Kamus Indikator Mutu Unit

KAMUS INDIKATOR MUTU 2018
I. INDIKATOR KLINIK
No. Area Klinik Indikator Standar Unit Terkait
1 Asesmen pasien Angka kelengkapan 100 % UGD

assesment awal Disurvei Unit Rawat
keperawatan di UGD Inap
2 Pelayanan Angka kepatuhan < 15 menit Unit Laboratorium

laboratorium pelaporan nilai kritis 100% Disurvei UGD
laboratorium
3 Pelayanan Angka ketepatan waktu < 24 jam 100% Unit Radiologi

radiologi dan diterimanya expertise foto
diagnostic rontgen pasien rawat Inap
imaging
4 Prosedur bedah Angka kepatuhan 100% Unit Kamar Bedah

pelaksanaan time out
5 Penggunaan Angka pemakainan 100% Unit Farmasi

antibiotika dan antibiotika tunggal pada
obat lainnya pasien rawat jalan
6 Kesalahan Angka kejadian 0 insiden Sub KPRS Komite

medikasi dan medication error PMKP Unit Farmasi
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
7 Kelengkapan Angka kepatuhan 100% Unit Rawat Inap

Pengisian pelaksanaan assesmen pra Disurvei Unit Kamar
Asesmen Pra sedasi dan pra anastesi Bedah
sedasi dan pra
anastesi
8 Kelengkapan Angka kepatuhan 100% Unit Rawat Inap

Pengisian pelaksanaan assesmen pra Disurvei Unit Kamar
Asesmen Pra Bedah
bedah
Bedah
9 Penggunaan Angka kejadian reaksi Unit Rawat Inap

darah dan tranfusi 0%
produk darah
1
10 Ketersediaan isi Angka kelengkapan dan 100 % Unit Rekam Medik
dan penggunaan ketepatan pengisian
rekam medis catatan medis pasien pasca
pasien rawat inap 2x24jam
10 Pencegahan dan Angka kejadian phlebitis <2% Unit Rawat Inap

pengendalian
infeksi,
surveilans dan
pelaporan
11 Riset klinis (belum bisa dilaksanakan)
II. INDIKATOR AREA MANAGERIAL

No. Area Indikator Standar Unit Terkait
Managerial
1 Pengadaan rutin Angka ketersediaan obat 100% UGD dan Unit

peralatan dan alat kesehatan Farmasi
kesehatan dan Emergency di UGD
obat penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2 Pelaporan Angka kesesuaian baku 100% Unit Laundry

aktivitas yang mutu limbah cair
diwajibkan oleh
peraturan
perundang-
undangan
3 Manajemen Angka ketersediaan 100% Unit Sarana dan

risiko sumber daya listrik rumah Prasarana
sakit 24 jam
4 Manajemen Angka kecepatan 100% Unit Sarana dan
penggunaan penyediaan sumber daya Prasarana
sumber daya listrik preoperasi
menggunakan sumber
daya listrik internal
5 Harapan dan Survei kepuasan pelanggan >80% Humas

kepuasan pasien
dan keluarga
6 Harapan dan Survei kepuasan karyawan >80% Bagian Personalia
2
kepuasan staf
7 Demografi pasien Tersedia data 10 besar 100% Unit Rekam Medik
dan diagnosis penyakit rawat inap dan
klinis rawat jalan di RSU
Kharisma Paramedika
8 Manajemen Angka keberhasilan Bagian Keuangan
keuangan penagihan piutang BPJS 100%
9 Pencegahan dan Angka ketepatan 100% Unit Sarana dan

pengendalian penggunaan APAR Prasarana
dari kejadian
yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf.
III. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No. Sasaran Indikator Standar Unit Terkait
Keselamatan
1 Ketepatan Angka kepatuhan 100% Komite Keperawatan

Identifikasi penjelasan penggunaan Dilakukan di UGD,
Pasien gelang identitas oleh disurvei Unit Rawat
petugas Inap
2 Peningkatan Angka kepatuhan 100% Unit Rekam Medis

komunikasi yang melakukan K pada Tulis,
efektif Baca, dan Konfirmasi
3 Peningkatan Angka kepatuhan dalam 100% Komite Framasi dan

keamanan obat pelabelan obat high alert Terapi
yang perlu medication
diwaspadai (high
alert)
4 Kepastian tepat Angka kepatuhan 100% Unit Bedah

lokasi, tepat pelaksanaan site marking
prosedur, tepat
pasien operasi
5 Pengurangan Angka kepatuhan 100% Komite PPI

resiko infeksi pelaksanaan cuci tangan
3
terkait pelayanan
kesehatan
6 Pengurangan Angka kepatuhan 100% Komite Keperawatan.

resiko pasien melaksanakan asesmen Dilakukan di UGD
jatuh resiko jatuh dan Unit Rawat Inap
IV. INTERNATIONAL LIBRARY

No. Upaya Manajemen Indikator 2011 Standar
1. UGD Pasien AMI yang mendapatkan 100%
aspirin dalam 24 jam setelah
kedatangan di UGD
(I AMI 1)
2. Unit Farmasi Pasien Stroke Iskemik pasca rawat 100%
inap yang mendapatkan resep
antitrombotik (I-STK-2)
3. Unit Rawat Inap Pasien Asma Anak yang 100%
mendapatkan terapi Bronkodilator
selama rawat inap
(1-CAC-1)
4. Unit Rawat Inap Angka kejadian pasien jatuh dengan 100%
atau tanpa cedera
(1-NSC-4)
5. Unit Rawat Inap Pemberian ASI eksklusif pada bayi 100%
(Tim Maternitas) baru lahir selama hospitalisasi
(I-IPC-5)
V. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

No. Unit No. Indikator 2017 Standar
1. Direksi 1. Hasil pertemuan direksi yang 100%
ditindaklanjuti
2. UGD 1. Angka emergency response time < 5 menit
pelayanan Dokter di UGD 100%
3. Unit Rawat 1. Angka ketepatan pelayanan rawat < 30 menit
Jalan jalan oleh dokter spesialis 100%
4. Unit Kamar 1. Angka ketepatan waktu program < 3 jam
Bedah operasi elektif 100%
5. Unit Farmasi 1. Angka ketepatan waktu pelayanan < 15 menit
obat jadi 100%
2. Angka ketepatan waktu pelayanan < 30 menit
obat racikan 100%
6. Unit 1. Angka response time pelayanan < 1 jam
4
Laboratorium laboratorium 100%
7. Unit Radiologi 1. Angka kepatuhan pengisian form > 90%
pemeriksaan ronsen
8. Unit Gizi 1. Persentase makanan yang dicerna >80%
oleh pasien
2. Angka ketepatan pemberian diet 100%
3. Angka ketepatan waktu pemberian 100%
makanan pada pasien
9. Unit Rekam 1. Angka ketepatan waktu penyediaan < 10 menit
Medik rekam medik pasien lama di UGD 100%
dan Unit Rawat Jalan
10. Unit CSSD 1. Angka keberhasilan sterilisasi 100%
autoklaf kamar bedah
11. Unit Rawat Inap 1. Angka kepatuhan perencanaan 100%
pulang pasien rawat inap oleh
perawat
12. Komite PPI 1. Ada anggota IPCN dan Komite PPI ≤ 0,25%
yang terlatih PPI
13. Bagian 1. Angka karyawan baru yang < 1%
Personalia bersedia memperpanjang kontrak
14. Unit Sanitasi 1. Angka tertusuk jarum pada 0 insiden
karyawan
15. Unit Laundry 1 Angka kepatuhan petugas laundry 100%
menggunakan APD
16. Unit Sarpras 1. Angka kecepatan pelayanan < 15 menit 100%
ambulans untuk keperluan merujuk
pasien (alih rawat) sejak dipanggil
2. Angka penarikan alat medis yang < 1 jam 100%
rusak
3. Angka keberhasilan memperbaiki < 1 hari 100%
kerusakan alat non medis
4. Angka kehilangan barang milik 0 insiden
pasien dan atau pengunjung dan
karyawan
17. Bidang 1. Angka kemudahan pengurusan < 2 jam
Keuangan administrasi seusai rawat inap
5
VI. KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT INAP
A. UNIT RAWAT INAP
A.1. Mutu Unit: UNIT RAWAT INAP
Nama indikator Angka Kepatuhan Perencanaan Pulang Pasien Rawat Inap
Oleh Perawat
Dimensi mutu Efektifitas dan pelayanan yang berkesinambungan
Tujuan Tergambarnya keteraturan prosedur administrasi dan keperawatan

dalam mempersiapkan pasien dan keluarganya pasca rawat inap,
agar pelayanan kesehatan di rumah sakit ini dapat
berkesinambungan.
Definisi Kepatuhan Perencanaan Pulang Pasien rawat Inap Oleh Perawat
operasional adalah seluruh pasien rawat inap dengan status boleh pulang yang
dibuatkan rencana kepulangan oleh perawat yang bertugas
Frekuensi Setiap bulan
pelaporan
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang menerima perencanaan pulang dari
perawat yang terbukti melalui rekam medik per hari
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang dipulangkan per hari
Sumber data Rekam medik
Standar 100 %
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Perencanaan pulang pasien pasca rawat inap oleh perawat perlu
dilakukan agar pasien dan keluarganya mendapatkan arahan untuk
menruskan pemulihkan dan mempertahankan kesembuhan dari
penyakit pasien.
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap
PIC: Sdri. Lestari Rachmawati
6
A.2. Klinik: Asesmen Pasien
Nama indikator Angka Kepatuhan Pengisian Asesmen Awal Keperawatan di
UGD
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dan peningkatan mutu
pelayanan melalui kelengkapan asesmen awal keperawatan di
UGD
Definisi operasional Asesmen awal keperawatan UGD meliputi :
• Asesmen nyeri
• Asesmen resiko jatuh
• Asesmen malnutrisi
Dengan cara : anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien
atau keluarga pasien atau pengantar pasien, dibuktikan melalui
rekam medis pasien.
Frekuensi pelaporan 1 bulan
Numerator Jumlah assessmen awal keperawatan di UGD yang lengkap dan
benar
Denominator Jumlah pasien ranap admisi melalui UGD
Sumber data Rekam medis
Metode Retrospektif
Inklusi Jumlah pasien ranap admisi melalui UGD
Eksklusi -
Alasan Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data meliputi pengkajian, analisis data, perumusan
diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan
evaluasi keperawatan yang mendukung efektifitas dan efisiensi
pelayanan.
Perlunya membangun budaya menuliskan “tulis apa yang telah
dilakukan” demi meningkatkan mutu pelayanan perawatan bagi
pasien RSU Kharisma Paramedika.
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala UGD
Dikerjakan UGD, disensus Unit Rawat Inap
PIC: Sdri. Rini Fatimah
7
A.3. Klinik: Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
Nama indikator Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh Farmasi
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya keselamatan seluruh pasien di RSU Kharisma
Paramedika
Definisi Suatu insiden kesalahan medikasi yang belum mengakibatkan cedera
operasional atau telah terjadi cedera terkait dengan pemberian obat. Insiden terkait
medikasi/obat dapat terjadi dalam 7 langkah benar pemberian obat,
yaitu benar pasien, benar indikasi, benar obat, benar dosis, benar waktu
pemberian, benar cara pemberian, benar dokumentasi
Kesalahan pemberian obat dapat dilakukan oleh perawat maupun
tenaga farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pelaporan
Periode analisis Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pelaporan kejadian kesalahan medikasi dalam 1 bulan (IKP)
Denominator -
Sumber data Laporan insiden
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan

kebijakan Unit Farmasi tentang keselamatan pasien dalam mengurangi
insiden meliputi KTD, KNC, Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah
yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarga, serta perawat jika terjadi insiden.
Standar 0 insiden
Penanggung Kepala Unit Farmasi, Wadir Keperawatan

jawab PIC: Sdri. Diah Fitri Wijayanti
8
A.4. Klinik: Penggunaan Darah dan Produk Darah
Nama indikator Angka Kejadian Reaksi Tranfusi
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya KTD pada manajemen resiko khususnya dalam
pemberian darah dan produk darah
Definisi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan ( KTD ) yang
operasional terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan (IKP)
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Kecepatan dan ketepatan pemberian transfusi akan mempercepat
proses pengobatan pasien dan meningkatkan keselamatan pasien
Standar ≤ 0,01 %
Penanggung Kepala Unit Rawat Inap / Kepala Unit Laboratorium
jawab Disensus Unit Rawat Inap
PIC: Sdri. Lestari Rachmawati
9
A.5. Klinik: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
Nama indikator Angka Kejadian Phlebitis
Dimensi mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi, kompetensi teknis
Tujuan Mengurangi resiko infeksi nosokomial, khususnya kejadian
phlebitis
Definisi operasional Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah satu
atau lebih tanda phlebitis (rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi) pada
area tubuh saat dan atau selama insersi kateter intravena dalam kurun
waktu 3x24 jam atau setelahnya.
Klasifikasi Phlebitis
1. Phlebitis Mekanik: akibat pemilihan dan penempatan kanula, ukuran
kanula yang terlalu besar dibandingkan ukuran vena, fiksasi kanula
yang tidak adekuat, manipulasi yang berlebihan terhadap sistem
vaskular dan pergerakan ekstremitas yang tidak terkontrol. Hal ini
terjadi pada tunika intima vena.
2. Phlebitis Kimiawi: berkenaan dengan respon tunika intima terhadap
cairan infus, respon radang dapat terjadi karena pH atau osmolalitas
obat, juga bisa karena sifat kimia bahan kanula yang digunakan.
3. Phlebitis Bakterial: merupakan radang pada vena yang dikaitkan
dengan infeksi bakteri dalam infeksi nosokomial dikenal infeksi aliran
darah primer / IADP
Frekuensi Tiap bulan
pelaporan
Numerator Banyaknya kejadian phlebitis di rumah sakit pada pasien yang
menerima pemasangan iv line
Denominator Banyaknya pasien yang menerima pemasangan iv line
Sumber data Survei, laporan phlebitis
Metode Prospektif
Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang dipasang kateter intravena
Eksklusi Pasien infeksi kulit yang lokasi radangnya tidak diawali dengan
pemasangan kateter intravena
Alasan Phlebitis merupakan masalah yang serius karena dapat
mengakibatkan meningkatkan biaya, lama perawatan di rumah sakit
serta memperlambat program rehabilitasi pasien. Angka rerata
pasien rawat inap di RSU Kharisma Paramedika berkisar antara 3-5
hari, karenanya peluang terjadinya phlebitis lebih tinggi daripada
dekubitus. Phlebitis kami pantau untuk memiliki gambaran
pengendalian infeksi di RSU Kharisma Paramedika
Standar ≤2%
Penanggung jawab Komite PPI
Disensus Komite PPI dan Unit Rawat Inap
PIC: Sdri. Lestari Rachmawati dan Sdri. Rini Fatimah
10
A.6. SKP: Ketepatan Identifikasi Pasien
Nama indikator Angka Kepatuhan Penjelasan Penggunaan Gelang Identitas
Oleh Petugas
Tujuan Adanya pemakaian gelang identitas pasien akan mengurangi
risiko kesalahan pemberian terapi terutama dalam identifikasi
pasien. Selain itu juga adanya gelang identitas dapat berguna
sebagai identifikasi apabila ada kesamaan nama.
Definisi operasional Pasien menerima penjelasan tujuan dan kegunaan pemasangan
gelang identitas. Pada awal penggunaan gelang, pasien akan
dijelaskan secara verbal dan visual meliputi identitas nama
lengkap dan tanggal lahir.
Ketepatan warna gelang dengan rincian sebagai berikut:
1. Biru untuk gelang identitas pasien laki-laki
2. Merah muda untuk gelang identitas pasien wanita
3. Kuning untuk warna penanda gelang bagi pasien resiko jatuh
tinggi
4. Ungu untuk warna penanda gelang bagi pasien dengan DNR
Numerator Jumlah pasien menerima penjelasan sesuai prosedur
Denumerator Jumlah pasien ranap
Sumber data Sensus harian
Standar 100%
Metode Konkuren
Inklusi Seluruh pasien rawat inap, termasuk bayi baru lahir
Eksklusi -
Alasan Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan identifikasi
pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap
keselamatan pasien.
Penanggung jawab Ketua Komite Keperawatan
Dikerjakan UGD. Disensus Unit Rawat Inap
11
A.7.SKP: Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Nama Angka Kepatuhan Melakukan K pada Tulis, Baca, dan
indikator Konfirmasi (T,Ba,K)
Tujuan Metode komunikasi efektif antara 2 orang atau lebih, dalam hal
ini dokter dan perawat, maupun antar perawat dan antar ruangan,
dan antar tenaga medis dan administrasi, dimana pemberi
informasi menggunakan teknik SBAR ( Situation, Background,
Assessment, Recomendation) dan penerima informasi
menggunakan TBAK ( Tulis, Baca dan Konfirmasi kembali)
Definisi operasional TBK atau Tulis, Baca, Konfirmasi adalah prosedur yang harus
dilakukan oleh petugas dalam mendokumentasikan setiap
kegiatan terapi yang dilakukan
Dokter jaga dan Perawat melakukan pencatatan, pembacaan
ulang, dan proses konfirmasi dalam menerima perintah lisan dari
DPJP. Setiap kali melakukan proses ini, baik Dokter jaga
maupun perawat harus memberikan cap stempel yang nantinya
harus ditandatangani oleh DPJP yang bersangkutan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Jumlah rekam medis pasien pasca ranap yang ternotifikasi benar
dan lengkap. K pada T,Ba,K
Denumerator Jumlah rekam medis pasien pasca ranap
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi -
Alasan Melalui kegiatan TBK, resiko kesalahan prosedural maupun
terapi dapat diminimalisir akibat kesalahan komunikasi.
Penanggung jawab Ketua Komite Rekam Medis. Kepala UGD. Kepala Unit Rawat
Inap. Kepala Unit Kamar Bedah.
PIC: Sdri. Kartika Dewi Purnama Sari
12
A.8. SKP: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert) dan
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (NORUM / LASA)
Nama indikator Angka Kepatuhan dalam Pelabelan Obat High Alert
Medication
Dimensi mutu Patient Safety
Tujuan Peningkatan kemanan obat-obat yang perlu diwaspadai (High
Alert) dan beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan
Definisi operasional Angka kepatuhan pelabelan High Alert Medication adalah
pelabelan berwarna merah pada High alert medication sebagai
obat-obatan yang mempunyai risiko lebih tinggi untuk
menimbulkan adanya komplikasi/membahayakan pasien secara
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan. Adapun jenis obat
high alert sesuai kriteria dari Unit Farmasi yang diawasi dengan
TOOLS berupa stiker “High Alert’ berwarna merah

Numerator Jumlah obat Hight Alert yang ditandai dengan TOOLS dalam 1
bulan
Denominator Jumlah obat High Alert yang tersedia dalam 1 bulan
Standar 80%
Metode Konkuren
Inklusi Jenis obat High Alert :
a. Agonis Adrenergik IV : epinefrin, nor-epinefrin
b. Antagonis adrenergic IV: Diltiazem, Propanolol
c. Agen anestesi: Propofol, Ketamin
d. Antiaritmia IV: Lidocain, Amiodaron
e. Nitrat IV: Isosorbidinitrat
f. Obat inotropik IV: Digoxin, Dobutamin, Dopamin
g. Agen sedasi moderat/sedang IV: Midazolam
h. Dekstrosa Hipertonik ( >20%) : D 40 %
i. Elektrolit Konsentrat : KCl 7,46%, MgSO4 40%, MgSO4
20%, Natrium Bikarbonat 8,4% (meylon), NaCl 3%
j. Insulin (SC dan IV) : Apidra, Humalog, Humulin, Insulatard,
Lantus, Levemir, Novomix, Novorapid
k. Kalsium IV : Ca Gluconas 100mg/10 ml
l. Narkotika : Codein 10 mg, Codein 15 mg, Codein 20 mg,
Fentanyl injeksi, Morfin tablet (MST Continous), Pethidin
Injeksi.
13
m. Oksitosin: Oxytosin
n. Antikonvulsan: Diazepam, Phenitoin-Natrium, Phenobarbital
o. Mannitol 20%
Eksklusi -
Alasan Obat merupakan salah satu upaya dalam penyembuhan pasien.
Kesesuaian obat yang diresepkan dan diberikan kepada pasien
sangat membantu kesembuhan. Di zaman modern ini , banyak
ragam obat sangat membutuhkan ketelitian karena banyaknya obat
yang memiliki bentuk mirip namun beda konsentrasi yang akan
mempengaruhi kinerja obat. Oleh karena itu, penandaan secara
khusus pada obat jenis high alert sangat membantu dalam
pembedaan obat.
Penanggung jawab Ketua Komite Farmasi dan Terapi. Kepala Unit Farmasi.
PIC: Sdri. Diah Fitri Wijayanti
Area monitoring: UGD, Unit Rawat Inap, Unit Kamar bedah (dan
VK Maternitas), Kotak Emergensi tiap ruangan
14
A.9. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Nama indikator Angka Kepatuhan Pelaksanaan Cuci Tangan
Tujuan Menurunkan angka HAIs
Definisi operasional Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan adalah kepatuhan karyawan
yang melayani pasien secara langsung, yang melakukan 6 langkah
dalam 5 momen cuci tangan sesuai standar WHO
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Jumlah tenaga medis, non medis, administrasi serta staf yang
patuh dalam cuci tangan dalam audit
Denominator Jumlah petugas yang disurvei harian
Sumber data Survei harian (sampling)
Standar 100%
Metode Prospektif
Inklusi Semua karyawan baik medis maupun non-medis
Eksklusi Dokter DPJP yang melayani rawat inap.
Alasan Semmelweis dan Rammelkamp dalam penelitiannya mengatakan
bahwa sebagain besar cara penularan kuman patogen adalah
melalui tangan. Hal ini akan menyebabkan infeksi dari proses
kerja di RS dan penyebaran resistensi mikroba. Makin tingginya
kepedulian cuci tangan, diharapkan dapat menurunkan kejadian
infeksi silang antara perawat, pengunjung kepada pasien. Jadi cuci
tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial.
Penanggung jawab Ketua Komite PPI
PIC: Sdri. Mukti Lestari
15
A.10.SKP: Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Nama indikator Angka Kepatuhan Melaksanakan Asesmen Resiko Jatuh
Harian
Tujuan Menurunkan angka pasien jatuh
Definisi operasional Setiap pasien dilakukan asesmen awal resiko jatuh, baik melalui
Morse fall Scale (MFS untuk pasien ≥ 18 tahun, Humpty Dumpty
untuk pasien berusia < 18 tahun, dan Edmoson Scale untuk
pasien lansia dan psikiatri) :
a. Pemasangan gelang warna kuning, dipasangkan di
pergelangan tangan kanan, dekat dengan gelang identitas
b. Segitiga warna hijau untuk pasien dengan resiko rendah
atau segitiga merah untuk pasien dengan resiko tinggi,
ditempatkan pada sisi kanan tempat tidur pasien
Selanjutnya pada pasien rawat inap, asesmen resiko jatuh ini
direasses kembali setiap hari, dimana tentunya ada perubahan
perjalanan penyakit ataupun terapi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen resiko jatuh
harian (diadmisi di UGD) sampai boleh pulang, dirujuk,
meninggal ataupun pulang paksa
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan harian
untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh dengan menempatkan perawat profesional
pada bangsal rawat inap pasien.
Penanggung jawab Ketua Komite Keperawatan. Kepala Unit Rawat Inap.
Diawali di UGD. Dilanjutkan dan disensus di Unit Rawat Inap.
PIC: Sdri. Rini Fatimah dan Sdri. Lestari Rachmawati
16
A.11. International Library : Pasien Asma Anak yang Mendapatkan Terapi
Bronkodilator selama Rawat Inap (I-CAC-1)
Nama indikator Pasien Asma Anak yang Mendapatkan Terapi Bronkodilator
selama Rawat Inap
Tujuan Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak
dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat
meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma
adalah alasan paling sering untuk dirawat di rumah sakit.
Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui
sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan
kematian pada anak-anak yang menderita asma.
Definisi operasional Penggunaan bronkodilator pada pasien anak yang didiagnosa
asma bronchial, yaitu usia 1-14 th.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Jumlah pasien anak yang di diagnosa asma bronchial dan
mendapat bronkodilator selama 1 bulan
Denominator Jumlah pasien anak yang didiagnosa asma bronkial selama 1
bulan
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa
ICD seperti dijelaskan pada PPK.
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
Eksklusi Pasien dengan dokumentasi alasan tidak diberikan bronkodilator
Alasan Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak
merekomendasikan penggunaan bronkodilator untuk mengontrol
bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi
kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap. Ketua Komite Medik.
Disensus Unit Rawat Inap
PIC: Sdr.
17
A.12. International Library : Angka Kejadian Pasien Jatuh Dengan atau Tanpa Cedera
(I-NSC-4)
Nama Indikator Angka Kejadian Pasien Jatuh Dengan atau Tanpa Cedera
Tujuan Pasien jatuh merupakan kejadian yang hendaknya dihindari di
Rumah Sakit, karena salah satu fungsi dalam keperawatan adalah
mencegah adanya cidera tambahan pada pasien. Semakin sedikit
jumlah pasien yang jatuh, maka tergambar mutu dari pelayanan
keperawatan rumah sakit.
Definisi operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak cedera.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang jatuh baik dari tempat tidur
ataupun di kamar mandi
Denominator -
Sumber data IKP
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi Pasien jatuh yang terjadi saat berada di RSU Kharisma
Paramedika
Eksklusi -
Alasan Pasien yang beresiko jatuh perlu diawasi secara khusus oleh
keluarga maupun pengantar pasien. Hal ini perlu diinformasikan
dalam edukasi pra rawat inap, untuk mencegah pasien jatuh selain
sarana prasarana pencegahan pasien jatuh yang perlu dioptimalkan
(handle di kamar mandi)
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap. Subkomite KPRS.
PIC: Sdri. dan Sdri… (Komite PMKP Sub.KPRS)
18
VII. KAMUS INDIKATOR MUTU UGD
B.1. Mutu Pelayanan Unit: UGD
Nama indikator Angka Emergency Response Time Pelayanan Dokter di UGD
<5 Menit
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas, dan kontinuitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan

mampu memperbaiki mutu kehidupan dan menyelamatkan
pasien gawat darurat
Definisi operasional Angka Emergency Response Time pelayanan dokter di gawat
darurat adalah waktu pelayanan oleh dokter UGD sejak pasien
gawat darurat atau darurat datang sampai mendapat pelayanan
dokter dengan segera
Periodeanalisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelayanan dokter jaga UGD < 5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan triage Merah, Kuning, Hijau

(menurut Australian Triage Scoring)
Sumber data Survei
Standar 100%
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi Apabila terjadi keadaan sebagai berikut:

1. Bencana alam
2. Endemi, dimana terjadi kedatangan pasien gawat darurat
dalam jumlah banyak
Alasan Angka emergency response time dokter jaga UGD
menggambarkan kecukupan ketenagaan dokter dan deskripsi
kerja dokter jaga yang bertanggung jawab atas UGD, Poli Umum
maupun kondisi pasien di rawat inap seluruhnya di RSU
Kharisma Paramedika
Penanggung jawab Kepala Unit Gawat Darurat
Dikerjakan dan disensus di UGD
19
B.2. Klinik: Asesmen Pasien
Nama indikator Angka Kepatuhan Pengisian Asesmen Awal Keperawatan di
UGD
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan
melalui kelengkapan asesmen awal keperawatan di UGD
Definisi operasional Asesmen awal keperawatan UGD meliputi :
• Asesmen nyeri
• Asesmen resiko jatuh
• Asesmen malnutrisi
Dengan cara : anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien
atau keluarga pasien atau pengantar pasien, dibuktikan melalui
rekam medis pasien.
Numerator Jumlah assessmen awal keperawatan di UGD yang lengkap dan
benar
Denominator Jumlah pasien ranap admisi melalui UGD
Metode Retrospektif
Inklusi Jumlah pasien ranap admisi melalui UGD
Eksklusi -
Alasan Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data meliputi pengkajian, analisis data, perumusan
diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan
evaluasi keperawatan yang mendukung efektifitas dan efisiensi
pelayanan.
Perlunya membangun budaya menuliskan “tulis apa yang telah
dilakukan” demi meningkatkan mutu pelayanan perawatan bagi
pasien RSU Kharisma Paramedika.
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala UGD
Dikerjakan UGD, disensus Unit Rawat Inap
20
B.3. Klinik: Pelayanan Laboratorium
Nama indikator Angka Kepatuhan Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium di
UGD
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan waktu pemberian informasi hasil nilai
kritis dari Laboratorium ke UGD dalam upaya pelayanan
berbasis mutu
Definisi operasional Angka kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium di UGD
adalah waktu pemberitahuan kepada Dokter Jaga UGD tentang
hasil laboratorium yang kritis oleh petugas laboratorium dalam <
15 menit sejak surat pengantar ditandatangani oleh Dokter Jaga
UGD.
Nilai kritis yang dimaksud adalah Hb, Hmt, Angka Lekosit,
GDS, dan Trombosit (sesuai kesepakatan seluruh Klinisi RSU
Kharisma Paramedika), kesepakatan terlampir.
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis yang
dilaporkan dalam < 15 menit kepada Dokter Jaga UGD
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis
Metode Prospektif
Inklusi Seluruh pasien UGD yang membutuhkan pemeriksaan
laboratorium segera
Eksklusi Bila terjadi lonjakan mendadak jumlah pasien UGD, seperti pada
kasus bencana dan endemi
Alasan Pelayanan laboratorium untuk kasus darurat penting untuk
penegakan diagnosis yang diperlukan segera, sebagai gambaran
manajemen peningkatan kualitas di Unit tersebut.
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit Laboratorium
Dikerjakan Unit Laboratorium. Disensus UGD
PIC: Sdri. Latamza Rohanah
21
B.4. Klinik: Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
Paramedika
Definisi operasional Suatu insiden kesalahan medikasi yang belum mengakibatkan
cedera atau telah terjadi cedera terkait dengan pemberian obat.
Insiden terkait medikasi/obat dapat terjadi dalam 7 langkah benar
pemberian obat, yaitu benar pasien, benar indikasi, benar obat,
benar dosis, benar waktu pemberian, benar cara pemberian, benar
dokumentasi
tenaga farmasi
Frekuensi pelaporan Setiap bulan
Numerator Jumlah pelaporan kejadian kesalahan medikasi dalam 1 bulan

(IKP)
Denominator -
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -

kebijakan Unit Farmasi tentang keselamatan pasien dalam
mengurangi insiden meliputi KTD, KNC, Kejadian Sentinel, dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga
farmasi, pasien dan keluarga, serta perawat jika terjadi insiden.
Standar 0 insiden
Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi, Wadir Keperawatan

22
B.5. Manajerial: Pengadaan Rutin Alat Kesehatan dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
Nama indikator Angka Kesediaan Obat dan Alat Kesehatan Emergensi di
UGD
Tujuan Tergambarnya kemampuan Unit Farmasi dan UGD RSU
Kharisma Paramedika dalam mengelola dan mengawasi
ketersediaan obat dan alat kesehatan emergensi.
Definisi operasional Obat dan alat kesehatan emergensi adalah sediaan obat dan alat
kesehatan yang berfungsi untuk memberikan pelayanan
penunjang pada kasus kegawat daruratan atau bersifat emergensi
dalam 24 jam
Kelengkapan obat dan alat kesehatan emergensi bila permintaan
obat dan alat kesehatan untuk kebutuhan yang seharusnya ada
sesuai dengan standar terpenuhi

Numerator Jumlah permintaan obat dan alat kesehatan emergensi yang tidak
terpenuhi
Denominator Jumlah permintaan obat dan alat kesehatan emergensi
Sumber data Survei stock obat dan alkes emergensi di UGD
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Suatu daftar stock obat dan alkes emergensi menggambarkan
ketersediaan obat dan alkes yang dikelola baik.
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi dan UGD
23
B.6. SKP: Ketepatan Identifikasi Pasien
Oleh Petugas
Tujuan Adanya pemakaian gelang identitas pasien akan mengurangi
risiko kesalahan pemberian terapi terutama dalam identifikasi
pasien. Selain itu juga adanya gelang identitas dapat berguna
sebagai identifikasi apabila ada kesamaan nama.
tinggi
Standar 100%
Metode Konkuren
Eksklusi -
Alasan Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan identifikasi
pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap
keselamatan pasien.
24
B.7.SKP: Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Tujuan Metode komunikasi efektif antara 2 orang atau lebih, dalam hal ini
dokter dan perawat, maupun antar perawat dan antar ruangan, dan
antar tenaga medis dan administrasi, dimana pemberi informasi
menggunakan teknik SBAR ( Situation, Background, Assessment,
Recomendation) dan penerima informasi menggunakan TBAK (
Tulis, Baca dan Konfirmasi kembali)
dilakukan oleh petugas dalam mendokumentasikan setiap kegiatan
terapi yang dilakukan
Dokter jaga dan Perawat melakukan pencatatan, pembacaan ulang,
dan proses konfirmasi dalam menerima perintah lisan dari DPJP.
Setiap kali melakukan proses ini, baik Dokter jaga maupun
perawat harus memberikan cap stempel yang nantinya harus
ditandatangani oleh DPJP yang bersangkutan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Retrospektif
Eksklusi -
Alasan Melalui kegiatan TBK, resiko kesalahan prosedural maupun terapi
dapat diminimalisir akibat kesalahan komunikasi.
25
B.8.SKP: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert) dan
Medication
diinginkan

