SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali : Dewa Ketut Erucakra
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan Swasta
3. Alamat Orang Tua/Wali : Jl.Tegalwangi II/Cempakasari 15 Sesetan.
4. No. Telp Orang Tua/Wali : 082145258377.

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik Baru SMP Negeri, a.n :
1. Nama : Desak Made Vinaya Pradnya Swari
...................................................................
.
2. NISN : 0088419582
...................................................................
.
3. Tempat/tanggal lahir : Denpasar,05 Maret 2008
...................................................................
.
4. Asal Sekolah : SD Negeri 6 Sesetan
...................................................................
.
5. Jenis Kelamin : Prempuan
...................................................................
.
6. Alamat : Jl.Tegalwangi II/Cempakasari 15
...................................................................
.
7. Agama : Hindu
...................................................................
.
8. No. Telp : 082145258377
...................................................................
.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai

persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Negeri Kota
Denpasar Tahun Pelajaran 2020/2021, dan apabila terbukti memalsukan
dokumen bersedia diproses sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Denpasar, 16 Juni 2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

(Dewa Ketut Erucakra)