Anda di halaman 1dari 11

Lampiran Keputusan Direktur RSPCl

Nomor :......... /P00000/2020-S0


Tanggal : 02 Januari 2020

PROGRAM KERJA
TIM CASEMIX
RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP
TAHUN 2020

RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP


JL. DR. SETIABUDI NO. 1 TEGALKAMULYAN
CILACAP 53215
Telp.(0282) 509955 / 509922 Fax. (0282) 509987
Email : humasrspcilacap@gmail.com
PROGRAM KERJA
TIM CASEMIX
RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP
TAHUN 2020

A. PENDAHULUAN
Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis
penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya(biaya
perawatan)yang sama dan tindakan pelayanan di suatu Rumah Sakit.Sistem pembayaran
pelayanan kesehatan diberikan secara paket,dimana pembayaran/dibiaya telah ditentukan
sebelum pelayanan diberikan.Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan
meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.
Case Base groups (CBGs) yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan
diagnosis-diagnosis atau kasus yang relatif sama.Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang
berhubungan dengan mutu,pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang
menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien yang berbasis kasus campuran,merupakan suatu
cara untuk meningkatkan standar pelayanan kesehatan rumah sakit.Rumah sakit akan
mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan suatu kelompok
diagnosis.Pengklasifikasiaan setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok
yang mempunyai arti relatif sama.Setiap pasien yang dirawat disebuah Rumah Sakit di
klasifikasikan kedalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya
perawatan yang relatif sama.
B. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Pertamina Cilacap berkerja sama dengan BPJS kesehatan sejak
tanggal 01/00/0000 berdasarkan pada Perjanjian Kerja Sama(PKS) antara BPJS
Kesehatan nomor 00000 tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi
Peserta Program Jaminan Kesehatan.Rumah Sakit Pertamina Cilacap berkewajiban
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan efektif kepada setiap peserta JKN
sesuai isi PKS dan peraturan serta perundang-undangan yang berlaku di RI.

1
C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Casemix di Rumah Sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorintasi pada pelayanan pasien,unit casemix
membantu dalam pengkoding penyakit,guna meningkatkan kualitas unit casemix maka
dibuatkan program kerja selama satu tahun.
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menyelenggarakan pengajuan klaim sesuai tarif INA-CBG’s kepada pihak BPJS
Kesehatan atas layanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Pertamina
kepada peserta JKN sesuai dengan prosedur yang telah ditetapan dalam
perundang-undangan,peraturan dan perjanjian kerjasama yang berlaku.
b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu dan efisiensi biaya pelayanan Rumah Sakit
2) Bagi Dokter dan klinisi dapat memberiakn pengobatan yang tepat untuk
kualitas pelayanan lebih baik.
3) Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan Clinical
Pathway.

2
1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
No Jabatan Uraian Tugas
1. Ketua Tim Casemix berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit
Pertamina Cilacap.

2. Melakukan pembagian tugas kerja tim dalam pelaksanaan pengajian klaim INA-CBG’s.

3. Memantau dan mengevaluasi kerja tim sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

4. Mengusulkan/merencanakan kerja Tim Casemix dalam melaksanakan tugasnya.

5. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugas.


1 Ketua & Dokter Casemix
6. Melakukan pertemuan dengan tim dengan pihak terkait atas pelaksanaan dan permasalahan
tugas.

7. Melakukan supervisi,pengawasan,evaluasi,bimbingan,dan arahan kepada staf dibawahnya.

8. Menghadiri rapat koordinasi dengan manajemen Rumah Sakit Pertamina Cilacap,BPJS


kesehatan,maupun pihak lain terkait klaim.

9. Mengevaluasi resume medis yang akan diajukan klaim sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

10. Berkoordinasi dengan dokter penanggung jawab (DPJP) atas koreksi,perbaikan,dan konfirmasi
dan resume medis.

11. Membuat konfirmasi atas pertanyaaan maupun ketidaksesuaian resume dan medis bukti
3
penunjang layanan yang diminta oleh BPJS Kesehatan.

12. Menyelesaikan segala permasalahan klaim yang terkait dengan hal medis/klinis,berkas
tertunda,dan dispute sesuai dengan peraturan yang berlaku.

