai dicontohkan oleh peningkatan ekskresi kallikreine, cyclic
guanosine monophosphate (cGMP- second messenger dari NO) dan prostacins ,
Tabel 1: Ringkasan perubahan hemodinamik yang penting 7). Peningkatan kapasitansi vaskular selanjutnya menciptakan keadaan relatif
selama masa kehamilan kurang pengisian dan memulai adaptasi kardiovaskular untuk kehamilan (8-11).

Meningkat Menurun
Aliran darah uterus Resistensi vaskular sistemik

Volume plasma Resistensi pembuluh darah paru

Sensor yang memahami dan mengendalikan volume intravaskular direset
Massa sel darah merah Hematokrit
selama kehamilan normal, memungkinkan sirkulasi ibu untuk mengakomodasi
Dimensi diastolik jantung Tekanan osmotik koloid
volume plasma yang meluas secara bertahap (hingga 40% pada saat aterm)
Volume stroke Konsentrasi albumin plasma
tanpa memicu respons natriuretik (7). Sementara itu, massa sel darah merah
Ketegangan karbon dioksida arteri
Detak jantung
meningkat 30%, yang lebih kecil dari ekspansi volume plasma. Ini menjelaskan
Konsumsi oksigen arteri Konsentrasi ion hidrogen arteri apa yang disebut kehamilan-anemia. Konsentrasi protein plasma dan osmolalitas
Kapasitansi vena Tekanan darah arteri plasma juga menurun selama kehamilan (12).

Perubahan hemodinamik ini memuncak pada trimester kedua kehamilan dan Pengurangan afterload mengaktifkan baroreseptor. Sebagai konsekuensi
kembali ke tingkat tidak hamil dalam waktu dekat (1, 2). Mereka menghilang dalam denyut jantung, volume stroke dan kontraktilitas jantung meningkat dan darah vena
beberapa hari pertama setelah melahirkan, bergeser ke arah kompartemen arteri.

Gambar 1: Adaptasi hemodinamik sebelum, selama dan setelah kehamilan

PTP: titik waktu pra-kehamilan, T: istilah, SVR: resistensi vaskular sistemik
Perjalanan volume jantung akhir diastolik, volume stroke, curah jantung dan resistensi vaskular sistemik sebelum dan selama kehamilan sampai 52 minggu postpartum.
Lingkaran terbuka: data dari 15 nulliparae; blinded circle: data dari 15 wanita parous. Gambar diadaptasi dari (52)

