Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. D
Umur : 81tahun
Agama : Islam
Suku : Batak
Pendidikan : SLTA
1
I. ANAMNESA
Ny. E, 63 tahun, P3A1, Islam, Batak, IRT, SMP i/d Tn. D, 81 tahun, Islam, Batak,
SLTA, Pensiunan buruh, dating ke VK dengan :
KU : Benjolan di kemaluan
Telaah: DialamiOssejak 3 tahun yang lalu. Makin lama makin membesar, nyeri
perut bagian bawah kanan menjalar ke pinggang kanan (+), BAK (+) N
RPT : (-)
RPO : (-)
R. Operasi : (-)
R. KB : (+) Pil
RIWAYAT HAID :
- Menarche : 12 tahun
- Volume : Sedang
- Dysmenorrhea : (-)
- Metrorrhagia : (-)
- Menorrhagia : (-)
- Spotting : (-)
- Climacterium : (-)
- Menopause : (+)
2
Kehamilan dan persalinan yang lalu :
- P3A1
Keputihan : (+)
- Jumlah : Sedikit
- Warna : Bening
- Konsistensi : (-)
Seksual/ Perkawinan:
- Umur kawin :
- Kemandulan : (-)
3
Gizi dan Kebiasaan
- Alkohol : (-)
I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status present
Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 140/70 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 78 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 18 x/i Sianosis : (-)
T : 36ºC Oedem : (-)
TB : 155 cm
BB : 55 kg
4
B. Status Generalisata
- Kepala : DBN
- Leher : DBN
- Thorax :
– Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, murmur (-)
– Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
– Kelenjar – kelenjar supra / intra clavikula : tidak teraba benjolan
– Mammae : DBN
- Membesar : tidak
- Hiperpigmentasi : tidak
- Colostrums : tidak
- Sekret : tidak
- Tumor-tumor : tidak
- Tegang : tidak
• Abdomen :
– Membesar : (-)
– Simetris / Asimetris : Simetris
– Soepel : (+)
– Defense Musculaire : (-)
– Hepar : Tidak Teraba
– Lien : Tidak Teraba
– Shitting Dullness : (-)
– Meteorismus : (-)
– Asites : (-)
– Peristaltik Usus : (-)
– Tumor :
Besarnya : (-) Konsistesi : (-)
Batas – batasnya : (-) Permukaan :(-)
I. Inspekulo :
Portio : Licin
Erosi : (-) polip : (+)
Ectropion : (-) bunga kol : (-)
Laserasi : (-) leukoplakia : (-)
Ovula naboti : (-) Schiller test : (-)
5
II. Vaginal Toucher
Uterus
- Posisi : Anteflexi
- Besarnya : >Besar biasa
- Mobilitas : Mobile
- Konsistensi : Keras
- Nyeri tekan : (-)
Portio
- Bentuk :Licin
- Pembukaan : (-)
- Contact bleeding : (-)
- Massa : (+)
- Sakit sewaktu digerakkan : (-)
V. Cavum douglas
6
VIII. Periksa Rekto Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA BANDING:
- Polip Ektoserviks
- Polip Endoserviks
- Erosi Portio
- Servisitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG-TAS:
7
Lapor Supervisor dr. Ahmad Khuwailid, Sp. OG
Advis:
- Thorax : DBN
- Abdomen : (-)
- BNO-IVP : DBN
8
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 Februari 2018
• Ht : 37.3 % 36-47 %
• Eosinofil 1 1–3 %
• Basofil 0 0–1 %
• N.Stab 0 2– 6 %
• N. Seg 85 53–75 %
• Limfosit 9 20–45 %
• Monosit 5 4–8 %
• Lajuendapdarah 41 0 – 20 mm/jam
9
LAPORAN OPERASI Tanggal 02 Maret 2018 pada pukul 09.10 WIB
1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infuse terpasang baik.
10
- Cek darah rutin 2 jam post op
- Observasi perdarahan, vital sign
FOLLOW UP
HR : 71 x/i Sianosis :-
RR : 20 x/i Dyspnoe :-
T : 37,40C Oedem :-
11
SL :
- P/V : (-)
- BAB : (-)
- Flatus : (-)
A : Post TAH – BSO a/i Mioma Uteri Sub Serosa + Polip Ectocervic + NH1
P :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam
- Inj. Ditranex 50 mg/12 jam → stop
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam → stop
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam → stop
R : Mobilisasi bertahap
HR : 70 x/i Sianosis :-
RR : 18 x/i Dyspnoe :-
T : 37,40C Oedem :-
12
SL :
- P/V : (-)
- TFU : (-)
- BAK : (+)
A : Post TAH BSO a/i Mioma Uteri Sub Serosa + Polip Ectocervix + NH2
P :
R : Terapi lanjut
S :-
HR : 78x/i Sianosis :-
RR : 22 x/i Dyspnoe :-
T : 360C Oedem :-
SL :
13
- P/V : (-)
- TFU : (-)
- BAB : (-)
- Flatus : (+)
P : Aff kateter
R :-
14