13. Membuat laporan permasalahan pengajuan klaim terkait resume medis dan hal klinis lainnya.
1. Berkoordinasi dengan petugas admin rawat inap dan admin rawat jalan terkait kelengkaan
berkas klaim.

2. Berkoordinasi dengan dokter Casemix atas kelengkapan resume medis dan data
2 Anggota Casemix
pendukunganya.

3. Berkoordinasi dengan dokter atas kelengkapan data pendukung untuk keperluan coding.

4. Berkoordinasi dengan keuangan casemix atas tagihan pelayanan sesuai tarif Rumah Sakit
Pertamina Cilacap.

5. Berkoordinasi dengan bagian rekam medis atas keperluaan konfirmasi berkas klaim yang
membutuhkan pembukaan rekam medis peserta JKN Kesehatan.

6. Berkoordinasi dengan loket pendaftaran atas syarat pembeekasan klaim peserta JKN Kesehatan
sesuai prosedur dan ketentuan.

7. Melaporkan dan mempertanggung jawabkan pelaksanaan tugas.

8. Menghadiri pertemuan tim casemix.

9. Menghadiri pertemuaan dengan BPJS Kesehatan atau pihak terkait lainnya sesuai kebutuhan.

4
10. Membuat laporan bulanan.

2. Rincian Kegiatan

No Kegiatan Cara Pelaksanaan


1. Admin rawat inap dan rawat jalan berkoordinasi dengan peserta JKN Kesehatan dan petugas
kesehatan di unit kerjanya untuk melengkapi persyaratan klaim BPJS Kesehatan.

2. Anggota Casemix mengevaluasi rekam medis yang akan disertakan dalam berkas klaim dan
1 Pengajuan Klaim
berkoordinasi dengan DPJP terkait kelengkapannya.

3. Dokter Casemix melakukan coding diagnosa diresume medis dan melakukan input data di INA-
CBG’s.

4. Keuangan membuat tagihan BPJS Kesehatan berdasarkan tarif INA-CBG’s dari sistem aplikasi
dengan menyertakan keseluruhan berkas klaim.

5. Serah terima berkas klaim kepada BPJS Kesehatan.

6. Menunggu hasil evaluasi dan pemeriksaan berkas klaim.


1. Berkas yang dikembalikan dipisahkan menurut permasalahannya oleh admin rawat inap dan
rawat jalan yang meliputi permasalahan data pendukung dan coding, permasalahan konfirmasi
2 Pengajuan Klaim Tertunda.
klinis/medis, permasalahan kekurangan kelengkapan berkas langsung ditangani oleh admin.

2. Berkas klaim diajukan kembali berserta tagihannya kepada BPJS Kesehatan.


1. Tim casemix membuat tagihan yang terverifikasi yang ditandatangani oleh kepala cabang BPJS
5
3 Verifikasi Penerimaan Klaim Kesehatan Jakarta Pusat dan Direktur Rumah Sakit Pertamina Cilacap, selanjutnya pembuatan
kwitansi oleh Keuangan.

2. Keuangan melakukan koordinasi dengan bendahara penerimaan atas tagihan yang sudah
terverifikasi oleh BPJS Kesehatan.
Keuangan membuat laporan keuangan klaim setiap bulannya yang terdiri dari jumlah berkas yang
diajukan beserta tagihan pengajuan, jumlah berkas yang terverifikasi berserta tagihan terverifikasi,
4 Laporan Klaim
jumlah berkas yang tertunda berserta tagihan tertunda, dan jumlah berkas yang gagal klaim berserta
tagihan gagal klaim beserta alasannya.
5 Laporan Permasalahan Klinis Dokter Casemix membuat laporan permasalahan klinis yang membuat berkas klaim tertunda atau gagal
di klaim
6 Pertemuan Internal Tim Casemix Tim Casemix berkumpul dan melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
7 Pertemuan Ekternal Perwakilan Tim Casemix memenuhi undangan pertemuan.
8 Pengembangan SDM Mengikuti Diklat yang dilaksanakan dari ekternal.

3. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Sasaran
1 Pengajuan Klaim Berkas klaim diajukan paling lambat tanggal 15
2 Pengajuan Klaim Tertunda. Klaim diajukan kembali paling lambat 10 hari sejak pengembalian berkas klaim oleh BPJS
Kesehatan.