ment (1, 5, 13). Untuk memenuhi konsumsi oksigen basal yang lebih tinggi pada
wanita hamil (hingga 50 mL / menit aterm), curah jantung meningkat (12).
Tekanan darah sistolik dan diastolik turun sedikit selama kehamilan normal
seperti halnya tekanan nadi dengan perubahan maksimum yang ditemukan pada
trimester kedua. Ketika mengukur tekanan darah pada wanita hamil, seseorang
harus selalu memperhitungkan postur, karena dalam posisi terlentang rahim yang
hamil menekan vena kavaleri inferior, sehingga mengurangi aliran balik vena dan
curah jantung (1, 12).
Perubahan endokrin
Sekresi steroid adrenal (aldosteron dan kortisol) meningkat selama
kehamilan (hingga tiga kali lipat tingkat tidak hamil) (14). Retensi dan
pemulihan volume preload disebabkan oleh aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan stimulasi sekresi kortisol dan
hormon antidiuretik (ADH) (8,11,15,16). Penurunan peregangan atrium
secara bersamaan menekan pelepasan atrium natriuretik peptida (ANP)
(17).
Adaptasi endokrin menginduksi retensi air dan garam, sehingga pada
akhir kehamilan 6-8 l air tambahan didistribusikan di antara janin, cairan
amniotik dan semua jaringan intra dan ekstraseluler ibu (18).
Singkatnya, kehamilan normal ditandai dengan penurunan umum
resistensi vaskular sistemik dan tekanan darah dan peningkatan curah
jantung dan volume darah untuk memastikan sirkulasi utero-plasenta yang
memadai dan peningkatan aliran darah ke payudara dan ginjal ibu ( 12).
DIAGNOSA GANGGUAN HIPPERTENSIF SELAMA
KEHAMILAN
Pedoman
Hipertensi mempengaruhi 10% dari semua kehamilan (19; 20). Karena
itu, tekanan darah harus diukur secara teratur pada wanita hamil. Pedoman
dari American College of Obstetricians dan Gynecologists mengidentifikasi
dua subkelompok: ringan (140-159 / 90-110 mmHg) dan hipertensi berat (>
160/110 mmHg) (20, 21). Diagnosis tekanan darah tinggi dan diagnosis
banding gangguan hipertensi selama kehamilan tidak mudah. Hipertensi
pada kehamilan didefinisikan sebagai dua rekaman tekanan darah minimal
140/90 mmHg pada dua kesempatan, dipisahkan oleh interval minimal 6
jam. Menurut Laporan Ketujuh Komite Bersama Nasional tentang
Pencegahan, Deteksi, Evaluasi dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi,
wanita dengan tekanan darah sistolik 120-139 mmHg dan / atau tekanan
darah diastolik 80-89 mmHg harus dianggap sebagai pra-hipertensi (22).
Masyarakat Hipertensi Eropa merekomendasikan ambang batas ≥ 140 mmHg
sistolik dan / atau ≥ Diastolik 90 mmHg pada pengukuran berulang (23).
Namun demikian, ambang batas 140/90 mmHg mungkin terlalu tinggi untuk
mata pelajaran muda, seperti wanita usia subur. Dengan demikian,
berdasarkan ambang ini, prevalensi gangguan hipertensi selama kehamilan
mungkin diremehkan (19).
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN 231
Faktor risiko
Wanita dengan hipertensi berat sebelum kehamilan, hipertensi pada
trimester pertama meskipun menggunakan obat antihipertensi, atau keduanya
dan mereka dengan hasil buruk pada kehamilan sebelumnya beresiko sangat
tinggi mengalami pre-eklampsia (50% -75%), janin. retardasi pertumbuhan (25%
40%), dan abruptio placentae (10% -20%). Hipertensi kronis cenderung lebih
umum pada wanita kulit hitam, wanita dengan obesitas atau diabetes dan
wanita yang lebih tua (> 35 tahun) (20,24,25). Merokok meningkatkan risiko dan
tingkat keparahan hasil kehamilan yang merugikan, seperti hipertensi
gestasional. Namun data epidemiologi terbaru menunjukkan bahwa risiko
pre-eklampsia berkurang 30% di kalangan perokok muda tanpa hipertensi
pregestasional (26).
Diagnosis yang mungkin
Bagian ini menjelaskan gangguan hipertensi yang paling umum selama
kehamilan. Plasentasi abnormal dianggap sebagai landasan dalam proses
interaksi ibu-janin yang menyimpang dan hipoperfusi plasenta. Umpan balik
neurohormonal menginduksi atau memperburuk hipertensi ibu dalam upaya
mempertahankan perfusi plasenta dan pertumbuhan janin (19).
Hipertensi kronis
Hipertensi kronis, timbul sebelum kehamilan atau sebelum 20 minggu
kehamilan, memperumit sekitar 3% dari semua kehamilan. Hipertensi esensial
adalah penyebab paling umum (20). Ketika tekanan darah menurun selama
pertengahan kehamilan, tekanan darah cenderung menjadi "normal". Pada akhir
kehamilan, ketika tekanan darah kembali ke tingkat pregravida, wanita dengan
hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya mungkin didiagnosis sebagai
hipertensi untuk pertama kalinya. Ketika tekanan darah gagal normal setelah
melahirkan (lebih dari 12 minggu postpartum), diagnosis hipertensi kronis hanya
dapat dilakukan secara retrospektif (19).
Oleh karena itu, wanita harus dievaluasi sebelum konsepsi untuk menentukan
status tekanan darah mereka, dan, jika hipertensi, untuk menilai tingkat keparahan,
kemungkinan penyebab yang dapat diperbaiki, dan adanya kerusakan organ target.
Sebagai aturan umum, wanita memiliki tekanan darah lebih rendah daripada pria,
tetapi dengan meningkatnya prevalensi obesitas dan sindrom metabolik, semakin
banyak wanita yang mengalami hipertensi pada usia muda (22). Hingga 30% wanita
dengan hipertensi kronis mengembangkan pre-eklampsia.
Hipertensi gestasional
Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang terjadi untuk pertama kalinya
selama paruh kedua kehamilan tanpa adanya proteinuria. Ini terjadi pada 6% dari
semua kehamilan. Wanita dengan hipertensi gestasional berkembang menjadi
preeklampsia pada 15% hingga 45% kasus (19,20,22,27)
Pasien-pasien ini harus dipantau dengan cermat untuk menentukan apakah
pre-eklampsia atau penyebab lain dari hipertensi gestasional ada. Persalinan dini
dan pemantauan janin kadang-kadang diperlukan karena hipertensi gestasional,
jika berat, dapat menyebabkan angka kelahiran prematur dan retardasi
pertumbuhan yang lebih tinggi daripada pre-eklampsia ringan. Ketika tekanan
darah tetap meningkat setelah melahirkan, diagnosis menjadi kronis
2 HYPERTENSION DALAM KEHAMILAN