bulan
Standar 80%
Metode Konkuren
Injeksi.
26
o. Mannitol 20%
Eksklusi -
pembedaan obat.
27
B.9. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
28
B.10. SKP: Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Nama indikator Angka Kepatuhan Melaksanakan Asesmen Resiko Jatuh
Harian
Tujuan Menurunkan angka pasien jatuh
Definisi operasional Setiap pasien dilakukan asesmen awal resiko jatuh, baik melalui
Morse fall Scale (MFS untuk pasien ≥ 18 tahun, Humpty Dumpty
untuk pasien berusia < 18 tahun, dan Edmoson Scale untuk pasien
lansia dan psikiatri) :
a. Pemasangan gelang warna kuning, dipasangkan di
pergelangan tangan kanan, dekat dengan gelang identitas
b. Segitiga warna hijau untuk pasien dengan resiko rendah
atau segitiga merah untuk pasien dengan resiko tinggi,
ditempatkan pada sisi kanan tempat tidur pasien
Selanjutnya pada pasien rawat inap, asesmen resiko jatuh ini
direasses kembali setiap hari, dimana tentunya ada perubahan
perjalanan penyakit ataupun terapi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen resiko jatuh
harian (diadmisi di UGD) sampai boleh pulang, dirujuk,
meninggal ataupun pulang paksa
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan harian
untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal rawat inap pasien.
Penanggung jawab Ketua Komite Keperawatan. Kepala Unit Rawat Inap.
Diawali di UGD. Dilanjutkan dan disensus di Unit Rawat Inap.
PIC: Sdri. Rini Fatimah dan Sdri. Lestari Rachmawati
29
B.11. International Library : Pasien AMI yang Mendapatkan Aspirin dalam 24 jam (I
AMI-1)
Nama indikator Pasien AMI yang Mendapatkan Aspirin dalam 24 jam
(I AMI-1)
Dimensi mutu Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan Mendapatkan gambaran mutu pelayanan kasus darurat di UGD
RSU Kharisma Paramedika
Definisi operasional Pemberitan tablet aspirin/ aspilet dalam 24 jam sejak pasien tiba di
rumah sakit dan di diagnosa menderita Acute Myocardial Infark
Numerator Jumlah pasien yang didiagnosa AMI dan mendapat Aspirin dalam
waktu 24 jam sejak diagnosa selama 1 bulan
Denominator Jumlah pasien di diagnosa AMI selama 1 bulan
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi Semua pasien AMI yang mendapat aspirin
Eksklusi Pasien AMI yang memiliki kontraindikasi mendapatkan Aspirin,
seperti :
1. Sedang menderita hematemesis-melena.
2. Pasien AMI yang pulang paksa
3. Pasien AMI yang meninggal
4. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan
lainnya
Alasan Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi
kadar dicapai dengan absorbsi aspirin, sehingga diharapkan
dengan adanya pemberian aspirin, menunda adanya trombolitik.
Penanggung jawab Kepala UGD. Ketua Komite Medik
30
B.12. Manajerial : Managemen Resiko
Nama indikator Angka Ketersediaan Sumber Daya Listrik Rumah Sakit 24
jam
Dimensi mutu Sumber daya
Tujuan Tergambarnya ketersediaan sumber daya RSU Kharisma
Paramedika sehingga dapat mewujudkan keamanan kelistrikan
internal rumah sakit
Definisi Operasional Angka ketersediaan sumber daya listrik rumah sakit adalah
kesanggupan rumah sakit untuk mengatasi masalah listrik dengan
sumber daya genset yang selalu tersedia bilamana terjadi
pemadaman listrik oleh sumber pembangkit daya milik negara
(PLN)
Numerator Jarak waktu pemadaman listrik dan tanggapan < 1 menit
Denominator Semua pelaporan yang masuk dari UGD
Sumber data Berdasarkan laporan response time listrik kembali menyala oleh
perawat UGD
Standart 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi 1. Pemadaman singkat saat preoperasi di Unit Kamar Bedah.
2. Kondisi bencana alam hebat di Kecamatan Kalibawang.
3. Kelangkaan bahan bakar solar di Pulau Jawa.
Alasan Pemadaman listrik sering dialami wilayah Kecamatan Kalibawang
dalam rentang waktu cukup lama (2-5 jam)
Penanggung jawab Kepala Unit Sarpras
Dikerjakan Tim Listrik Sarpras. Disensus UGD
PIC: Sdr. Sudaryana
31
B.13. Mutu Pelayanan Unit: Unit Sarana dan Prasarana
Nama indikator Angka Kecepatan Pelayanan Ambulans untuk Keperluan
Merujuk Pasien (alih rawat)
Dimensi mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya waktu tanggapan Divisi Ambulans dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Definisi operasional Kecepatan pelayanan ambulance untuk keperluan merujuk
pasien adalah waktu yang dibutuhkan bagi ambulans rumah
sakit untuk datang ke tempat penjemputan pasien yang akan
dirujuk (pintu utama RSU Kharisma Paramedika), dalam kurun
waktu < 15 menit sejak petugas ambulans dihubungi dengan
kondisi ambulans yang siap menjadi alat transfer eksternal
pasien.
Numerator Jumlah tanggapan pelayanan ambulans < 15 menit
Denominator Jumlah permintaan ambulans untuk keperluan merujuk
Sumber data Laporan buku driver ambulans
Standar 100 %
Metode Retrospektif
Inklusi -
1. Bencana alam
dalam jumlah banyak
Alasan Merujuk pasien untuk alih rawat adalah sebuah prosedur yang
membutuhkan kecepatan waktu, tanggapan segera akan
menentukan tidak hanya kepuasan pasien dan keluarganya,
namun terlebih untuk mencegah pemburukan kondisi penyakit
pasien yang akan dirujuk. Ambulans RSU Kharisma Paramedika
diharapkan stand by 24 jam
Penanggung jawab Kepala Divisi Ambulans Unit Sarana dan Prasarana
PIC: Sdr. Fajar Hariyanto
32
VIII. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Kamar Bedah
C.1. Mutu Unit: Unit Kamar Bedah
Nama indikator Angka Ketepatan Waktu Program Operasi Elektif <3jam
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi terencana sesuai dengan waktu
yang ditentukan untuk pelayanan bedah di RSU Kharisma
Paramedika
Definisi operasional Ketepatan terlaksananya program operasi elektif adalah tenggang
waktu mulai ruangan mendaftarkan jadwal operasi di Unit Kamar
Bedah RSU Kharisma Paramedika sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan (Rawat Inap) < 3 jam
Numerator Jumlah ketepatan waktu operasi elektif ( < 3 jam ) dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang terdaftar operasi dalam satu bulan
Sumber data Buku register Unit Kamar Bedah
Standar 100%
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Ketepatan dilaksanakannya operasi elektif meningkatkan faktor
kepuasan pasien yang nantinya akan bermuara pada peningkatan
mutu Unit Kamar Bedah RSU Kharisma Paramedika
Penanggung jawab Kepala Unit Kamar Bedah
Dikerjakan Tim Poli Bedah. Disensus Unit Kamar Bedah.
PIC: Sdri. Panca Wuri Hastuti
33
C.2. Klinik: Prosedur Bedah
Nama indikator Angka Kepatuhan Pelaksanaan Time Out
Tujuan Mencegah kejadian salah pasien, salah lokasi, dan salah prosedur
operasi
Definisi operasional Kepatuhan pelaksanaan time out apabila keseluruhan langkah
dalam pelaksaan time out dilaksanakan dengan baik
Time out merupakan prosedur verifikasi sebelum dilakukan insisi :
ketepatan lokasi, prosedur, dan pasien operasi serta memastikan
bahwa seluruh persiapan operasi telah siap (dokumen, rekam
medis, penunjang, peralatan, dll seluruhnya telah siap).
Numerator Jumlah operasi yang dilakukan prosedur time out
Denominator Jumlah operasi
Sumber data Rekam Medis
Metode Retrospektif
Inklusi Seluruh prosedur bedah elektif maupun emergensi, untuk operasi
sedang, besar, maupun operasi khusus
Eksklusi -
Alasan Ketepatan prosedur bedah akan meningkatan kualitas keselamatan
pasien.
Standar 100%
Penanggung jawab Unit Kamar Bedah
34
C.3. Klinik: Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
Paramedika
dokumentasi
tenaga farmasi

(IKP)
Denominator -
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -

Standar 0 insiden

35
C.4. Klinik: Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Nama indikator Angka Kepatuhan Dilakukannya Assesmen Praanastesi
Preoperasi
Tujuan Tercapainya kontinuitas dan efektifitas pelayanan pasien
Definisi operasional Kepatuhan dilakukannya assessmen pra anastesi adalah
dilakukannya asesmen yang dibuktikan dengan kelengkapan atau
terisinya dokumen pra anestesi pada pasien preoperasi.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan assessmen pra anastesi benar dan
lengkap
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi
Metode Retrospektif
Inklusi Pada operasi sedang, besar, dan khusus. Assesmen praanestesi
tertulis dalam rekam medik, ditegakkan oleh Spesialis Anestesi
yang bertugas, baik anestesi spinal maupun general anestesi.
Eksklusi -
Alasan Kepatuhan melakukan assesmen praanestesi akan berdampak
pemulihan pascaoperasi 100%, meminimalisir terjadinya
kedaruratan medis di kamar bedah maupun ruang perawatan.
Adanya assesmen pranaestesi akan menyaring pasien yang
memerlukan observasi ketat pada pasien pasca operasi.
Standar 100 %
36
C.5. SKP: Ketepatan Identifikasi Pasien
Oleh Petugas
Tujuan Adanya pemakaian gelang identitas pasien akan mengurangi risiko
kesalahan pemberian terapi terutama dalam identifikasi pasien.
Selain itu juga adanya gelang identitas dapat berguna sebagai
identifikasi apabila ada kesamaan nama.
tinggi
Standar 100%
Metode Konkuren
Eksklusi -
Alasan Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar
di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan identifikasi pasien
merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan
pasien.
Dikerjakan UGD. Disensus UNIT RAWAT INAP
37
C.6. SKP: Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Retrospektif
Eksklusi -
38
C.7.SKP: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert) dan
Medication
diinginkan
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan. Adapun jenis
obat high alert sesuai kriteria dari Unit Farmasi yang diawasi
dengan TOOLS berupa stiker “High Alert’ berwarna merah

bulan
Standar 80%
Metode Konkuren
Injeksi.
39
o. Mannitol 20%
Eksklusi -
ragam obat sangat membutuhkan ketelitian karena banyaknya
obat yang memiliki bentuk mirip namun beda konsentrasi yang
akan mempengaruhi kinerja obat. Oleh karena itu, penandaan
secara khusus pada obat jenis high alert sangat membantu dalam
pembedaan obat.
Area monitoring: UGD, Unit Rawat Inap, Unit Kamar bedah
(dan VK Maternitas), Kotak Emergensi tiap ruangan
40
C.8. SKP: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Nama indikator Angka Kepatuhan Dilakukannya Site Marking
Dimensi mutu Keselamatan pasien, kepastian tepat lokasi, tepat proseudr, dan
tepat pasien operasi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi yang tepat lokasi dan tepat
prosedur. Operasi yang aman adalah operasi yang sesuai dengan
lokasi atau sisi tubuh, jenis operasi yang akan dilakukan, dan
dilakukan pada pasien yang sesuai. Kesalahan dari salah satu hal
diatas dapat berakibat risiko cidera pada pasien di RS.
Definisi operasional Tepat lokasi adalah ketepatan penandaan lokasi dari sisi tubuh
dan organ/ jaringan tubuh yang akan dioperasi, dengan
dilakukannya site marking.
Site marking adalah penandaan lokasi lateral yang akan
dioperasi, yang berpotensi menimbulkan kekeliruan dalam
tindakan operasi, kecuali untuk operasi organ tunggal (jantung,
section caesar, gigi).
Tanda yang diberikan berupa tanda O menggunakan spidol hitam
water resisten. Tanda dibuat oleh DPJP Bedah saat Poli Bedah
atau Dokter jaga yang sedang bertugas yang menerima pasien
yang pro operasi di UGD.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Jumlah pasien operasi yang dilakukan site marking dalam satu
bulan
Denominator Jumlah operasi pada organ ganda di dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi Operasi organ tunggal
Alasan Surgical site marking yang tepat dan benar akan
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Dikerjakan Tim Poli Spesialis Bedah. Disensus Unit Kamar
Bedah. PIC: Sdr. Panca Wuri Hastuti
41
C.9.SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
42
C.10. Manajerial: Managemen Penggunaan Sumber Daya
Nama indikator Angka Kecepatan Penyediaan Sumber Daya Listrik
Preoperasi
Tujuan Tergambarnya ketersediaan sumber daya mandiri sebelum dan
selama operasi di kamar bedah RSU Kharisma Paramedika
Definisi operasional Angka kecepatan penyediaan sumber daya listrik preoperasi
menggunakan sumber daya listrik internal (penggunaan genset)
adalah kecepatan pemadaman listrik di area RSU Kharisma
Paramedika, kurang dari 30 detik sampai menyala kembali,
sebelum operasi dilaksanakan di Kamar Bedah.
Numerator Insiden listrik menyala kembali dalam waktu ≤ 30 detik, sebelum
operasi dilaksanakan
Denominator Seluruh pemadaman listrik sebelum operasi di Kamar Bedah RSU
Kharisma Paramedika
Sumber data Berdasarkan buku laporan response time pemadaman-nyala
kembali di Kamar bedah
Standar 100%
Metode Prospektif
Inklusi Seluruh insiden penggunaan sumber daya listrik internal (genset)
saat operasi elektif maupun emergensi
Eksklusi 1. Kondisi bencana alam hebat di Kecamatan Kalibawang.
Alasan Indikator ini untuk memastikan bahwa selama berjalannya operasi,
sumber daya Rumah Sakit tidak bergantung pada sumber daya
pembangkit listrik setempat yang relatif sering mengalami
pemadaman berkala yang lama (3-4 jam) dan mendadak (pada
cuaca ekstrim), sehingga pemakainan genset menjamin adanya
pasokan listrik konstan selama operasi berlangsung.
Dikerjakan Tim Listrik Sarpras. Disensus Unit Kamar Bedah
PIC: Sdr. Sudaryana
43
IX. KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT JALAN
D.1. Mutu Pelayanan Unit: UNIT RAWAT JALAN
Nama indikator Angka Ketepatan Waktu Pelayanan Rawat Jalan oleh
Dokter Spesialis
Dimensi mutu Realibilitas
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialis praktek pada hari
kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Definisi operasional Ketepatan pelayanan rawat jalan adalah praktik dokter spesialis
yang sesuai jadwal ≤ 30 menit
Numerator Jumlah praktik dokter spesialis yang sesuai jadwal ≤ 30 menit
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan rawat jalan spesialis pada saat tersebut
Sumber data Survei pasien Rawat Jalan
Standar 100%
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Ketepatan jadual praktek spesialis menjadi faktor yang
meningkatkan kepuasan pasien rawat jalan di RSU Kharisma
Paramedika
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Jalan.
PIC: Sdr. Jauhari
44
D.2. SKP: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Nama indikator Angka Kepatuhan Dilakukannya Site Marking
Dimensi mutu Keselamatan pasien, kepastian tepat lokasi, tepat proseudr, dan
tepat pasien operasi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi yang tepat lokasi dan tepat
prosedur. Operasi yang aman adalah operasi yang sesuai dengan
lokasi atau sisi tubuh, jenis operasi yang akan dilakukan, dan
dilakukan pada pasien yang sesuai. Kesalahan dari salah satu hal
diatas dapat berakibat risiko cidera pada pasien di RS.
Definisi operasional Tepat lokasi adalah ketepatan penandaan lokasi dari sisi tubuh dan
organ/ jaringan tubuh yang akan dioperasi, dengan dilakukannya
site marking.
Site marking adalah penandaan lokasi lateral yang akan dioperasi,
yang berpotensi menimbulkan kekeliruan dalam tindakan operasi,
kecuali untuk operasi organ tunggal (jantung, section caesar, gigi).
Tanda yang diberikan berupa tanda O menggunakan spidol hitam
water resisten. Tanda dibuat oleh DPJP Bedah saat Poli Bedah
atau Dokter jaga yang sedang bertugas yang menerima pasien
yang pro operasi di UGD.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Jumlah pasien operasi yang dilakukan site marking dalam satu
bulan
Denominator Jumlah operasi pada organ ganda di dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi Operasi organ tunggal
Alasan Surgical site marking yang tepat dan benar akan
4. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
5. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah dilakukan
6. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Dikerjakan Tim Poli Bedah. Disensus Unit Kamar Bedah.
PIC: Sdri. Panca Wuri
45
D.3. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
46
X. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Farmasi
E.1. Mutu Pelayanan Unit: Unit Farmasi
Nama indikator Angka Ketepatan Waktu Pelayanan Obat Jadi <15menit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan obat jadi siap
diserahkan ke pasien ≤ 15 menit
Periode analisis 3bulan

Numerator Jumlah kecepatan pelayanan obat jadi ≤ 15
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan obat jadi harian
Sumber data Sensus harian resep
Standar 100%
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan faktor kepuasan
pasien yang nantinya akan bermuara pada peningkatan mutu
Unit Farmasi RSU Kharisma Paramedika
Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi.
47
E.2. Mutu Pelayanan Unit: Unit Farmasi
Nama indikator Angka Ketepatan Waktu Pelayanan Obat Racikan <30menit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Angka ketepatan waktu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan obat
racikan siap diserahkan ke pasien ≤ 30 menit
Numerator Jumlah kecepatan waktu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan obat racikan harian
Sumber data Sensus harian resep
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan faktor kepuasan
pasien yang nantinya akan bermuara pada peningkatan mutu
Unit Farmasi RSU Kharisma Paramedika
Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi.
48
E.3. Klinik: Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
Nama indikator Angka Pemakaian Antibiotik Tunggal di UNIT RAWAT
JALAN
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kesesuaian pemakaian antibiotik dengan tingkat
keparahan penyakit
Definisi operasional Penggunaan antibiotik lebih dari 1 macam adalah peresepan
antibiotik 1 macam pada pasien rawat jalan.
Indikasi penggunaan antibiotik kombinasi pada pasien rawat jalan
hanya untuk infeksi oleh karena perkembangan bakteri, abses intra
abdominal, hepatic, otak dan saluran genital, serta terapi empiris
pada infeksi berat ( infeksi berat diberikan antibiotik IV )
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan penggunaan antibiotik tunggal
Denominator Jumlah total resep pasien rajal yang mengandung antibiotika ≥ 1
macam
Metode Prospektif
Inklusi Pasien rawat jalan UGD maupun Poliklinik (Umum dan Spesialis)
Eksklusi -
Alasan Pemberian antibiotik yang rasional akan mencegah terjadinya
kondisi inefektifitas kemampuan antibiotika dalam penyembuhan
infeksi.
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi
49
E.4. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Paramedika
dokumentasi
tenaga farmasi

(IKP)
Denominator -
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -

Standar 0 insiden

50
E.5. Manajerial: Pengadaan Rutin Alat Kesehatan dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
Nama indikator Angka Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Emergensi di
UGD
Tujuan Tergambarnya kemampuan Unit Farmasi dan UGD RSU
Kharisma Paramedika dalam mengelola dan mengawasi
ketersediaan obat dan alat kesehatan emergensi.
Definisi operasional Obat dan alat kesehatan emergensi adalah sediaan obat dan alat
kesehatan yang berfungsi untuk memberikan pelayanan penunjang
pada kasus kegawat daruratan atau bersifat emergensi dalam 24
jam
Kelengkapan obat dan alat kesehatan emergensi bila permintaan
obat dan alat kesehatan untuk kebutuhan yang seharusnya ada
sesuai dengan standar terpenuhi

Numerator Jumlah permintaan obat dan alat kesehatan emergensi yang tidak
terpenuhi
Denominator Jumlah permintaan obat dan alat kesehatan emergensi
Sumber data Survei stock obat dan alkes emergensi di UGD
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Suatu daftar stock obat dan alkes emergensi menggambarkan
ketersediaan obat dan alkes yang dikelola baik.
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi dan UGD
51
E.7. SKP: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert) dan
Medication
diinginkan

