LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Denai Gg. II No. 6

Tanggal masuk : 28 - 02 - 2018

Pukul : 08.35 WIB

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 81tahun

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SLTA

1
I. ANAMNESA
Ny. E, 63 tahun, P3A1, Islam, Batak, IRT, SMP i/d Tn. D, 81 tahun, Islam, Batak,
SLTA, Pensiunan buruh, dating ke VK dengan :

KU : Keluar darah pada kemaluan lama dan banyak

Telaah: Pasien datang ke rumah sakit haji medan dengan keluhan keluar darah
pada kemaluan lama dan banyak sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu.
Sebelum darah yang keluar hanya berupa flek saja kurang lebih 2 hari
stelah darah keluar cukup banyak. Darah berwarna merah segar dan os
mengaku menstruasi terasa lebih lama dan banyak sampai mengganti
pembalut 10x sehari. Pasien juga mengeluhkan rasa penuh dan berat pada
bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri pada perut bagian bawah (+).

RPT : (-)
RPO : (-)
R. Operasi : (-)
R. KB : (+) Pil
RIWAYAT HAID :

- Menarche : 14 tahun

- Lama haid : 7 hari

- Siklus Haid : 28 hari / teratur

- Volume : Sedang

- Dysmenorrhea : (-)

- Metrorrhagia : (-)

- Menorrhagia : (-)

- Spotting : (-)

- Darah beku : (-)

- Contact bleeding : (-)

2
 - Climacterium : (-)

- Menopause : (+)

Kehamilan dan persalinan yang lalu :

- G4P3A1

Keputihan : (+)

- Jumlah : Sedikit

- Warna : Bening

- Bau : Tidak berbau

- Konsistensi : (-)

- Gatal (Pruritus vulvae): (-)

Seksual/ Perkawinan:

- Umur kawin :

o 1 kali, pada usia 17 tahun

o Suami pada usia 35 tahun

- Lama Kawin : Tidak ditanyakan

- Kemandulan : (-)

- Frigiditas/Vaginismus : Tidak ditanyakan

- Libido : Tidak ditanyakan

- Frekwensi coitus : Tidak ditanyakan

- Orgasmus : Tidak ditanyakan

- Dispareunia : Tidak ditanyakan

- Keluarga Berencana : (+) Pil

- Cara dan Lamanya : Tidak ditanyakan

3
Gizi dan Kebiasaan

- Nafsu makan : Sedang

- Perubahan berat badan : Sedang

- Merokok / Suntil : (-)

- Alkohol : (-)

- Kebiasaan makan obat : (-)

• Obat- obat yang di masukan kedalam vagina : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit Jantung : (-)

- Riwayat penyakit Paru : (-)

- Riwayat penyakit Genitalia : (-)

- Riwayat Pembedahan : (-)

- Riwayat hipertensi : (-)

- Riwayat Penyakit hati : (-)

- Riwayat Penyakit Ginjal : (+)

- Riwayat Penyakit kelamin : (-)

- Riwayat Penyakit DM : (-)

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present
Sens : Compos Mentis Anemis : (-/-)
TD : 140/70 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 78 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 18 x/i Sianosis : (-)
T : 36ºC Oedema : (-)
TB : 155 cm
BB : 55 kg

4
B. Status Generalisata
- Kepala : DBN
- Leher : DBN
- Thorax :
– Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, murmur (-)
– Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
– Kelenjar – kelenjar supra / intra clavikula : tidak teraba benjolan
– Mammae : DBN
- Membesar : tidak
- Hiperpigmentasi : tidak
- Colostrums : tidak
- Sekret : tidak
- Tumor-tumor : tidak
- Tegang : tidak
• Abdomen :
– Membesar : (-)
– Simetris / Asimetris : Simetris
– Soepel : (+)
– Defense Musculaire : (-)
– Hepar : Tidak Teraba
– Lien : Tidak Teraba
– Shitting Dullness : (-)
– Meteorismus : (-)
– Asites : (-)
– Peristaltik Usus : (-)
– Tumor :
Besarnya : (-) Konsistesi : (-)
Batas – batasnya : (-) Permukaan :(-)

C. Status Ginekologi (Pemeriksaan Dalam)

I. Inspekulo :

Portio : licin
Erosi : (-) polip : (-)
Ectropion : (-) bunga kol : (-)
Laserasi : (-) leukoplakia : (-)
Ovula naboti : (-) Schiller test : (-)

5
II. Vaginal Toucher
Uterus

- Posisi : Anteflexi
- Besarnya : >Besar biasa
- Mobilitas : Mobile
- Konsistensi : Keras
- Nyeri tekan : (+)

Portio
- Bentuk : bulat irregular
- Pembukaan : (-)
- Contact bleeding : (-)
- Massa : (+)
- Sakit sewaktu digerakkan : (-)

III. Parametria : Lemas

IV. Adnexa : Tidak teraba massa

- Besar : (-)
- Konsistensi : (-)
- Mobilitas : (-)
- Permukaan : (-)
- Nyeri : (-)

V. Cavum Douglas

- Douglas crise : (-)

- Menonjol/tidak : Tidak

VI. Vagina : Tampak massa di introitus vagina

- tanda-tanda peradangan : (-)

- sekret : (-)
- massa : (+)

VII. Pemeriksaan Sekret Vagina

Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan
Kultur : tidak dilakukan pemeriksaan

6
VIII. Periksa Rekto Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan

IX. PAP’S SMEAR

Diambil tanggal : (-)
Hasil : (-)
Anjuran : (-)

DIAGNOSA BANDING:
- Mioma Uteri
- Hiperplasia Endometrium
- Tumor Ovarium
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG-TAS:

Kandung Kemih : terisi baik

Uterus :
– Bentuk : Anteflexi
– Uk : 14,4 x 11,8 x 6,97 cm
– Tampak gambaran : hiperechoic
– Adnexa : Kanan – Kiri Normoecho
– Cairan Bebas :-
Kesan : Mioma Uteri
PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Laparoskopi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Diagnosa Sementara : Mioma Uteri Sub Serosa

7
Lapor Supervisor dr. Ahmad Khuwailid, Sp. OG

Advis:

- Cek darah rutin, foto thorak, abdomen, BNO-IVP

- Pasang iv line abocat 18 G
- IVFD RL 20 gtt/i
- Rencana TAH - BSO

Pemeriksaan Sinar Tembus

- Thorax : DBN

- Abdomen : (-)

- BNO-IVP : DBN

8
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 Februari 2018

Hematologi Nilai Rujukan

• Hb : 11,7 g/dL 12-16 g/dL

• Eritrosit : 4,3 3,9-5,6^6

• Leukosit : 27.400 /uL 4000-11000 uL

• Ht : 37.3 % 36-47 %

• Trombosit : 330.000 /uL 150.000-450.000/uL

• MCV : 87,0 fL 80-96 fL

• MCH : 27.2 pg 27-31 pg

• MCHC : 31.3% 30-34 %

Hitung jenis leukosit

• Eosinofil 1 1–3 %
• Basofil 0 0–1 %
• N.Stab 0 2– 6 %
• N. Seg 85 53–75 %
• Limfosit 9 20–45 %
• Monosit 5 4–8 %
• Lajuendapdarah 41 0 – 20 mm/jam

9
 LAPORAN OPERASI Tanggal 02 Maret 2018 pada pukul 09.10 WIB

Operator: dr. Ahmad Khuwailid, Sp. OG

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infuse terpasang baik.

2. Dilakukan spinal anestesi. Dilakukan tindakan antiseptic dan septic dengan

betadin dan alkohol 70% kemudian abdomen ditutup dengan doek steril
kecuali lapangan operasi.

3. Dilakukan insisi Pfannensteil, lapisan abdomen dibuka lapis demi lapis,

tampak uterus dan adnexa.

4. Dilakukan histerektomi dan salpingektomi. Ligamentum rotundum di klem

dan dijahit. Dilakukan pembebasan plica vesica urinaria.

5. Kemudian dipisahkan tuba dan ovarium, diinsisi dan diikat, ligamentum

cardinal dextra et sinistra di klem, di insisi dan dijahit.

6. Ligamentum sacrointrauterine di klem dan diinsisi, kemudian di ikat.

Puncak vagina di klem dan di insisi, kemudian di jahit.