hipertensi harus selalu diingat. Sangatlah penting untuk membedakan Sangat sering, pasien mendapatkan diagnosis non-obstetri, yang mengarah
preeklampsia, sindrom spesifik kehamilan dengan hipertensi kronis yang pada perawatan yang tidak memadai. Pasien HELLP sering melaporkan nyeri
sudah ada atau hipertensi gestasional. kuadran kanan atas, mual dan muntah. Hipertensi dan proteinuria ada pada 85%
kasus. HELLP dimulai biasanya pada trimester kedua atau ketiga, tetapi juga
dapat berkembang pada postpartum dekat tanpa tanda atau gejala preeklampsia.
Pre-eklampsia / Eklampsia
Para pasien membutuhkan terapi agresif untuk mencegah kematian ibu dan bayi
Selain tekanan darah tinggi, diagnosis pre-eklampsia bertumpu pada
baru lahir.
penampilan proteinuria pada trimester ketiga kehamilan pada wanita tanpa
proteinuria sebelum kehamilan (28). Pre-eklampsia terjadi pada 3-5%
kehamilan (19, 20) dan ditandai oleh hipertensi dan proteinuria 300 mg atau
lebih besar dalam sampel urin 24 jam. Bentuk kejang pre-eklampsia, Diagnosis banding
eklampsia, mempengaruhi 0,1% dari semua kehamilan (19, 20). Wanita hamil yang mengalami gejala parah yang menunjukkan
Pre-eklampsia dan eklampsia bertanggung jawab atas 12% kematian ibu pre-eklampsia sebelum 30 minggu harus diuji untuk gangguan autoimun atau
global (28). Sindrom ini lebih sering terjadi pada wanita nulipara, pada trombofilia yang didapat.
kehamilan multipel, pada wanita dengan riwayat hipertensi gravid atau
non-gravid atau penyakit ginjal atau pada wanita dengan riwayat keluarga
Hati berlemak akut kehamilan
positif pre-eklampsia dalam derajat relatif pertama (22).
Hati berlemak akut kehamilan mempengaruhi sekitar 1 dari 10.000
kehamilan dan muncul pada akhir kehamilan (27 - 40 minggu). Ini disebabkan
oleh cacat bawaan resesif pada rantai panjang janin 3-hydroxyacyl-coenzyme
Perubahan hemodinamik dan adaptasi selama kehamilan mungkin
A hydrogenase. Mutasi ini menyebabkan disfungsi mitokondria dengan
membuka kedok disfungsi endotel yang mendasari, yang mengarah ke sindrom
akumulasi metabolit asam lemak. Sang ibu mengalami kelelahan progresif,
klinis seperti pre-eklampsia dan eklampsia yang sembuh dengan penghentian
malaise, anoreksia, mual, muntah, dan nyeri dan ikterus mid-epigastrium
kehamilan. Penyakit ini ditandai oleh vasokonstriksi sistemik dan penurunan
pertengahan atau kanan. Disfungsi hati menyebabkan perubahan mental,
volume plasma, yang mengarah ke iskemia sistemik, yang merupakan substrat
hipertensi, proteinuria, hiperglikemia berat dan koagulopati. Penyaringan
untuk hipertensi dan disfungsi multi-organ. Pasien pra-eklampsia mungkin
lemak hati dapat didiagnosis dengan ultrasonografi, CT atau MRI abdomen.
berisiko lebih tinggi terkena penyakit kardiovaskular di kemudian hari (29,30).
Namun, standar diagnostik adalah biopsi hati, tetapi ini jarang dilakukan
Mereka memiliki risiko sekitar 2 hingga 3 kali lipat lebih tinggi dalam
dalam praktek karena risiko prosedural. Kadar billirubin biasanya lebih tinggi
mengembangkan penyakit jantung, serebrovaskular, dan perifer dini, dan
(5-10 mg / dL) daripada yang terlihat pada preeklampsia (2-3 mg / dL). Data
mortalitas kardiovaskular (31-35). Ada kesamaan antara kelainan metabolisme
terbaru menunjukkan angka kematian ibu perinatal sekitar 10% (20).
yang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan
pre-eklampsia. Ini termasuk resistensi insulin, obesitas dan kelainan lipid. Pada
pre-eklampsia, seperti pada aterosklerosis, stres oksidatif akibat radikal bebas
berkontribusi terhadap disfungsi endotel. Bukti untuk fitur ini termasuk
peningkatan peroksidasi lipid, berkurangnya aktivitas enzim antioksidan dan
Mikroangiopati trombotik
peningkatan kapasitas plasenta untuk menghasilkan spesies oksigen reaktif
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) dan haemolytic uremic
(36, 37).
syndrome (HUS) sangat jarang terjadi selama kehamilan dan periode
postpartum (<1 kasus dalam 100.000 kehamilan), tetapi memiliki hasil yang
sangat mengerikan. Kelangsungan hidup ibu meningkat dari 40% menjadi
90-100%. Namun, morbiditas ibu terus tinggi. Kematian janin dan neonatal
Respons peradangan adalah salah satu adaptasi yang terjadi selama
dapat mencapai 40%. Pentad klasik TTP dan HUS (trombositopenia, anemia
kehamilan normal. Mungkin mencerminkan reaksi kekebalan tubuh ibu terhadap
hemolitik mikroangiopatik, kelainan neurologis, demam dan disfungsi ginjal)
antigen janin. Respon peradangan ini mungkin dilebih-lebihkan pada
memiliki tumpang tindih klinis yang signifikan dengan eklampsia. Gejala
pre-eklampsia sebagaimana dicontohkan oleh aktivasi neutrofil yang lebih tinggi
eklampsia sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin menandakan TTP /
dibandingkan dengan kehamilan normal (yang dipantulkan oleh kadar neutrofil
HUS (20, 44).
elastase yang lebih tinggi, VCAM-1 (molekul adhesi sel-molekul 1), ICAM-1
(antar -Rekat molekul-1), TNF (tumor necrosis factor) dan IL-6 (interleukine-6)).
Level CRP (C-reactive protein) yang tinggi pada pre-eklampsia menggambarkan
Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
kontinum antara gangguan hipertensi selama kehamilan dan penyakit
SLE adalah kelainan autoimun yang sering terjadi pada wanita di masa
kardiovaskular di kemudian hari (38-40).
subur mereka dengan berbagai temuan klinis, yang bisa ringan atau berat dan
dapat mencakup beberapa sistem organ (ginjal, paru-paru, hati, dan otak) (20,
45). Ini mungkin berkembang untuk pertama kalinya selama kehamilan atau
dalam periode postpartum. Pada pasien dengan lupus nefritis, temuan klinis dan
HELLP-sindrom laboratorium mirip dengan pre-eklampsia berat (hipertensi, proteinuria, dan
Hemolisis (H) dikombinasikan dengan apusan darah mikro-angiopatik, hematuria mikroskopis). Sebagian besar pasien dalam fase akut memiliki lesi
peningkatan enzim hati (EL), dan trombosit rendah (LP) pada kehamilan pertama kali kulit dan sendi. APA (lupus antikoagulan dan / atau antibodi antikardiolipin)
dijelaskan pada tahun 1982 dan mempengaruhi enam dari 1000 kehamilan (41). terdapat pada 3040% wanita dengan SLE. Pasien-pasien ini berada pada risiko
5-10% wanita dengan preeklampsia mengembangkan HELLP (42). Faktor risiko yang meningkat untuk kejadian trombotik dengan iskemia jaringan sekunder
untuk mengembangkan sindrom HELLP termasuk usia ibu lanjut, multiparitas dan akibat suatu kejadian. Gambaran klinis kemudian menjadi sangat mirip dengan
asal etnis kulit putih (43). Angka kematian neonatal bisa sangat tinggi (6-70%) sindrom HELLP, eklampsia, TTP dan HUS.
karena persalinan prematur atau komplikasi ibu.

