FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : EVI NURJANAH Tempat : RS. AL IHSAN BANDUNG

Unit Kompetensi :
(single/cluster)
Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial

NO
BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Bukti Bukti tidak
K BK PL
langsung langsung
1 Mengidentifi- 1.1 Kuman penyebab infeksi
kasi sumber diidentifikasi.
penyebab
dan cara
penularan
infeksi
1.2 Kondisi yang mempermudah
peyebaran infeksi seperti:
luka, penurunan sistem
imun, tindak invasive,
pemasangan alat, TPN
(Total Parenteral Nutrition)
diidentifikasi.

1.3 Cara/pola penyebaran infeksi

dapat dijelaskan

2 Mempersiap- 2.1 Pengetahuan klien/pasien

kan diidentifikasi.
klien/pasien
dalam
pencegahan
infeksi
nosokomial
2.2 Pemahaman klien/pasien
terhadap infeksi dijelaskan.

2.3 Sumber-sumber penyebab

dan proses penyebaran
dijelaskan.

2.4 Keterlibatan klien/pasien

terhadap pencegahan
infeksi dijelaskan/identifikasi

3 Melakukan 3.1 Tindakan medical aseptik

tindakan seperti mencuci tangan
pencegahan sebelum/sesudah tindakan
terhadap teknik pemisahan seperti
infeksi pakai sarung tangan,
nosokomial menjaga lingkungan bersih
dilakukan sesuai SOP.
 3.2 Tindakan surgical antiseptic
seperti menggunakan alat
steril, cuci tangan, aseptik,
tindakan steril, pasang
kateter, pasang infus
dilakukan sesuai SOP.

3.3 Proteksi dengan standar

universal precaution
dilakukan sesuai SOP
3.4 Penghindaran pemberi asuhan
dan pasien dari droplet, cairan
tubuh, darah dari pasien
terinfeksi dilakukan.

3.5 Penanganan sampah medis

dan non medis dilakukan
sesuai SOP.

3.6 Upaya-upaya peningkatan

sistem imun pasien dijelaskan

4 Melakukan 4.1 Disain dan teknik evaluasi

evaluasi dijelaskan
4.2 standar evaluasi seperti kultur
alat yang dipakai dan cairan
tubuh dievaluasi
4.3 standar tindakan lanjut dibuat
5 Melakukan 5.1 sistem pencatatan infeksi
dokumentasi nosokomial dijelaskan sesuai
dengan SOP

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _________________________ ___________
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan _________________________
untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu