FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Ny.C
b. Tempat/tanggal Lahir : Karawang 02 Januari 1959
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Cerai mati
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
g. Tanggal masuk PSTW : 20/06/2020
h. Tanggal pengkajian : 24/06/2020

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : Petani
c. Sumber pendapatan : Dari anak klien
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

Lingkungan bersih, K\kamar klien rapih dan bersih, penerangan baik,
sirkulasi udara baik, kamar mandi dan WC bersih, air minum dari galon isi
ulang, buang sampah pada tempatnya.

4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien mengatakan
pandangannya kabur. kebas di telapak tangan dan kakinya, tidak
dapat merasakan sensasi raba di jari telunjuk dan ibu jari tangan
sebelah kanannya.
 2. Gejala yang dirasakan : klien mengatakan lemas
dan sering haus
3. Faktor pencetus : Diabetes Militus
4. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (√ )
Bertahap
5. Upaya mengatasi : dibantu dengan keluarga
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktik/bidan/perawat
: klien mengatakan untuk mengontrol penyakitnya periksa ke
klinik namun tidak rutin terkait biaya nya
7. Mengkonsumsi obat-obatan sendiri/obat tradisional (pilih salah satu)
= klien mengatakan minum obat obatan dari warung ketika merasa
lemas, sakit di tangan dan kakinya
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah diderita : klien
mengatakan sebelumnya belum mengetahui mempunyai penyakit
gula karena tidak pernah mengecek kondisinya
2. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,debu,dll) : klien
mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap apapun
3. Riwayat kecelakaan : klien
mengatakan tidak ada Riwayat kecelakaan
4. Riwayat pernah dirawat di RS : klien
mengatakan belum pernah dirawat di RS karena penyakit yang di
deritanya
5. Riwayat pemakaian obat : klien
mengatakan tidak mengkonsumsi obat rutin
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV : 130/80
c. BB/TB : 35 kg/ 150 cm
d. Kepala : Bentuk kepala normochepal
 1) Rambut : Rambut rontok, warna hitam sebagian putih,
keadaan rambut bersih.

2) Mata : Simetris (+/+), ukuran pupil 2mm/2mm, isokor,

bentuk bulat normal, pengelihatan kurang, keluhan mata sudah tidak jelas
melihat benda dan tulisan, sklera un ikterik,konjungtiva anemis, tidak
terdapat tanda-tanda peradangan, tidak pernah mengalami operasi mata,
klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
3) Telinga : Simetris (+/+), serumen (-), fungsi pendengaran
baik.
4) Mulut dan tenggorokan: Mukosa bibir kering,tidak terdapat stomatis,
keadaan mulut bersih, tidak ada kesulitan/ gangguan bicara, kesulitan
menelan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), klien tidak pernah melakukan
pemeriksaan gigi.
e. Payudara : Simetris (+/+) tidak teraba massa
f. Sistem pernafasan : RR 20x/mnt, ronchi (-), pola napas regular, batuk
(-), tidak ada bantuan otot pernafasan.
g. Sistem kardiovaskuler : BJ: S1/S2 normal
h. Sistem gastrointestinal : Supel, bising usus ± 7x/menit
i. Sistem perkemihan : BAB 1x/hari, BAK 4-5x/hari
j. Sistem genitoreproduksi: Tidak ada masalah pada system reproduksi klien
k. Sistem muskuloskeletal : Kekuatan otot baik, klien mampu beraktivitas
sendiri, berjalan tanpa alat bantu namun sedikit melawan tahanan.
Didapatkan nilai tonus otot :
4 4

4 4

l. Sistem saraf pusat : Status mental baik, kes : Compos mentis, klien
mengeluh pusing
m. Sistem endokrin : Tidak ada pembesaran tiroid, terdapat Riwayat
penyakit metabolic seperti DM
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikosial

Ny.C bertegur sapa bersama teman sejawatnya dan kadang menegur duluan,
Ny.C tidak suka apabila ketika sedang mengobrol posisi Ny.C berada
dibelakang teman yang lain.

b. Identifikasi Masalah Emosional

1. Ny.C tidak pernah mengalami sukar tidur dan juga tidak merasa gelisah
atau murung, karena selalu bersyukur dengan apa yang terjadi di hidupnya.
2. Ny.C sukar berjalan terlalu jauh karena sering merasa capek sekitar 3
tahun yang lalu

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa Ny.C Emosional Positif

c. Spiritual

Menurut caregiver Ny.H tidak menjalankan shalat 5 waktu, dan ketika ada
kegiatan ke agamaan Ny.H tidak ingin mengikutinya.

7. Pengkajian fungsional Ny.C

KATZ Indeks

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1. Mandi

Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian

mandi (seperti punggung atau
√
ekstermitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu

bagian tubuh, bantuan masuk dan
 keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri

2 Berpakaian

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari,

memakai pakaian, melepaskan
√
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri

atau sebagian

3. Ke kamar kecil

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar

kecil kemudian membersihkan
√
genitalia sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk

ke kamar kecil dan menggunakan
pispot

4. Berpindah

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat √

tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri

Bergantung :
 Bantuan dalam naik atau turun
dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih
perpindahan

5. Kontinen

Mandiri

BAB dan BAK seluruhnya

terkontrol sendiri
√
Bergantung

Inkontinensia parsial atau total;

pengginaan kateter, pispot,
pembalut/pempers

6 Makan

Mandiri

Mengambil makanan dari piring

dan menyuapinya sendiri
√
Bergantung :

Bantuan dalam hal mengambil

makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan melalui
parenteral (NGT)

Keterangan : Kategori KATZ B Ny.C mandiri keseluruhan kecuali dalam

menggunakan pakaian
8. Modifikasi dari Barthel Indeks
 NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan (0) 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Bervariasi
2. Minum (0) 10 Frekuensi : 8-
10x/hari
Jumlah : ±1500cc
Jenis : Air putih
3. Berpindah dari (0) 15 15
kursi roda
ketempat tidur
dan sebaliknya
4. Personal toilet (0) 5 Frekuensi : Setiap
(cuci muka, mandi 3x/hari
menyisir
rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk (0) 10 10
toilet
(membuka
pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
6. Mandi (0) 15 Frekuensi : 2x/hari
7. Jalan (0) 5 5
dipermukaan
datar
8. Naik turun (5) 5 5 dengan bantuan
tangga
9. Mengenakan (5) 5` 5 dengan bantuan
pakaian
10. Kontrol bowel (0) 10 Frekuensi : 1x/hari
(BAB) Konsistensi :
Lembek
11. Kontrol (0) 10 Frekuensi : 3-4x/hari
bladder (BAK) Warna : Kuning
Jernih
12. Olahraga/latiha (5) 5 Frekuensi : -
n Jenis : -
13. Reaksi/pemanf (0) 10 Jenis : duduk-duduk,
aatan waktu menonton tv,
luang berbincang-bincang,
tidur.
Frekuensi : 2-3x/hari
Interprestasi : 115 ( Ketergantungan Sebagian)
 a.130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c.55 : Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental

Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan dalam

interpretasi.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama Ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.

Interpretasi hasil : salah 4 ( Kerusakan Intelektual ringan)

a. Salah 0 -3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 -5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
10. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
  Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

. Kognitif Maks Klie
n
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
◘ Tahun
◘ Musim
◘ Tanggal
◘ Hari
◘ Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada?
◘ Negara Indonesia
◘ Propinsi Jawa Barat
◘ Kota……
◘ PSTW……
◘ Wisma…..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
◘ Obyek……
◘ Obyek……
◘ Obyek……
3 Perhatian 5 4 Minta klien mengeja 5 kata dari
dan belakang, misal “BAPAK”
kalkulasi  K
 A
 P
  A
 B