bidity dan mortalitas tinggi pada mereka dengan keterlibatan sistem saraf
ginjal dan pusat dan pada mereka dengan sindrom antifosfolipid (APA).
Kematian ibu hampir 50% pada pasien yang mengembangkan sindrom APA
katastropik karena mikroangiopati trombotik akut. Karena infark plasenta
atau perdarahan, morbiditas dan mortalitas janin dan neonatal sangat tinggi
(kematian janin pada 4-19% dan kelahiran prematur pada 3854% kasus)
(46).
PERAWATAN GANGGUAN HIPPERTENSIF SELAMA
KEHAMILAN
Pedoman dan sasaran
Pengobatan hipertensi berat (SBP> 160 mm Hg, DBP> 110mmHg)
memiliki tujuan utama untuk mengurangi risiko morbiditas ibu yang parah
(perdarahan otak, pecahnya hati, insufisiensi ginjal dan abruptio placentae) dan
morbiditas janin (kelahiran prematur). Ada sedikit bukti untuk mendukung
intervensi medis yang agresif untuk tingkat tekanan darah di bawah 160 mmHg
sistolik atau diastolik 110 mmHg. Pada pasien tersebut, keputusan untuk
mengobati hipertensi harus individual (21) Menurut review Cochrane baru-baru
ini (47), obat antihipertensi yang direkomendasikan semuanya lebih baik
daripada plasebo. Mereka berguna dan efektif dalam mencegah komplikasi
hemodinamik dan perkembangan menjadi hipertensi berat. Sayangnya, ada
data yang tidak memadai untuk secara tegas merekomendasikan di mana
tingkat tekanan darah obat antihipertensi harus dimulai. Apakah penampilan
proteinuria membenarkan ambang batas yang lebih rendah untuk memulai
pengobatan antihipertensi juga masih harus dijelaskan.
Keamanan ibu harus didahulukan dan seseorang harus mempertimbangkan
persalinan dini janin. Tujuan langsung dari terapi pada hipertensi berat selama
kehamilan adalah pengurangan 25% dari tekanan arteri rerata (MAP) dalam waktu
2 jam dari presentasi klinis dan tujuan di bawah 160/110 mmHg dalam beberapa
jam berikutnya. Pengurangan MAP yang tiba-tiba lebih dari 25% dapat
menyebabkan hipo-perfusi organ akhir atau cedera janin akibat infark plasenta
(27).
Manajemen pre-eklampsia saat ini meliputi pemantauan ketat terhadap
tanda dan gejala ibu dan janin, istirahat di rumah atau di rumah sakit, obat
antihipertensi untuk mengendalikan hipertensi, dan pengiriman tepat waktu
(sesuai dengan usia kehamilan, keparahan penyakit, dan hasil ibu-janin)
pemantauan). Beberapa kelompok obat antihipertensi sering digunakan.
Dokter harus membuat pilihan berpendidikan berdasarkan efek yang sudah
diketahui pada morbiditas ibu dan janin dari obat tertentu (lihat Tabel 2 dan
3).
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN 233
Tabel 2: Kategorisasi Administrasi Makanan dan Obat-obatan (FDA)
risiko obat pada janin.
Kategorisasi FDA
Kategori A
Studi terkontrol pada wanita gagal menunjukkan risiko pada janin pada trimester
pertama (dan tidak ada bukti risiko pada trimester berikutnya), dan kemungkinan
kerusakan janin tampak jauh.
Kategori B
Entah studi reproduksi hewan tidak menunjukkan risiko janin tetapi tidak ada
studi terkontrol pada wanita hamil, atau studi reproduksi hewan telah
menunjukkan efek buruk (selain penurunan kesuburan) yang tidak
dikonfirmasi dalam studi terkontrol pada wanita di trimester pertama (dan
tidak ada bukti risiko pada trimester berikutnya).
Kategori C
Entah studi pada hewan telah mengungkapkan efek buruk pada janin
(teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan tidak ada studi terkontrol pada
wanita, atau studi pada wanita dan hewan tidak tersedia. Obat harus diberikan
hanya jika potensi manfaatnya tepat risiko potensial untuk janin.
Kategori D
Ada bukti positif risiko janin pada manusia, tetapi manfaat dari penggunaan pada wanita hamil dapat
diterima meskipun ada risiko (misalnya, jika obat diperlukan dalam situasi yang mengancam jiwa atau
untuk penyakit serius yang tidak dapat digunakan obat yang lebih aman sehingga obat yang lebih
aman tidak dapat digunakan). atau tidak efektif).
Kategori X
Studi pada hewan atau manusia telah menunjukkan kelainan janin, atau ada
bukti risiko janin berdasarkan pengalaman manusia atau keduanya, dan risiko
penggunaan obat pada wanita hamil jelas melebihi manfaat yang mungkin ada.
Obat ini dikontraindikasikan pada wanita yang sedang atau mungkin hamil.
Obat antihipertensi pilihan pertama
Metildopa
Alpha-methyldopa tidak mengurangi aliran darah utero-plasenta dan karenanya
tidak berpengaruh pada pertumbuhan janin. Obat ini telah digunakan secara luas di
bidang kebidanan selama bertahun-tahun dan telah dianggap bermanfaat sebagai
terapi pemeliharaan untuk secara bertahap menurunkan tekanan darah. Ini adalah
salah satu obat Administrasi B kelas obat untuk hipertensi (20, 48). Efek samping
yang diketahui sebagian besar kecil seperti hipotensi postural, pusing dan gangguan
fungsi hati.
Pemblokir saluran kalsium
Blocker saluran kalsium adalah molekul yang aman (lihat Tabel 3). Tidak ada
kejadian neonatal yang merugikan telah terdaftar hingga hari ini (49). Obat yang
lebih umum digunakan adalah nifedipine. Itu ada dalam persiapan rilis cepat dan
lambat. Preferensi diberikan pada bentuk pelepasan lambat untuk mencegah
timbulnya hipotensi ibu secara tiba-tiba dan refleksikardia dengan konsekuensi
gawat janin. Karena peningkatan pembersihan ginjal dan hati yang berhubungan
dengan kehamilan, dosis awal dan frekuensi pemberian sering membutuhkan
penyesuaian (48).
4 HYPERTENSION DALAM KEHAMILAN