6
3 Verifikasi Penerimaan Klaim Tagihan ditandatangani oleh kedua belah pihak hari itu juga sejak BPJS Kesehatan pemeriksaan
klaim yang diajukan. Pembayaran tagihan klaim dibayarkan oleh BPJS Kesehatan maksimal 14 hari
sejak penandatanganan tagihan klaim.
4 Laporan Klaim Dilaporkan dan di update setiap bulan tanggal 10
5 Laporan Permasalahan Klinis Dilaporkan dan di update setiap bulan tanggal 10
6 Pertemuan Internal Tim Casemix Rapat internal setiap 1 bulan
7 Pertemuan Ekternal Menghadiri setiap undangan yang masuk.
8 Pengembangan SDM Mengikuti diklat yang didaftarkan oleh Rumah Sakit Pertamina Cilacap.

7
5. SASARAN

NO Sasaran Kegiatan Indikator Target


1 Meningkatkan mutu Pengajuan Klaim Pengajuan berkas 30 hari
dan efisiensi pelayanan dilakukan setiap
Rumah Sakit Pertamina bulannya.
Cilacap.
Pengajuan Klaim Tertunda. Klaim diajukan 10 hari
kembali paling
lambat 10 hari
sejak
pengembalian
berkas klaim
Verifikasi Penerimaan Penyelesaian Penyelesaian
Klaim berkas dan tanda berkas tanda
tangan kedua tangan kedua
belah pihak belah pihak
diselesaikan hari dalam 1 hari
itu juga. yang sama

Laporan Klaim Terlaksananya 100%


pelaporan klaim
setiap bulan
Laporan Permasalahan Terlaksananya 100%
Klinis pelaporan
permasalahan
klinis jika ada
Pertemuan Internal Tim Terlaksananya 100%
Casemix pertemuan
internal casemix
12 kali dalam satu
tahun

Pertemuan Ekternal Selalu dapat 100%


menghadiri setiap
undangan dari
pertemuan
external
Pengembangan SDM Mengikuti diklat 100%
yang didaftarkan
dari Rumah Sakit
Pertamina

8
Cilacap.

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

N Tahun 2020
Nama Kegiatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengajuan Klaim x x x x x x x x x x x x
2 Pengajuan Klaim Tertunda. x x x x x x x x x x x x
Verifikasi Penerimaan
3 Klaim x x x x x x x x x x x x
4 Laporan Klaim x x x x x x x x x x x x
Laporan Permasalahan
5 Klinis Kondisional
Pertemuan Internal Tim
6 Casemix x x x x x x x x x x x x
7 Pertemuan Ekternal Kondisional
8 Pengembangan SDM Kondisional

7. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN


No Kegiatan Evaluasi Waktu Yang Pelaporan Ket
Evaluasi Mengevaluasi
1 Pengajuan Klaim Tiap Bulan Ketua Casemix Direktur
2 Pengajuan Klaim Tiap Bulan Ketua Casemix Direktur
Tertunda.
3 Verifikasi Penerimaan Tiap Bulan Ketua Casemix Direktur
Klaim
4 Laporan Klaim Tiap Bulan Ketua Casemix, Direktur
Keuangan
5 Laporan Permasalahan Tiap Bulan Ketua Casemix Direktur, Wadir
Klinis Medis, Ka. Yanmed
6 Pertemuan Internal Tim Tiap Bulan Ketua Casemix Direktur
Casemix
7 Pertemuan Ekternal Tiap 1 Ketua Casemix Direktur
tahun
8 Pengembangan SDM Tiap 1 Diklat RS, Direktur
tahun Ketua Casemix

2. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN


Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
a. Laporan Bulanan

9
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Tim Casemix, Jumlah
Klaim yang diajukan, Jumlah Klaim yang dibayarkan dalam satu bulan yang dilaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit Pertamina Cilacap.
b. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Tim Casemix, Jumlah
Klaim yang dibayarkan dalam satu tahun kepada Direktur Rumah Sakit Pertamina
Cilacap.
3. PENUTUP
Dengan adanya program Tim Casemix tahun 2020 diharapkan dapat menjadi acuan atau
pedoman untuk Meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan Rumah Sakit Pertamina Cilacap.

Cilacap, 02 Januari 2020


Mengetahui,
Ka. Tim Casemix Direktur RS Pertamina Cilacap

dr Adelia Cynthyasari dr. Sapto Harry Kriswanto, MARS

10