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek.
 ....................
 ....................
 ....................
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
◘ (misal jam tangan)
◘ (missal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut : “Tak ada jika, dan, atau,
tetapi.” Bila benar, nilai satu poin.
◘ Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang tediri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat dua,
dan taruh di lantai.”
◘ Ambil kertas di tangan anda
◘ Lipat dua
◘ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
Berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
◘ “Tutup mata Anda”
 Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
◘ Tulis satu kalimat
◘ Menyalin gambar

TOTAL NILAI 30 23

Interpretasi Hasil : 23 (Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan)

26.30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan
11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang
0-10 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

11. Pengkajian Keseimbangan

1) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang
perlu di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1 bila menunjukkan
kondisi berikut ini.
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata
terbuka (1)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (1)
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata
tertutup (0)
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi (0)
Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka (1)
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup (0)
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) (1)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki; keluhan vertigo,
pusing, atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu (1)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk (0)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang objek untuk bias berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang
keras untuk bangun

2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan (1)
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) (1)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien) (1)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien) (0)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari samping
kiri klien) (0)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik (0)
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan.

Interpretasi hasil : 8 (Resiko Jatuh Sedang)

0 – 5 resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

The timed up and go (tug) Test

No Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi
2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi,
ukur waktu dalam detik
Interpretasi hasil : 20 detik (Resiko Jantuh Tinggi)
≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah
11-19 detik : Resiko jatuh sedang
20-29 detik : Resiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi

12. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)

Nama Penderita : Ny.C
Kondisi Fisik Umum : 4
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran :4
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Aktifitas :3
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Inkontinen :4
a. Tidak 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering Inkontinesia urin 2
d. Inkontinensia alvi & urin 1

Interpretasi hasil : 15 ( kecil sekali/tidak terjadi)

15-20 : Kecil sekali/ tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan Besar terjadi

13. APGAR KELUARGA

Selalu Kadang- Tidak
No Item Penilaian
(2) kadang (1) pernah (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada
keluarga karena mereka √
akan membantu saya pada
waktu saya membutuhkan
pertolongan
2. P : Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga membicarakan √
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
saya
3. G : Growth
Saya puas dengan
keluarga menerima dan √
mendukung keinginan
saya dalam melakukan
aktifitas
4. A : Afek √
Saya puas dengan cara
keluarga merespon saat
saya emosi, seperti marah,
sedih ataupun jatuh cinta
5. R : Resolve
Saya puas dengan cara
keluarga menyediakan √
waktu bersama-sama
untuk menyelesaikan
 masalah
Jumlah
Interpretasi hasil: 10 (Disfungsi keluarga kecil/tidak ada)
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

14. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan √
anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan √
dan minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong √
4 Apakah anda sering merasa bosan √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap √
saat
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan √
terjadi pada anda
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar √
hidup anda
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya √
9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi √
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah √
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini √
menyenangkan
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan √
anda saat ini
13 Apakah anda merasa penuh semangat √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada √
harapan
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik √
keadaanya dari pada anda

Interpretasi : 7 (Depresi)
Skor 0-5 = normal
Skor ≥ 6 = depresi
DATA FOKUS
Nama pasien : Ny. C
Wisma : Wisma Mawar
Diagnosa : Retinopati Diabetik
Data Subjektif
1. Ny. C mengatakan kebas di
telapak tangan dan kakinya
2. Ny. C mengatakan tidak dapat
merasakan sensasi raba di jari
telunjuk dan ibu jari tangan
sebelah kanannya
3. Ny. C mengatakan mempunyai
Riwayat penyakit gula sudah 2
tahun
4. Ny. C mengatakan
pandangannya kabur sudah 2
tahun
5. Ny. C mengatakan nafsu
makan baik dengan frekuensi
Nama Mahasiswa : Inayah
NPM : 19.156.03.11.027
Data Objektif
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 130/80 mmHg
HR : 85x/menit,
RR : 20x/menit, teratur
S : 36,7ºC
4. BB : 35kg
TB : 150 cm
IMT : BB/ (TB X TB) = 35 / (1.50 x
1.50)
IMT : 15,5
5. Konjungtiva anemis
6. Warna mata cenderung putih
 2x/hari namun porsi makan
sedikit
6. Ny. C mengatakan sudah tidak 8. Pemeriksaan Fisik :
bisa melakukan aktivitas atau
kegiatan seperti biasanya karena
kondisi mata yang kurang baik
7. Ny.C mengatakan pernah
terjatuh dikamar mandi
8. Ny. C mengatakatan ketika
memakai baju dibantu oleh
caregivern
7. Porsi makan se kepal jari tangan
dengan frekuensi 2x/hari
a. Kepala
Normocephal, uban, rontok, rambut
bersih,tidak ada massa,
b. Mata
Simetris, Pengelihatan kurang +/+,
reflek pupil +/+
c. Hidung
Simetris, tidak ada polip
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi tidak lengkap, mukosa lembab,
tidak ada gigi palsu, tidak ada
gangguan saat menelan, tidak ada
stomatitis.
e. Telinga
Tidak ada serumen. Pendengaran
baik
f. Leher
Tidak ada massa
g. Payudara
Simetris, tidak ada massa
h. Dada jantung paru
Reguler, suara nafas vesikuler, BJ
S1/S2 normal.
i. Abdomen
Suppel, bissing usus 7x/menit
j. kulit
Kering, keriput, kebersihan terjaga.
k. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas atas
Tidak ada kelainan
-Ekstremitas bawah
ADL dengan bantuan, memakai
baju dan berjalan
l. Muskuloskleletal
Terjadi kelemahan saat akan
berdiri, berpindah dari tempat tidur
ke tempat duduk dan tidak
menggunakan alat abntu (kursi
roda) Didapatakan penilaian tonus
otot.
4 4
4 4
 9. Pemeriksaan Lain
a. Pengkajian psikososial : Ny.C
bertegur sapa bersama teman
sejawatnya, Ny.C tidak suka
apabila ketika sedang mengobrol
posisi Ny.C berada dibelakang
teman yang lain
b. Emosional : positif (+)
c. KATZ Index : Kategori KATZ B
Ny.C mandiri keseluruhan kecuali
dalam menggunakan pakaian
d. Barthel Index : 115 dengan
Ketergantungan sebagian
e. SPSMQ skors : 4 dengan
Kerusakan intelektual ringan
f. MMSE skors : 23 dengan Fungsi
aspek kognitif mental terdapat
kerusakan ringan.
g. Pengkajian keseimbangan : 8
dengan resiko jatuh sedang

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. C Nama Mahasiswa : Inayah

Wisma : Wisma Mawar NPM : 19.156.03.11.027
Diagnosa : Retinopati Diabetik

Data Masalah

DS : Gangguan Persepsi Sensori

1. Ny. C mengatakan mempunyai Riwayat

penyakit gula sudah 2 tahun
2. Ny. C mengatakan pandangannya kabur
sudah 2 tahun
3. Ny. C mengatakan sudah tidak bisa
melakukan aktivitas atau kegiatan seperti
biasanya karena kondisi mata yang kurang
baik

DO :
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 130/80 mmHg
HR : 85x/menit,
RR : 20x/menit, teratur
S : 36,7ºC
4. Konjungtiva anemis
5. Warna mata cenderung putih
6. Pemeriksaan fisik :
Mata : Simetris, Pengelihatan kurang +/+,
reflek pupil +/+.

DS : Defisit Nutrisi

1. Ny. C mengatakan nafsu makan baik

dengan frekuensi 2x/hari namun porsi
makan sedikit

DO:
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 130/80 mmHg
HR : 85x/menit,
RR : 20x/menit, teratur
S : 36,7ºC
4. BB : 35kg
TB : 150 cm
IMT : BB/ (TB X TB) = 35 / (1.50 x 1.50)
IMT : 15,5
5. Porsi makan se kepal jari tangan dengan
frekuensi 2x/hari
DS : Resiko Jatuh