Tabel 3: Ringkasan obat antihipertensi.

AC E: enzim pengonversi angiotensin, ARB: angiotensin receptor blocker, HT: hipertensi, IU: intra-uterine, CV: kardiovaskular, IV:
intravena s
Indikasi Risiko Janin Menyusui

Beta-blocker

Acebutolol B HT, aritmia ventrikel Melintasi plasenta. Tidak ada laporan retardasi pertumbuhan IU, Dilepaskan ke dalam susu, tidak dianjurkan

β- blokade dalam waktu dekat

Atenolol D HT Melintasi plasenta. Beracun pada dosis tinggi. Retardasi pertumbuhan IU Dilepaskan ke dalam susu, tidak dianjurkan

β- blokade dalam waktu dekat

Betaxol C HT, glaukoma Teratogenik pada hewan, β- blokade dalam waktu dekat Disekresikan ke dalam susu, tidak ada data

Bisoprolol C HT Fetotoksik pada hewan, β- blokade dalam waktu dekat Disekresikan ke dalam susu pada hewan, tidak
ada data

Carvedilol C HT, angina Fetotoksik pada hewan, tidak ada data manusia yang terkontrol dengan baik Dilepaskan ke dalam susu, tidak dianjurkan

Labetalol C HT, simpatikolisis Melintasi plasenta, retardasi pertumbuhan IU, induksi Disekresikan ke dalam susu, aman di bawah pengamatan
pematangan paru janin mendekati aterm

Metoprolol C HT, simpatikolisis Melintasi plasenta. Fetotoksik pada hewan. Keterbelakangan pertumbuhan Kompatibel, aman dengan observasi neonatal

IU, neonatal β- blokade

Nebivolol C HT Tidak direkomendasikan Dilepaskan ke dalam susu, tidak dianjurkan

Pindolol B HT Melintasi plasenta, tidak ada anomali. Keterbelakangan Kompatibel, aman dengan observasi neonatal

pertumbuhan IU, neonatal β- blokade

Propranolol C HT, hipertiroidisme, takikardia Embriotoksik pada hewan, tidak dianjurkan pada manusia Kompatibel, aman dengan observasi neonatal

Pemblokir Saluran Kalsium

Verapamil C HT, antiaritmia Embriotoksik pada hewan, Perawatan harus dihentikan

hipotensi ibu dengan hipoksia janin saat diberikan IV

Dihydropyridines

Amlodipine C HT Memperpanjang tenaga kerja pada hewan, tidak ada data manusia Tidak ada data yang tersedia

Felodipine C HT Teratogenik pada hewan, tidak ada data manusia yang memadai Ekskresi tidak dikenal

Nifedipine C HT, angina vasospastik Teratogenik pada hewan, cacat CV pada trimester pertama, retardasi Kompatibel, aman untuk diamati
pertumbuhan

Diltiazem C HT, angina Teratogenik pada hewan, cacat CV pada trimester pertama Kompatibel, aman untuk diamati

Penghambat ACE

D * HT Teratogenik pada hewan dan manusia dari trimester ke-2 Tidak ada ekskresi yang signifikan ke
dalam susu, kompatibel

tidak ada data manusia dari trimester pertama

ARB

D * HT Teratogenik pada hewan dan manusia dari trimester ke-2 tidak ada Tidak dianjurkan saat menyusui
data manusia dari trimester ke-1