7. Tampak portio lalu di klem, kemudian di insisi. Puncak vagina dijahit

dengan Vicyril no. 1

8. Evaluasi perdarahan. Cavum abdomen ditutup lapis demi lapis.

9. KU : ibu post op : baik

R/ :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam
- Inj. Ditranex 50 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

10
 - Cek darah rutin 2 jam post op
- Observasi perdarahan, vital sign

Pemeriksaan Fisik Post Operasi :

- Keadaan Umum : Baik
- TD : 120 / 80 mmHg
- HR : 18 x/menit
- RR : 94 x/menit
- Temp : 36oC

Pemeriksaan P.A (biopsy) : pada 01 maret 2018

Makroskopis : jaringan uterus ukuran 18 x 10 x 8 cm beserta ovarium

tampak pada pemotongan dijumpai massa tumor.

Mikroskopis : sediaan jaringan dari cervix tampak gambaran dysplasia

sedang. Sediaan jaringan dari endometrium tampak
gambaran sel-sel bentuk spindle yang tersusun sejajar
kesegala arah dan sebagian membentuk kumparan di daerah
sub serosa. Sediaan jaringan dari ovarium dalam batas
normal.

Kesimpulan : Dysplasia sedang + Sub Serosa Myoma

FOLLOW UP

Follow up tanggal 02/03/2018

S : Nyeri daerah luka bekas operasi

O : Sens : compos mentis Anemis : -/-

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 71 x/i Sianosis :-

RR : 20 x/i Dyspnoe :-

T : 37,40C Oedema :-

11
SL :

- Abdomen : Soepel (+), Peristaltik(+) N

- P/V : (-)

- L/O : Tertutup verban, kesan kering

- BAB : (-)

- BAK : (+), 280 cc

- Flatus : (-)

A : Post TAH – BSO a/i Mioma Uteri Sub Serosa

P :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam
- Inj. Ditranex 50 mg/12 jam → stop
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam → stop
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam → stop

R : Mobilisasi bertahap

Follow up tanggal 03 /03/2018

S : Nyeri daerah luka bekas operasi

O : Sens : Compos mentis Anemis : -/-

TD : 130/90 mmHg Ikterik : -/-

HR : 70 x/i Sianosis :-

RR : 18 x/i Dyspnoe :-

T : 37,40C Oedem :-

12
SL :

- Abdomen : Soepel (+), Peristaltik (+) N

- P/V : (-)

- TFU : (-)

- L/O : Tertutup verban, Kesan kering

- BAK : (+)

- BAB : (+) Flatus : (+)

A : Post TAH BSO a/i Mioma Uteri Sub Serosa

P :

- Inj. Ceftriaxone1 gr/12 jam

- Inj. Gentamicin 80mg/8 jam
- Pronalges II
- Pondex 3 x 1
- Antacid syr 3 x 1
- Neurodex 2x1

R : Terapi lanjut

Follow up tanggal 04/03/2018

S :-

O : Sens : Compos mentis Anemis : -/-

TD :120/60 mmHg Ikterik : -/-

HR : 78x/i Sianosis :-

RR : 22 x/i Dyspnoe :-

T : 360C Oedem :-

SL :

- Abdomen : Soepel (+), Peristaltik (+) N

13
 - P/V : (-)

- TFU : (-)

- L/O : Tertutup verban, Kesan kering

- BAB : (-)

- BAK : (+) via kateter 400cc

- Flatus : (+)

A : Post TAH BSO a/i Mioma Uteri

P : Aff kateter

R :-

Follow up tanggal 05/03/2018

S :-
O : Sens : Compos mentis Anemis : -/-
TD :120/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 84 x/i Sianosis :-
RR : 20 x/i Dyspnoe :-
T : 370C Oedem :-
SL :
- Abdomen : Soepel (+), Peristaltik (+) N
- P/V : (-)
- TFU : (-)
- L/O : Tertutup verban, Kesan kering
- BAB : (-)
- BAK : (+)
- Flatus : (+)
A : Post TAH BSO a/i Mioma Uteri Sub Serosa
R :-

14