Contoh surat pernyataan kehilangan ketiga (BPKB)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama              :

Alamat                        :

No KTP             :

Kebangsaan     :

Umur               :

Bersama dengan surat ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa telah

hilang sebuah Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor atau BPKBpada hari
Jumat tanggal 17 Januari 2017.HilangnyaBPKB ini diperkirakan terjadi dalam
perjalanan Bandar Lampung sampai Kepulauan Riau. Adapun data-data
mengenai BPKB yang hilang tersebut ialah :

Atas Nama      :

No Polisi          :

No Mesin         :

No Rangka       :

Tahun Pembuatan       :

Merk               :

Warna             :

Demikian surat pernyataan kehilangan ini dibuat agar bisa digunakan dan bisa
mendapatkan fasilitas sebaik-baiknya. Apabila dikemudian hari ditemukan fakta
bahwa laporan ini merupakan laporan palsu, maka saya siap menanggung
akibatnya menurut aturan yang berlaku.

Bandar Lampung, 20 Februari 2017

Yang menyatakan

Nama Lengkap