Pemblokir alfa

Prazosine ? HT, sindrom Raynaud Tidak direkomendasikan Tidak dianjurkan saat menyusui

Antihipertensi sentral

Clonidine C HT Data manusia yang terbatas dengan cacat CV Tidak dianjurkan saat menyusui
Guanfacine B HT Data manusia yang terbatas; tidak ada efek buruk pada hewan Tidak ada data yang tersedia

Metildopa B HT Data manusia yang terbatas; tidak ada efek buruk pada hewan Tidak ada ekskresi yang signifikan ke
dalam susu, kompatibel

Moxonidine ? HT Tidak direkomendasikan Tidak dianjurkan saat menyusui

Diuretik

Tiazid HT, edema Tidak dianjurkan: penipisan kalium pada janin Menekan laktasi, tidak dianjurkan
lisdiuretik
Bumetanide C HT Tidak teratogenik pada hewan, cacat CV pada trimester pertama pada manusia Menekan laktasi, tidak dianjurkan
Furosemide C HT, gagal jantung kongestif Melintasi plasenta. Hipospadia pada trimester pertama pada manusia Tidak ada data yang tersedia

Vasodilator

Hydralazine C HT Melintasi plasenta, sindrom lupus seperti ibu dan janin Diekskresikan ke dalam ASI, aman dalam menyusui