bulan
Standar 80%
Metode Konkuren
Injeksi.
52
o. Mannitol 20%
Eksklusi -
pembedaan obat.
53
E.8. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
54
E.9. International Library: Peresepan Antitrombotik pada Pasien Stroke Iskemik
Pasca Rawat Inap (I-STK-2)
Nama indikator Peresepan Antitrombotik pada Pasien Stroke Iskemik Pasca
Rawat Inap
Dimensi mutu Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan Mendapatkan gambaran mutu pelayanan kasus di UNIT RAWAT
INAP di UGD RSU Kharisma Paramedika
Definisi operasional Adalah pemberian Aspilet atau Clopidogrel pada pasien stroke
iskemik saat dipulangkan dari rumah sakit.
Numerator Jumlah pasien yang didiagnosa Stroke iskemik dan mendapat
Aspilet atau Clopidogrel saat pulang selama 1 bulan
Denominator Jumlah pasien di diagnosa stroke iskemik selama 1 bulan
Standar 100 %
Metode Retrospektif
Inklusi Semua pasien Stroke iskemik yang mendapatkan antitrombotik
saat dipulangkan
Eksklusi 1. Pasien stroke yang diberikan anti koagulan
2. Pasien stroke yang pulang paksa
3. Pasien stroke yang meninggal
4. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas
kesehatan lainnya
Alasan Penggunaan aspilet dan atau clopidogrel dalam klinis untuk
mencegah agregasi trombosit yang menyebabkan penyumbatan
pembuluh darah arteri pada otak dan jantung. Clopidogrel
merupakan prodrug yang bila masuk ke dalam darah akan bekerja
dengan berikatan pada reseptor ADP di membrane trombosit.
Mekanisme kerja obat ini sebagai berikut: menghambat protein
P2Y12, salah satu subtype dari reseptor ADP membrane
trombosit, berfungsi untuk agregasi trombosit dan ikatan silang
dengan fibrin (mekanisme penggum-palan darah). Blokade
reseptor ini akan menghambat agregasi trombosit dengan cara
menghambat aktivasi jalur glikoprotein IIB/IIIA
Penanggung jawab Ketua Komite Medik. Ketua Komite Farmasi dan Terapi. Disensus
Unit Farmasi. PIC: Sdri. Diah Fitri Wijayanti
55
XI. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Laboratorium
F.1. Mutu Pelayanan Unit: Unit Laboratorium
Nama indikator Angka Ketepatan Waktu Pelayanan Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, dan kenyamanan
Tujuan Menunggu hasil pemeriksaan yang diperlukan oleh klinisi / pasien
yang lama akan mengakibatkan ketidaknyamanan pasien.
Definisi operasional Ketepatan waktu pelayanan laboratorium adalah waktu yang
diperlukan mulai dari pengambilan sample sampai hasil selesai
dicetak, dan sampai ke klinisi. Dalam hal ini berlaku untuk
pemeriksaan Hematologi rutin, kurun waktu yang diharapkan
adalah ≤ 1 jam
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium hematologi rutin yang
diselesaikan dalam waktu ≤ 1 jam di RSU Kharisma Paramedika
Denominator Seluruh jumlah pemeriksaan hematologi rutin RSU Kharisma
Paramedika
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi 1. Petugas laboratorium terampil mengoperasikan alat
2. Alat berfungsi baik
Eksklusi Bila alat tidak berfungsi dengan betul dan teknisi yang
memperbaiki alat laboratorium terlambat datang
Alasan Kecepatan pelayanan laboratorium meningkatkan faktor
kepuasan pasien yang nantinya akan bermuara pada peningkatan
mutu Unit Laboratorium RSU Kharisma Paramedika
PIC: Sdri. Latamza R
56
F.2. Klinik: Pelayanan Laboratorium
Nama indikator Angka Kepatuhan Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium
di UGD
Tujuan Tergambarnya kecepatan waktu pemberian informasi hasil
nilai kritis dari Laboratorium ke UGD dalam upaya pelayanan
berbasis mutu
Definisi operasional Angka kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium di UGD
adalah waktu pemberitahuan kepada Dokter Jaga UGD
tentang hasil laboratorium yang kritis oleh petugas
laboratorium dalam < 15 menit sejak surat pengantar
ditandatangani oleh Dokter Jaga UGD.
Nilai kritis yang dimaksud adalah Hb, Hmt, Angka Lekosit,
GDS, dan Trombosit (sesuai kesepakatan seluruh Klinisi RSU
Kharisma Paramedika), kesepakatan terlampir.
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis yang
dilaporkan dalam < 15 menit kepada Dokter Jaga UGD
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis
Metode Prospektif
Inklusi Seluruh pasien UGD yang membutuhkan pemeriksaan
laboratorium segera
Eksklusi Bila terjadi lonjakan mendadak jumlah pasien UGD, seperti
pada kasus bencana dan endemi
Alasan Pelayanan laboratorium untuk kasus darurat penting untuk
penegakan diagnosis yang diperlukan segera, sebagai gambaran
manajemen peningkatan kualitas di Unit tersebut.
Standar 100 %
Dikerjakan Unit Laboratorium. Disensus UGD
PIC: Sdri. Latamza R
57
F.3. SKP: Ketepatan Identifikasi Pasien
Oleh Petugas
tinggi
Standar 100%
Metode Konkuren
Eksklusi -
pasien.
58
F.4. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
59
XII. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Radiologi
G.1. Mutu Pelayanan Unit: Unit Radiologi
Nama indikator Angka Kepatuhan Pengisian Formulir Pemeriksaan Ronsen
dengan Lengkap
Tujuan Melalui pengisian formulir pemeriksaan ronsen yang lengkap oleh
dokter pengirim, maka resiko kesalahan foto maupun ekpertise
dapat ditekan
Definisi operasional Kepatuhan pengisian formulir pemeriksaan ronsen dengan lengkap
adalah kelengkapan pengisian identitas pasien, permintaan
pemeriksaan (area yang difoto dan kiri kanannya, indikasi
pemeriksaan dan tanda tangan serta nama jelas
Numerator Jumlah formulir permintaan pemeriksaan ronsen yang diisi dengan
lengkap
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan ronsen yang dilakukan di RSU
Kharisma Paramedika
Sumber data Buku register radiologi
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Hasil pemeriksaan radiologi menentukan keberhasilan pelayanan
dan pengobatan pasien RSU Kharisma Paramedika. Hasil yang
tepat biasanya didukung oleh pengantar atau permintaan yang diisi
oleh dokter.
Penanggung jawab Kepala Unit Radiologi
PIC: Sdri. Nina Dwi Setiyowati
60
G.2. Klinik: Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
Nama indikator Angka Ketepatan Waktu Expertise Foto Rontgen Diterima di
UNIT RAWAT INAP
Tujuan Tergambarnya kecepatan waktu pemberian informasi hasil atau
expertise dari pemeriksaan rontgen pasien rawat inap dalam
upaya berbasis mutu
Definisi operasional Angka ketepatan waktu expertise foto rontgen pasien rawat inap
diterima adalah ketepatan waktu < 24 jam untuk diterimanya
hasil pembacaan pemeriksaan radiologi pasien rawat inap RSU
Kharisma Paramedika oleh spesialis radiologi yang ditunjuk.
Perhitungan waktu dimulai sejak Pasien rawat inap RSU
Kharisma Paramedika diberangkatkan dengan Ambulans, sampai
hasil ekspertise diterima oleh UNIT RAWAT INAP
Numerator Jumlah expertise foto rontgen yang diterima dalam waktu < 24
jam di Unit Rawat Inap
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan rontgen pada pasien Unit Rawat Inap
Metode Retrospektif
Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang dilakukan foto ronsen
Eksklusi Bila pemeriksaan dilakukan pada hari besar nasional atau bila
spesialis radiologi yang bertugas (dr.Henry Kusumo, Sp.Rad)
mengalihkan tugasnya.
Alasan Data radiologi sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis
yang tentunya harus dilakukan dengan efektivitas tinggi, terutama
pada pasien rawat inap agar tidak memperpanjang waktu rawat
inap di RSU Kharisma Paramedika.
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Ruang Radiologi
PIC: Sdr. Nina Dwi Setiyowati
61
G.3. SKP: Ketepatan Identifikasi Pasien
Oleh Petugas
tinggi
Standar 100%
Metode Konkuren
Eksklusi -
pasien.
62
G.4. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
63
XIII. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Gizi
H.1. Mutu Pelayanan Unit: Unit Gizi
Nama indikator Angka Ketepatan Pemberian Diet
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Unit Gizi
Definisi operasional Ketepatan dalam memberikan diet adalah ketepatan dalam

memberikan jenis diet
Numerator Jumlah pemberian makanan yang tepat jenis diet pada pasien
rawat inap yang disurvei
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Ketepatan pemberian diet kepada pasien akan menentukan

keberhasilan terapi, karena nutrisi yang tepat dan seimbang akan
turut menentukan kesembuhan pasien
Penanggung jawab Kepala Unit Gizi
PIC: Sdri. Nisrina Sendi Setia
64
H.2. Mutu Pelayanan Unit: Unit Gizi
Nama indikator Angka Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Unit Gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah

ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mendapat makanan tepat waktu per
bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Pemberian diet yang tepat waktu akan meningkatkan persepsi

kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan RSU Kharisma
Paramedika
Penanggung jawab Kepala Unit Gizi
PIC: Sdri. Nisrina Sendi Setia
65
H.3. SKP: Ketepatan Identifikasi Pasien
Oleh Petugas
tinggi
Standar 100%
Metode Konkuren
Eksklusi -
pasien.
66
H.4. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
67
XIV. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Rekam Medis
I.1. Mutu Pelayanan Unit: Unit Rekam Medik
Nama indikator Angka Ketepatan Waktu Penyediaan Dokumen Rekam
Medik Pasien Lama di UGD dan UNIT RAWAT JALAN
Tujuan Pengambilan rekam medik pasien sangat menentukan untuk

melihat riwayat penyakit, riwayat pengobatan, dan riwayat
pemeriksaan yang pernah dialami oleh pasien, untuk
menentukan terapi selanjutnya.
Definisi operasional Ketepatan Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pasien
Lama di UGD dan UNIT RAWAT JALAN adalah kecepatan
waktu rekam medik pasien disiapkan oleh petugas rekam medis
untuk menunjang pelayanan medis bagi pasien dalam waktu ≤
10 menit
Numerator Jumlah rekam medik pasien lama, yang berobat ke UGD atau
UNIT RAWAT JALAN yang disiapkan dalam waktu ≤ 10 menit
Denumerator Jumlah seluruh rekam medik pasien lama yang berobat ke UGD
atau UNIT RAWAT JALAN
Sumber data Survei harian
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi Kunjungan pasien kunjungan ulang untuk kontrol.
Eksklusi Kontrol dilaksanakan dalam waktu kurang dari 2 x 24 jam

setelah pasien pulang dari rawat Inap, pasien langsung ke dokter
< 5 menit.
Alasan Dengan penyediaan rekam medik yang cepat bagi pasien lama
RSU Santo usup Boro, maka akan mempercepat pula waktu
pelayanan pasien sehingga tingkat kepuasan terhadap RSU
Kharisma Paramedika akan meningkat
Penanggung jawab Kepala Unit Rekam Medik
PIC: Sdri. Indra Ayu Sulistyowati
68
I.2. Klinis: Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis
Nama indikator Angka Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (AKPCM) pada
Pasien Rawat Inap
Dimensi mutu Keakuratan dan berkesinambungan pelayanan
Tujuan Tercapainya kelengkapan rekam medis pada setiap pelayanan
kesehatan
Definisi operasional AKPCM adalah angka kelengkapan pengisian catatan medis oleh
dokter, perawat dan tenaga medis lainnya, setelah 2x24 jam
pelayanan kesehatan di Unit Rawat Inap.
5 review yang diamati dari catatan medis pasien
1. Identifikasi
2. Otentifikasi paraf dan nama dokter dan perawat
3. Pelaporan
4. Pencatatan (termasuk penggunaan singkatan)
5. Kelengkapan formulir yang terkait dengan penyakit pasien.

Numerator Jumlah rekam medis yang pengisiannya lengkap dan tepat dalam
2x24 jam
Denominator Jumlah rekam medis pasien pasca ranap
Sumber data Dokumen RM
Metode Retrospektif
Inklusi Rekam medis dilengkapi ≤ 48 jam sejak pasien rawat inap pulang /
meninggalkan RSU Kharisma Paramedika dengan status pulang /
pulang paksa / rujuk.
Meliputi: Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,
Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi
dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent dan
Laporan), tanda tangan Dokter, nama Dokter, waktu pelayanan,
Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.
Eksklusi Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan,
Lembar PPI, Lembar Clinical Pathway, dan Resep.
Alasan Kelengkapan Rekam Medik diperlukan karena rekam medik
merupakan bukti dokumentasi semua upaya pelayanan Rumah
Sakit
Standar <30 %
Penanggung jawab Kepala Unit Rekam Medis
PIC: Sdri. Indra Ayu
69
I.3. Manajerial: Demografi Pasien dan Diagnose Klinis
Nama indikator Tersedia Data 10 Besar Penyakit Rawat Inap dan Rawat
Jalan di RSU Kharisma Paramedika
Dimensi mutu Keakuratan dan berkesinambungan pelayanan
Tujuan Untuk melihat pola penyakit yang ditangani di RSU Kharisma
Paramedika
Definisi operasional Data 10 besar penyakit adalah data yang menggambarkan 10 besar
penyakit yang ditangani di RSU Kharisma Paramedika
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Data penyakit terbanyak di rekam medik
Denominator -
Sumber data Rekam medik
Standar -
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Data yang lengkap memudahkan dalam proses identifikasi lanjutan
untuk keperluan pengobatan
Penanggung jawab Kepala Unit Rekam Medik
PIC: Sdri. Indra Ayu
70
I.4. SKP: Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Retrospektif
Eksklusi -
PIC: Kartika Dewi Purnama Sari
71
XV. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit CSSD
J.1. Mutu Pelayanan Unit: Angka Keberhasilan Sterilisasi Autoklaf Kamar Bedah
Nama indikator Angka Keberhasilan Sterilisasi Autoklaf Kamar Bedah
Tujuan Untuk mendapatkan gambaran tentang sterilisasi instrumen bedah

yang digunakan di Kamar Bedah RSU Kharisma Paramedika.
Karena dengan instrumen bedah yang steril akan menentukan
keberhasilan prosedur bedah
Definisi operasional Keberhasilan Sterilisasi Autoklaf Kamar Bedah adalah
keberhasilan autoklaf kamar bedah dalam mensterilisasi instrumen
bedah, yang nampak melalui perubahan warna indikator luar
Numerator Jumlah keberhasilan perubahan warna indikator luar per

pemakaian autoklaf untuk sterilisasi
Denumerator Jumlah seluruh pemakaian autoklaf untuk sterilisasi
Sumber data Survei
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Keberhasilan sterilisasi menunjukkan performa mesin autoklaf