1. Ny. C mengatakan kebas di telapak tangan

dan kakinya
2. Ny. C mengatakan tidak dapat merasakan
sensasi raba di jari telunjuk dan ibu jari
tangan sebelah kanannya
3. Ny. C mengatakan sudah tidak bisa
melakukan aktivitas atau kegiatan seperti
biasanya karena kondisi mata yang kurang
baik
4. Ny.C mengatakan pernah terjatuh dikamar
mandi
DO :
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 130/80 mmHg
HR : 85x/menit,
RR : 20x/menit, teratur
S : 36,7ºC
4. Muskuloskleletal
Terjadi kelemahan saat akan berdiri,
berpindah dari tempat tidur ke tempat duduk
dan tidak menggunakan alat abntu (kursi
roda) Didapatakan penilaian tonus otot.

5. Pada pengkajian KATZ Index : Kategori

KATZ B Ny.C mandiri keseluruhan kecuali
dalam menggunakan pakaian
6. Barthel Index : 115 dengan Ketergantungan
Sebagian
7. Pengkajian keseimbangan : 8 dengan resiko
jatuh sedang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. C Nama Mahasiswa : Inayah

Wisma : Wisma Mawar NPM : 19.156.03.11.027
Diagnosa : Retinopati Diabetik

No Diagnosa Skor
1. Gangguan Persepsi Sensori
2. Defisit Nutrisi
3. Risiko Jatuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. C Nama Mahasiswa : Inayah

Wisma : Wisma Mawar NPM : 19.156.03.11.027
Diagnosa : Retinopati Diabetik
No Kriteria Batasan Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Karakteristik Dx. Kep Kode Hasil Kode Intervensi Kode
1. - Berubahnya Domain Setelah dilakukan Tindakan Neurologik Monitoring
ketajaman panca Kelas : keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tingkat neurologis
indera diharapkan gangguan persepsi 2. Monitor fungsi neurologis
- Berubahnya rspon Kognisi sensori teratasi. Dengan klien
yang umum kriteria hasil: 3. Monitor respon neurologi klien
terhadap Diagnosis 1. Menunjukkan tanda dan 4. Monitor reflek-reflek
rangsangan gejala persepsi sensori meningeal
- Gagal penyesuaian Gangguan Persepsi baik : penglihatan, 5. Monitor fungsi sensori dan
- Distori Sensori pendengaran, makan dan persepsi : penglihatan
pancaindera minum baik 6. Monitor tanda dan gejala
2. Mampu mengungkapkan penurunan neurologis klien
fungsi persepsi sensori Eye Care
dengan tepat 1. Kaji fungsi penglihatan klien
2. Jaga kebersihan mata
3. Monitor penglihatan mata
4. Monitor tanda dan gejala
kelainan penglihatan
5. Monitor fungsi lapang
pandang, penglihatan,visus
klien
Monitoring Vital Sign
 1. Monitor TTV klien
2. Catat adanya fluktasi TD
3. Monitor TTV pada saat klien
aktivitas dan istirahat
4. Identifikasi penyebab dari
perubahan TTV