* berarti kategori-C pada trimester pertama


Obat antihipertensi lini kedua
Beta-blocker
Penggunaan kelompok ini dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan intrauterin.
Namun bukti didasarkan pada uji coba terkontrol plasebo kecil dengan atenolol (50).
Labetalol ( α- dan β- antagonis reseptor) lebih aman dan dapat digunakan baik secara
oral maupun intravena. Ini memberikan penurunan bertahap tekanan darah tanpa
hipoperfusi pembuluh darah utero-plasenta. Dosis intravena tinggi sesaat sebelum
persalinan dapat menyebabkan hipotensi neonatal dan bradikardia yang resisten
terhadap terapi. Meskipun labetalol memiliki sejarah keamanan yang panjang,
beberapa penelitian mengaitkannya dengan retardasi pertumbuhan janin.
Hydralazine
Hydralazine adalah vasodilator yang kuat dan dapat diberikan secara
intravena atau intramuskuler pada keadaan darurat hipertensi. Efek penurunan
tekanan darah tidak selalu dapat dikontrol yang kadang-kadang menyebabkan
hipotensi ibu dan gawat janin (20, 27).
Obat antihipertensi yang benar-benar kontra-indikasi
ACE-inhibitor dan ARB
ACE-inhibitor dan ARB umumnya dianggap tidak aman untuk janin dan
dikontraindikasikan untuk seluruh perjalanan kehamilan (48). Kelas-kelas ini
juga tidak boleh ditentukan untuk wanita yang ingin hamil. Mereka
memperkenalkan insufisiensi ginjal janin dengan oligohidramnion dan efek
sekunder seperti hipoplasia paru, retardasi pertumbuhan intrauterin,
dysmorphia, dan bahkan kematian janin (51).
KESIMPULAN - DISKUSI
Gangguan hipertensi terjadi pada 10% kehamilan, dan memerlukan
peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas janin dan ibu selama kehamilan
dan periode post-partum. Pedoman saat ini mendukung intervensi
farmakologis pada pasien dengan SBP> 160 mm Hg dan / atau DBP> 110
mm Hg. Penilaian risiko, diagnosis dini dan pengobatan yang memadai dari
tekanan darah tinggi selama kehamilan mengurangi morbiditas dan
mortalitas pada ibu dan bayi.
UCAPAN TERIMA KASIH
Para penulis berterima kasih atas bantuan ahli dari Sandra Covens dan
Ya Zhu (Pusat Koordinasi Studi, Leuven, Belgia).
REFERENSI
1. Duvekot JJ, Peeters LL. Adaptasi hemodinamik kardiovaskular ibu
untuk kehamilan. Obstet Gynecol Surv 1994; 49 (12 Suppl): S1-14.
2. Voss A, Malberg H, Schumann A, Wessel N, T Walther, Stepan H, Faber R.
Sensitivitas barorefleks, denyut jantung, dan variabilitas tekanan darah pada kehamilan normal. Am J
Hypertens 2000; 1 3 (11): 1218-25.
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN 235
3. Finn WL, Tunny TJ, Klemm SA, Jones IS, De VK, Gordon RD. Disregulasi natrium dan
volume setelah kehamilan normal tampaknya disarankan oleh kadar atrium natriuretik peptida,
renin, dan aldosteron yang abnormal. Clin Exp Pharmacol Physiol 1991; 18 (5): 269-73.
4. Schrier RW, Briner VA. Hipotesis vasodilatasi arteri perifer retensi natrium dan air
pada kehamilan: implikasi untuk patogenesis preeklampsia-eklampsia. Obstet
Gynecol 1991; 77 (4): 632-9.
5. Duvekot JJ, Cheriex EC, Pieters FA, Menheere PP, Peeters LH. Preg- awal
Perubahan pada hemodinamik dan homeostasis volume merupakan penyesuaian berturut-turut
yang dipicu oleh penurunan primer tonus vaskular sistemik.
Am J Obstet Gynecol 1993; 169 (6): 1382-92.
6. Weiner CP, Thompson LP. Nitric oxide dan kehamilan. Semin Perinatol
1997; 21 (5): 367-80.
7. Baylis C. Filtrasi glomerulus dan pengaturan volume pada hewan gravid
model. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994; 8 (2): 235-64.
8. Khraibi AA. Tekanan hidrostatik interstitial ginjal dan ekskresi natrium
pada hipertensi dan kehamilan. J Hypertens Suppl 2002; 20 (3): S21-S27.
9. Khraibi AA, Yu T, Tang D. Peran oksida nitrat dalam natriuretik dan diuretan-
respons IC pada tikus hamil. Am J Physiol Renal Physiol 2003; 285 (5): F938-F944.
10. Carbillon L, Uzan M, Uzan S. Kehamilan, tonus pembuluh darah, dan hemodinamik ibu:
adaptasi krusial. Obstet Gynecol Surv 2000; 55 (9): 574-81.
11. Chapman AB, Abraham WT, Zamudio S, Cof fi n C, Merouani A, Young
D, Johnson A, F Osorio, Goldberg C, Moore LG, Dahms T, Schrier RW. Hubungan
temporal antara perubahan hormon dan hemodinamik pada awal kehamilan manusia. Kidney
Int 1998; 54 (6): 2056-63.
12. Thornburg KL, Jacobson SL, Giraud GD, Morton MJ. Perubahan hemodinamik pada
kehamilan. Semin Perinatol 2000; 24 (1): 11-4.
13. Blake MJ, Martin A, Manktelow BN, Armstrong C, Halligan AW, Panerai RB, Potter JF.
Perubahan sensitivitas baroreseptor untuk detak jantung selama kehamilan normotensif
dan masa nifas. Clin Sci (Lond) 2000; 98 (3): 259-68.
14. Jensen E, Wood C, Keller-Wood M. Peningkatan normal dalam sekresi adrenal selama
kehamilan berkontribusi pada ekspansi volume ibu dan homeostasis janin. J Soc Gynecol
Investig 2002; 9 (6): 362-71.
15. Duvekot JJ, Peeters LL. Hemodinamik ginjal dan volume homeostasis pada kehamilan. Obstet
Gynecol Surv 1994; 49 (12): 830-9.
16. van der Post JA, van Buul BJ, AA AA, van Heerikhuize JJ, Pesman G, Legros JJ, Steegers
EA, Swaab DF, level Boer K. Vasopressin, dan oksitosin selama kehamilan normal: efek
pembatasan natrium diet kronis. J Endocrinol 1997; 152 (3): 345-54.
17. Eguchi K, Oguni N, Sawai T, Yonezawa M. Perbandingan konsentrasi plasma arginin
vasopresin (AVP) dan atrial natriuretic peptide (ANP) pada kehamilan normal dan
preeklampsia. J Perinat Med 1996; 24 (5): 437-43.
18. Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, de Vries JI, Wolf H. Volume plasma dan regulasi tekanan
darah pada kehamilan hipertensi. J Hypertens 2004; 22 (7): 1235-42.
19. Garovic VD, Hayman SR. Hipertensi pada kehamilan: faktor risiko yang muncul untuk penyakit
kardiovaskular. Nat Clin Praktik Nephrol 2007; 3 (11): 613-22.
20. Yoder SR, Thornburg LL, Bisognano JD. Hipertensi pada kehamilan dan wanita usia
subur. Am J Med 2009; 122 (10): 890-5.
21. Podymow T, Agustus P. Pembaruan tentang penggunaan obat antihipertensi pada kehamilan. Hipertensi