RSU Kharisma Paramedika dalam kondisi prima.
PIC: Sdr. Rubiyanto
72
J.2. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
73
XVI. KAMUS INDIKATOR MUTU Dewan Direksi
L.1. Mutu Unit: Hasil Pertemuan Direksi yang Ditindaklanjuti
Nama indikator Hasil Pertemuan Direksi yang Ditindaklanjuti
Demensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan

pelayanan di rumah sakit
Definisi operasional Hasil pertemuan tingkat direksi yang ditindaklanjuti adalah

terlaksananya tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta
pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah
diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan
pada bidang masing-masing
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
Denominator Hasil keputusan pertemuan direksi
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Hasil pertemuan direksi yang ditindaklanjuti adalah wujud mutu

manajerial Rumah Sakit yang baik
Penanggung jawab Dewan Direksi RSU Kharisma Paramedika

PIC: Sdri. Wahyu Fitriawati
74
XVII. KAMUS INDIKATOR MUTU Bidang Personalia
M.1. Mutu Unit: Bidang Personalia
Nama indikator Angka Karyawan Kontrak Pasca Orientasi
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya keberhasilan dan kepedulian RSU Kharisma
Paramedika terhadap staf untuk mengabdi dan berkarya di rumah
sakit ini
Definisi operasional Karyawan baru yang mengabdi setelah masa orientasi selesai

Numerator Jumlah karyawan bar yang telah melewati masa orientasi 6 bulan
dan bersedia dikontrak
Denominator Jumlah karyawan baru yang disurvei dalam jangka waktu yang
sama
Sumber data Catatan personalia
Standar >90%
Metode Retrospektif
Inklusi 1. Pegawai baru yang secara aktif masih bekerja di RSU
Kharisma Paramedika
2. Pegawai yang telah melewati masa orientasi ≥ 6 bulan
Eksklusi -
Alasan Bersedianya karyawan baru untuk diperpanjang kontraknya
adalah wajud terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap
pekerjaan, apabila dalam lingkungan kerja seorang pegawai tidak
mendapatkan apa yang diharapkan, maka angka karyawan baru
yang keluar akan cukup tinggi.
Penanggung jawab Kepala Bidang Personalia
PIC: Sdr. Fadjar Agung Wibowo
75
M.2. Manajerial: Harapan dan Kepuasan Staf
Nama indikator Survei Kepuasan Karyawan
Tujuan Tergambarnya kepedulian RSU Kharisma Paramedika terhadap

tingkat kepuasan staf
Definisi operasional Kepuasan staf adalah pendapat yang disampaikan staf terkait
dengan kepuasan tertentu yang telah diberikan oleh RSU
Kharisma Paramedika
Numerator Jumlah karyawan yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah karyawan yang disurvei
Sumber data Survei
Standar >90%
Metode Prospektif
Inklusi 1. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSU Kharisma
Paramedika
2. Pegawai yang bekerja ≤ 1 tahun
Eksklusi 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit berkepanjangan
Alasan Kepuasan kerja pegawai adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
mereka terhadap pekerjaan apabila dalam lingkungan kerja
seorang pegawai tidak mendapatkan apa yang diharapkan,
diantaranya: peluang mendapatkan promosi yang adil, pendapatan
yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri (Timred, 1991)
Penanggung jawab Kepala Bidang Personalia
76
XVIII. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Sanitasi
N.1. Mutu Pelayanan Unit: Unit Sanitasi
Nama indikator Angka Tertusuk Jarum pada Karyawan Sanitasi
Tujuan Tergambarnya keselamatan seluruh staf medis di RS
Definisi operasional Suatu insiden tertusuk jarum adalah suatu kejadian yang beresiko
terhadap K3, hal ini dapat mengakibatkan hal yang serius sampai
kondisi tidak berdampak. Kesalahan prosedural sehingga tertusuk
jarum pada karyawan sanitasi saat menjalankan tugasnya dapat
terjadi, sehingga diperlukan kesadaran untuk membudayakan
penggunaan APD dan melakukan prosedural dengan tepat.
Numerator Jumlah pelaporan kejadian tertusuk jarum pada karyawan sanitasi
Denominator -
Standar 0 insiden
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Perlunya membangun kesadaran akan nilai keselamatan diri

(safety first) dengan menggunakan APD dan menjalankan
prosedur yang benar
Penanggung jawab Kepala Unit Sanitasi

77
N.2. Manajerial: Pelaporan Aktifitas yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-
Undangan
Nama indikator Angka Kesesuaian Baku Mutu Limbah Cair
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian RSU Kharisma Paramedika
terhadap keamanan limbah cair
Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, merupakan ambang batas yg
ditolerir dan diukur dg indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter,
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter,
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter,
PH : 6-9