2. - Berat badan 20% Domain 2 00002 setelah dilakukan tindakan Manajemen Berat Badan 1260
atau lebih Kelas 1 keperawatan selama 3x24 jam 1. Diskusikan dengan klien
dibawah rentang diharapkan nutrisi terpenuhi. mengenai hubungan antara
berat badan ideal Diagnosis Dengan kriteria hasil : asupan makanan, olahraga,
- Bising usus Status Nutrisi 1004 peningkatan berat badan, dan
hiperaktif Ketidakseimbangan 1. asupan gizi terpenuhi penurunan berat badan
- Cepat kenyang nutrusi: kurang dari 2. asupan makanan baik 2. Berikan edukasi tentang apa
setelah makan kebutuhan tubuh 3. Kecukupan energi untuk saja yang berpengaruh terhadap
- Diare melakukan aktivitas berat badannya
- Gangguan 4. Berat badan dalam 3. Kaji motivasi klien untuk
sensasi rasa rentang normal mengubah pola makannya
- Kehilangan 5. Tidak ada hidrasi 4. Timbang BB klien perhari
rambut 5. Anjurkan kepada klien untuk
berlebihan banyak minum air putih
- Kelemahan otot 6. Anjurkan makan sedikit tapi
pengunyah sering
7. Bantu klien membuat
- Kelemahan otot
perencanaan makan yang
menelan
seimbang dan konsisten dengan
- Kerapuhan
jumlah energi yang dibutuhkan
kapiler
setiap harinya
- Kesalahan Manajemen hiperglikemi 2120
informasi
 - Kesalahan 1. Monitor GDS sesuai indikasi
persepsi 2. Monitor tanda gejala
- Ketidakmampuan hiperglikemia
memakan 3. Berikan insulin sesuai resep
makanan 4. Dorong asupan cairan oral
- Kram abdomen 5. Monitor status cairan (input dan
- Kurang informasi output)
- Kurang minat 6. Berikan edukasi mengenai
pada makanan makanan yang dilarang untuk
- Membrane penyakit gulanya
mukosa pucat 7. Ajarkan senam kaki diabetic
- Nyeri abdomen jika diperlukan
- Penurunan berat
badan dengan
asupan adekuat
- Sariawan rongga
mulut
- Tonus otot
menurun
3. Faktor risiko : Domain 11 00155 Setelah silakukan Tindakan Terapi Latihan: Keseimbangan 0222
Lingkungan Kelas 2 keperawatan selama 3x24 jam 1. Tentukan kemapuan klien untuk
- Lingkunganyang diharapkan resiko jatuh tidak berpartisipasi dalam kegiatan-
berkelompok terjadi. Dengan kriteria hasil: kegiatan yang membutuhkan
- Pemajanan pada Diagnosis Kejadian jatuh 1912 keseimbangan
kondisi cuaca 1. Tidak terjadi jatuh saat 2. Evaluasi fungsi sensorik
tidak aman berdiri (penglihatan)
- Kurang material Risiko Jatuh 2. Tidak terjadi jatuh saat 3. Berikan kesempatan untuk
antislip dikamar berjalan mendiskusikan factor-faktor
mandi 3. Tidak terjadi jatuh saat yang mempengaruhi ketakutan
- Kurang duduk akan jatuh
 pencahayaan 4. Tidak terjadi jatuh dari 4. Sediakan lingkungan yang aman
- Ruang yang tidak tempat tidur untuk Latihan
dikenal 5. Tidak terjadi jatuh saat 5. Instruksikan klien untuk
- Penggunaan rstrein naik turun tangga melakukan Latihan
- Penggunaan karpet 6. Tidak terjadi jatuh saat ke keseimbangan, seperti berdiri
yang tidak kamar mandi dengan satu kaki, membungkuk
rata/terlipat 7. Tidak terjadi jatuh saat ke depan, peregangan dan
Fisiologis membungkuk resistensi yang sesuai
- Perubahan kadar Peningkatan Komunikasi: 4978
gula darah Kurang Penglihatan
- Penurunan 1. Lakukan atau atur pengkajian
kekuatan dan skiring penglihatan secara
ekstremitas bawah rutin
- Diare 2. Monitor implikasi terhadap
- Kesulitan gaya fungsional klien dengan
berjalan penglihatan yang berkurang
- Pusing saat 3. Pastikan kacamata atau lensa
mengekstensikan kontak yang klien miliki
leher mempunyai resep terbaru,
- Pusing saat dibersihkan dan disimpan
menolehkan leher dengan benar jika tidak
- Hambatan digunakan
mobilitas 4. Sediakan ruangan dengan
- Inkontinensia pencahayaan yang memadai
- Mengantuk 5. Minimalkan cahaya yang silau
- Urgensi berkemih
Lain-lain
- Konsumsi alcohol
- Kurang
pengetahuan
 tentang faktor
yang dapat diubah
Populasi berisiko
- Usia ≥65 tahun
- Usia ≤2 tahun
- Riwayat jatuh
- Hidup seorang diri
- Jenis kelamin laki-
laki berusia <1
tahun