2008; 51 (4): 960-9.
22. Chobanian AV, Bakris GL, HR Hitam, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr, Jones DW,
Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr, Roccella EJ. Laporan Ketujuh Komite Bersama
Nasional tentang Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Perawatan Tekanan Darah
Tinggi: laporan JNC 7.
JAMA 2003; 289 (19): 2560-72.
23. Mancia G, De BG, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty
AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE,
Boudier HA, Zanchetti A. Pedoman Praktek ESH-ESC 2007 untuk Manajemen
Hipertensi Arteri: Gugus Tugas ESHESC tentang Manajemen Hipertensi Arteri. J
Hypertens
2007; 25 (9): 1751-62.
24. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL. Rekomendasi pertambahan berat badan pada kehamilan dan
epidemi obesitas. Obstet Gynecol 2010; 115 (1): 152-5.
6 HYPERTENSION DALAM KEHAMILAN
25. Sibai BM, Gordon T, E Thom, Caritis SN, Klebanoff M, McNellis D, Paul RH. Faktor
risiko preeklampsia pada wanita nulipara sehat: studi prospektif multicenter. Institut
Nasional Kesehatan Anak dan Jaringan Pengembangan Manusia Unit Kesehatan
Ibu-Janin. Am J Obstet Gynecol 1995; 172 (2 Pt 1): 642-8.
26. Engel SM, Janevic TM, Stein CR, Savitz DA. Merokok ibu, preeklampsia, dan hasil
kesehatan bayi di New York City, 1995-2003. Am J Epidemiol 2009; 169 (1): 33-40.
27. Sibai BM. Merawat wanita dengan hipertensi dalam kehamilan. JAMA 2007;
298 (13): 1566-8.
28. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. Analisis WHO tentang
penyebab kematian ibu: tinjauan sistematis. Lanset 2006; 367 (9516): 1066-74.
29. Jonsdottir LS, Arngrimsson R, Geirsson RT, Sigvaldason H, Sigfusson N. Angka kematian
akibat penyakit jantung iskemik pada wanita dengan riwayat hipertensi pada kehamilan. Acta
Obstet Gynecol Scand 1995; 74 (10): 772-6.
30. Arnadottir GA, Geirsson RT, Arngrimsson R, Jonsdottir LS, Olafsson O. Kematian kardiovaskular
pada wanita yang memiliki hipertensi dalam kehamilan: studi kasus-kontrol. BJOG 2005; 112
(3): 286-92.
31. McDonald SD, Malinowski A, Q Zhou, Yusuf S, Devereaux PJ. Gejala sisa kardiovaskular
dari preeklampsia / eklampsia: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Apakah Hati J 2008;
156 (5): 918-30.
32. Leeman M. [Hipertensi arteri pada kehamilan]. Rev Med Brux 2008;
29 (4): 340-5.
33. Buemi M, Bolignano D, Barilla A, Nostro L, Crasci E, Campo S, Coppolino
G, D'Anna R. Preeklampsia dan risiko kardiovaskular: karakteristik umum, konseling dan
tindak lanjut. J Nephrol 2008; 21 (5): 663-72.
34. Valensise H, Vasapollo B, Gagliardi G, Novelli GP. Preeklamsia awal dan akhir: dua
keadaan hemodinamik maternal berbeda pada fase laten penyakit. Hipertensi 2008;
52 (5): 873-80.
35. Smith GN, Walker MC, Liu A, Wen SW, Swansburg M, Ramshaw H, RR Putih, Roddy M,
Hladunewich M. Sejarah preeklampsia mengidentifikasi wanita yang memiliki faktor risiko
kardiovaskular yang mendasarinya. Am J Obstet Gynecol
2009; 200 (1): 58.
36. Poranen AK, Ekblad U, P Uotila, peroksidasi Ahotupa M. Lipid dan antioksidan pada
kehamilan normal dan pra-eklampsia. Plasenta 1996; 17 (7): 401-5.
37. Banyak A, Hubel CA, Fisher SJ, Roberts JM, Zhou Y. Sitotrofoblas invasif menunjukkan
bukti stres oksidatif pada preeklampsia. Am J Pathol
2000; 156 (1): 321-31.
38. Freeman DJ, McManus F, Brown EA, Cherry L, Norrie J, Ramsay JE, Clark
P, Walker ID, Sattar N, Greer IA. Perubahan jangka pendek dan jangka panjang pada penanda
inflamasi plasma terkait dengan preeklampsia. Hipertensi
2004; 44 (5): 708-14.
39. Austgulen R, Lien E, Vince G, Redman CW. Peningkatan level plasma molekul adhesi
terlarut ibu (ICAM-1, VCAM-1, E-selectin) pada preeklampsia. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1997; 71 (1): 53-8.
40. Greer IA, Dawes J, Johnston TA, Calder AA. Aktivasi neutrofil terbatas pada
sirkulasi ibu pada hipertensi yang diinduksi kehamilan.
Obstet Gynecol 1991; 78 (1): 28-32.
41. Weinstein L. Sindrom hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah trombosit yang rendah:
konsekuensi parah dari hipertensi pada kehamilan. Am J Obstet Gynecol 1982; 142 (2):
159-67.
42. Egerman RS, Sibai BM. Sindrom HELLP. Clin Obstet Gynecol 1999;
42 (2): 381-9.
43. Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Penyakit hati dalam kehamilan. Lanset
2010; 375 (9714): 594-605.
44. Sibai BM. Peniru pre-eklampsia berat. Semin Perinatol 2009
Juni; 33 (3): 196-205.
45. Tincani A, Bompane D, Danieli E, Doria A. Kehamilan, lupus dan sindrom antifosfolipid
(sindrom Hughes). Lupus 2006; 15 (3): 156-60.
46. ​Levine JS, Cabang DW, Rauch J. Sindrom antifosfolipid. N Engl J
Med 2002; 346 (10): 752-63.
47. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Terapi obat antihipertensi untuk
hipertensi ringan hingga sedang selama kehamilan.
Cochrane Database Syst Rev 2001; (2): CD002252.
48. Gebruik van antihypertensiva tijdens de zwangerschap. www.bc fi .be / folia / 2005 /
F32N01B.cfm. 2005. Jenis Ref: Komunikasi Internet
49. Bortolus R, Ricci E, Chatenoud L, Parazzini F. Nifedipine diberikan pada kehamilan: efek
pada perkembangan anak-anak di 18 bulan. BJOG
2000 Juni; 107 (6): 792-4.
50. Rubin PC, Butters L, Low RA, Reid JL. Atenolol dalam pengobatan hipertensi esensial
selama kehamilan. Br J Clin Pharmacol 1982; 14 (2): 279-81.
51. Cooper WO, S Hernandez-Diaz, PG Arbogast, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall K, Ray
WA. Malformasi kongenital mayor setelah pajanan ACE inhibitor trimester pertama. N Engl J
Med 2006; 354 (23): 2443-51.
52. Clapp JF, III, Capeless E. Fungsi kardiovaskular sebelum, selama, dan setelah kehamilan
pertama dan berikutnya. Saya J Cardiol 1997; 80 (11): 1469-
73.
53. situs web Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. www.fda.com. 2010. Jenis Referensi:
Komunikasi Internet
54. Obat-obatan dalam Kehamilan dan Menyusui. www.safefetus.com/. 2010. Jenis Referensi:
Komunikasi Internet