Numerator Jumlah hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair rumah sakit.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Metode Prospektif
Inklusi Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
dikirimkan ke Dinkes
Eksklusi -
Alasan Kedisiplinan pemeriksaan laboratorium limbah cair rumah sakit
menjadi bahan evaluasi penyelenggaran pelayanan kesehatan RSU
Kharisma Paramedika
Penanggung jawab Kepala Unit Sanitasi
78
N.3. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
79
XIX. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Laundry
O.1. Mutu Unit: Unit Laundry
Nama indikator Angka Kepatuhan Petugas Laundry Menggunakan APD
Tujuan Tergambarnya keselamatan seluruh staf medis di RS
Definisi operasional Angka kepatuhan petugas laundry menggunakan APD adalah
kepatuhan petugas laundry menggunakan APD sebelum dan
sesudah melakukan pencucian terhadap linen Rumah Sakit. APD
yang harus dikenakan adalah sarung tangan, penutup kepala,
sepatu boot, masker dan kaca mata google (tentative / bila perlu).
Penggunaan APD akan menekan resiko kecelakaan kerja bagi
petugas laundry.
Numerator Jumlah petugas laundry yang menggunakan APD dengan benar
dan lengkap
Denominator Jumlah seluruh petugas laundry yang bertugas
Sumber data Survei
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Perlunya membangun kesadaran akan nilai keselamatan diri
(safety first) dengan menggunakan APD dan menjalankan
prosedur yang benar
Penanggung jawab Kepala Unit Laundry
PIC: Sdri.Mukti Lestari
80
O.2. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
81
XX. KAMUS INDIKATOR MUTU Unit Sarana dan Prasarana
P.1. Mutu Pelayanan Unit: Unit Sarana dan Prasarana
Nama indikator Angka Kecepatan Pelayanan Ambulans untuk Keperluan
Merujuk Pasien (alih rawat)
Dimensi mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya waktu tanggapan Divisi Ambulans dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Definisi operasional Kecepatan pelayanan ambulance untuk keperluan merujuk pasien
adalah waktu yang dibutuhkan bagi ambulans rumah sakit untuk
datang ke tempat penjemputan pasien yang akan dirujuk (pintu
utama RSU Kharisma Paramedika), dalam kurun waktu < 15
menit sejak petugas ambulans dihubungi dengan kondisi
ambulans yang siap menjadi alat transfer eksternal pasien.
Numerator Jumlah tanggapan pelayanan ambulans < 15 menit
Denominator Jumlah permintaan ambulans untuk keperluan merujuk
Sumber data Laporan buku driver ambulans
Standar 100 %
Metode Retrospektif
Inklusi -
3. Bencana alam
dalam jumlah banyak
Alasan Merujuk pasien untuk alih rawat adalah sebuah prosedur yang
membutuhkan kecepatan waktu, tanggapan segera akan
menentukan tidak hanya kepuasan pasien dan keluarganya, namun
terlebih untuk mencegah pemburukan kondisi penyakit pasien
yang akan dirujuk. Ambulans RSU Kharisma Paramedika
diharapkan stand by 24 jam
Penanggung jawab Kepala Divisi Ambulans Unit Sarana dan Prasarana
PIC: Sdr. Fajar Hariyanto
82
Nama indikator Angka Penarikan Alat Medis yang Rusak
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengurangi resiko medical error hasil pemeriksaan maupun
kejadian yang tidak diharapkan akibat penggunaan alat medis
yang rusak.
Definisi operasional Angka penarikan alat medis yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan bagi anggota Unit Sarana Prasarana untuk menarik
alat medis yang mengalami penurunan kualitas penggunaan.
Dengan penarikan alat medis yang rusak < 1 jam sejak
dilaporkan, diharapkan setiap prosedur yang dikerjakan di RSU
Kharisma Paramedika berjalan dengan tepat sasaran dan tepat
guna, dan menghasilkan data maupun efektifitas penggunaan
yang akurat.
Numerator Jumlah alat medis yang rusak, dilaporkan dan yang ditarik dalam
waktu < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh alat medis yang rusak dan dilaporkan
Sumber data Catatan harian Unit Sarpras
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi Apabila terjadi keadaan sebagai berikut: bencana alam di area
Kecamatan Wates yang menyebabkan petugas tidak dapat sigap
menanggapi laporan kerusakan alat
Alasan Mencegah resiko medical error akibat keruskan alat medis
Penanggung jawab Kepala Unit Sarana Prasarana
PIC: Sdr. Sudaryana
83
Nama indikator Angka Keberhasilan Memperbaiki Kerusakan Alat Nonmedis
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat
Definisi operasional Keberhasilan memperbaiki kerusakan alat nonmedis < 1 hari
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat nonmedis rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan < 1 hari.
Numerator Jumlah keberhasilan perbaikan kerusakan alat nonmedis yang
ditanggapi < 1 hari
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat nonmedis
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat Unit Sarpras
Standar 100 %
Metode Retrospektif
Inklusi Alat nonmedis termasuk lampu, pintu, meja, dan alat non medis
lainnya.
Kecamatan Kalibawang yang menyebabkan petugas tidak dapat
sigap menanggapi laporan kerusakan alat
Alasan Kerusakan alat nonmedis yang segera diperbaiki dapat menambah
kenyamanan pasien, keluarga pasien maupun staf RSU Kharisma
Paramedika.
Penanggung jawab Kepala Unit Sarana dan Prasarana
PIC: Sdr. Sudaryana
84
Nama indikator Angka Kehilangan Barang Milik Pasien dan atau
Pengunjung dan Karyawan
Dimensi mutu Keamanan dan Kenyamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi pasien, pengunjung
dan karyawan rumah sakit
Definisi operasional Angka kehilangan barang milik pasien dan atau pengunjung dan
karyawan adalah ditemukannya barang yang hilang milik pasien
dan atau pengunjung dan karyawan
Numerator Jumlah laporan kejadian kehilangan barang milik pasien/
pengunjung/ karyawan per hari dalam satu bulan
Denominator -
Sumber data Buku Laporan Kejadian
Standar 0 insiden
Metode Retrospektif
Inklusi -
Kecamatan Kalibawang yang menyebabkan petugas keamanan
tidak dapat sigap menanggapi laporan kehilangan barang
Alasan Keamanan yang terjaga di area RSU Kharisma Paramedika akan
menimbulkan kenyamanan bagi pasien, keluarga maupun staff.
Penanggung jawab Kepala Unit Sarana dan Prasarana
PIC: Sdr. Didik Desmawan
85
P.5. Managerial: Managemen Resiko
Nama indikator Angka Ketersediaan Sumber Daya Listrik Rumah Sakit 24
jam
Tujuan Tergambarnya ketersediaan sumber daya RSU Kharisma
Paramedika sehingga dapat mewujudkan keamanan kelistrikan
internal rumah sakit
Definisi Operasional Angka ketersediaan sumber daya listrik rumah sakit adalah
kesanggupan rumah sakit untuk mengatasi masalah listrik dengan
sumber daya genset yang selalu tersedia bilamana terjadi
pemadaman listrik oleh sumber pembangkit daya milik negara
(PLN)
Numerator Jarak waktu pemadaman listrik dan tanggapan < 1 menit
Denominator Semua pelaporan yang masuk dari UGD
Sumber data Berdasarkan laporan response time listrik kembali menyala oleh
perawat UGD
Standart 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi 1. Pemadaman singkat saat preoperasi di Unit Kamar Bedah.
2. Kondisi bencana alam hebat di Kecamatan Kalibawang.
Alasan Pemadaman listrik sering dialami wilayah Kecamatan Kalibawang
dalam rentang waktu cukup lama (2-5 jam)
Dikerjakan Tim Listrik Sarpras. Disensus UGD
PIC: Sdr. Sudaryana
86
P.6. Manajerial: Managemen Penggunaan Sumber Daya
Nama indikator Angka Kecepatan Penyediaan Sumber Daya Listrik Preoperasi
Tujuan Tergambarnya ketersediaan sumber daya mandiri sebelum dan selama
operasi di kamar bedah RSU Kharisma Paramedika
Definisi Angka kecepatan penyediaan sumber daya listrik preoperasi
operasional menggunakan sumber daya listrik internal (penggunaan genset) adalah
kecepatan pemadaman listrik di area RSU Kharisma Paramedika,
kurang dari 30 detik sampai menyala kembali, sebelum operasi
dilaksanakan di Kamar Bedah.
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Numerator Insiden listrik menyala kembali dalam waktu ≤ 30 detik, sebelum
operasi dilaksanakan
Denominator Seluruh pemadaman listrik sebelum operasi di Kamar Bedah RSU
Kharisma Paramedika
Sumber data Berdasarkan buku laporan response time pemadaman-nyala kembali di
Kamar bedah
Standar 100%
Metode Prospektif
Inklusi Seluruh insiden penggunaan sumber daya listrik internal (genset) saat
operasi elektif maupun emergensi
Eksklusi 1. Kondisi bencana alam hebat di Kecamatan Kalibawang.
Alasan Indikator ini untuk memastikan bahwa selama berjalannya operasi,
sumber daya Rumah Sakit tidak bergantung pada sumber daya
pembangkit listrik setempat yang relatif sering mengalami pemadaman
berkala yang lama (3-4 jam) dan mendadak (pada cuaca ekstrim),
sehingga pemakainan genset menjamin adanya pasokan listrik konstan
selama operasi berlangsung.
Penanggung Kepala Unit Sarpras
jawab Dikerjakan Tim Listrik Sarpras. Disensus Unit Kamar Bedah
PIC: Sdr. Sudaryana
87
P.7. Manajerial: Pencegahan dan Pengendalian Kejadian yang Dapat Menimbulkan
Masalah Bagi Pasien, Keluarga dan Staf
Nama indikator Angka Keberhasilan Penggunaan APAR
Tujuan Mendapatkan gambaran tentang kemampuan karyawan RSU
Kharisma Paramedika dalam penggunaan APAR, sebagai
bentuk manajemen resiko terhadap resiko bencana kebakaran
Definisi operasional Angka keberhasilan penggunaan APAR adalah penggunaan
Alat Pemadam Api Ringan ( APAR ) yang sesuai dengan SPO
5 D, yang Nampak melalui pelatihan penggunaan APAR oleh
Komite K3
Numerator Jumlah karyawan yang tepat dan berhasil dalam menggunakan
APAR saat evaluasi (pada pelatihan APAR berkala)
Denominator Jumlah karyawan yang dievaluasi penggunaan APAR
Sumber data Survei sampling saat Pelatihan
Standar 100 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Keberhasilan menggunakan APAR dalam pelatihan merupakan
manajemen resiko terhadap kemungkinan bencana kebakaran di
Penanggung jawab Kepala Unit Sarpras dan Kepala Bidang Personalia (Urusan
Diklat)
88
P.8. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
yang melayani pasien secara langsung, yang melakukan 6
langkah dalam 5 momen cuci tangan sesuai standar WHO
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
infeksi silang antara perawat, pengunjung kepada pasien. Jadi
cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
89
XXI. KAMUS INDIKATOR MUTU Bidang Keuangan
Q.1. Mutu Pelayanan Unit: Bidang Keuangan
Nama indikator Angka Kemudahan Pengurusan Administrasi Seusai Rawat
Inap
Tujuan Adanya gambaran tentang kemudahan dan kecepatan pengurusan
administrasi pasca rawat inap baik bagi pasien dengan
pembiayaan BPJS maupun non BPJS
Definisi operasional Kemudahan pengurusan administrasi seusai rawat inap adalah salah satu
parameter dalam kuesioner pasien rawat inap yang menjadi salah satu
tolak ukur kepuasan pasien. Kemudahan ini meliputi kejelasan prosedur
dan kecepatan pengurusan, dari sejak perawat rawat inap menyatakan
bahwa keluarga sudah dapatmengurus kepulangan, sampai bagian
administrasi pasien menyatakan proses pengurusan sudah selesai.
Angka ini dilihat dari pasien atau keluarganya yang mengisi kuesioner
pasien rawat inap
Petugas administrasi:
1. Kecepatan memberi pelayanan
2. Kejelasan informasi
3. Keramahan
4. Kesabaran
Numerator Jumlah pasien pasca rawat inap yang mencentang angka 3 (puas) atau 4
(sangat puas) pada item Petugas Administrasi, di Kuesioner Rawat Inap
Denominator Jumlah seluruh pasien pasca rawat inap yang mengisi kuesioner
Sumber data Kuesioner Pasien Rawat Inap per bulan, item Petugas
Administrasi
Standar >90 %
Metode Prospektif
Inklusi -
Kecamatan Kalibawang yang menyebabkan petugas tidak dapat sigap
menanggapi laporan kerusakan alat
Alasan Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang
diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada persepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa
citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa melainkan berdasarkan sudut pandang /
persepsi pelanggan. Salah satu kualitas yang diperhitungkan pelanggan
adalah kualitas petugas administrasi.
Penanggung jawab Kepala Bagian Keuangan
PIC: Sdri. Rini Wahyuningsih
90
Q.2. Manajerial: Managemen Keuangan
Nama indikator Angka Keberhasilan Penagihan Piutang BPJS
Dimensi mutu Efektifitas , kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas kerja bagian keuangan sehingga
penagihan piutang BPJS yang terklaim semakin meningkat
Definisi operasional Keberhasilan penagihan piutang BPJS adalah persentase
terpenuhinya klaim kasus rawat jalan dan rawat inap BPJS di
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Numerator Jumlah klaim kasus BPJS yang berhasil
Denominator Jumlah seluruh kasus BPJS rawat jalan dan rawat inap setiap
bulan di RSU Kharisma Paramedika
Sumber data Register Bagian Keuangan
Standar 100 %
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Pembayaran BPJS akan menghasilkan keuangan yang sehat
sebagai indikasi sistem pelaporan dan keuangan RSU Kharisma
Paramedika yang baik
Penanggung jawab Kepala Bagian Keuangan
PIC: Sdri. Nila Teresia
91
Q.3. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
yang melayani pasien secara langsung, yang melakukan 6
langkah dalam 5 momen cuci tangan sesuai standar WHO
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
infeksi silang antara perawat, pengunjung kepada pasien. Jadi
cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
92
XXII. KAMUS INDIKATOR Tim Humas
R.1. Manajerial: Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
Nama indikator Survei Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan RSU
Kharisma Paramedika
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat jalan dan rawat inap di RSU Kharisma
Paramedika. Kuesioner pasien rawat inap diletakkan di unit
rawat inap maupun ruang tunggu Administrasi dan Unit Farmasi.
Kuesioner rawat jalan diletakkan di ruang tunggu Administrasi
dan Unit Farmasi.

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di
survei dalam proses pelayanan medis di RSU Kharisma
Paramedika melalui kuesioner bulanan.
Denominator Jumlah total pasien atau keluarga pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Standar >80 %
Metode Prospektif
Inklusi 1. Pasien / keluarga pasien yang dewasa (usia ≥ 21 tahun)
2. Pasien / keluarga pasien yang tidak buta huruf
3. Pasien rawat jalan maupun rawat inap
4. Pasien tanpa diet khusus
5. Pasien pulang hidup
Eksklusi 1. Pasien dengan gangguan jiwa
2. Pasien APS / rujuk / pulang meninggal
Alasan Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang
diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada persepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti
bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa melainkan
berdasarkan sudut pandang / persepsi pelanggan. Persepsi
pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa
Penanggung jawab Bagian Humas
PIC: Sdr. Tino Haryanto
93
R.2. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
94
XXIII. KAMUS INDIKATOR MUTU KOMITE PPI
S.1. Mutu Unit: Komite PPI
Nama indikator Ada Anggota IPCN dan Komite PPI yang Terlatih PPI
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya komposisi petugas medis yang terlatih IPCN
menunjukkan komitmen Rumah Sakit Umum Kharisma
Paramedika untuk meningkatkan mutu terutama dalam hal
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Definisi operasional Adanya anggota IPCN dan Komite PPI yang terlatih PPI
menunjukkan jumlah komposisi tenaga medis yang terlatih PPI
dasar dan ikut serta dalam pelatihan IPCN, dimana sengan julah
SDM di RSU Kharisma Paramedika yang < dari 100 orang,
tenaga medis terlatih IPCN cukup 1 orang
Numerator 1. Jumlah tenaga medis yang terlatih PPI dasar
2. Jumlah tenaga yang terlatih dan ikut serta sebagai anggota
IPCN
Denumerator Jumlah seluruh SDM di RSU Kharisma Paramedika
Sumber data Bukti pelatihan
Standar ≤ 0,25%
Metode -
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Kedisiplinan memenuhi syarat pelatihan bagi tenaga Komite PPI
rumah sakit menjadi bahan evaluasi penyelenggaran pelayanan
kesehatan RSU Kharisma Paramedika, terutama di bidang
penekanan resiko infeksi dan penularan penyakit.
Penanggung jawab Kepala Komite PPI
95
S.2. Klinik: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
Nama indikator Angka Kejadian Phlebitis
Dimensi mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi, kompetensi teknis
Tujuan Mengurangi resiko infeksi nosokomial, khususnya kejadian
phlebitis
Definisi operasional Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah
satu atau lebih tanda phlebitis (rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi)
pada area tubuh saat dan atau selama insersi kateter intravena dalam
kurun waktu 3x24 jam atau setelahnya.
Klasifikasi Phlebitis
1. Phlebitis Mekanik: akibat pemilihan dan penempatan kanula,
ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan ukuran vena,
fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi yang berlebihan
terhadap sistem vaskular dan pergerakan ekstremitas yang tidak
terkontrol. Hal ini terjadi pada tunika intima vena.
2. Phlebitis Kimiawi: berkenaan dengan respon tunika intima
terhadap cairan infus, respon radang dapat terjadi karena pH atau
osmolalitas obat, juga bisa karena sifat kimia bahan kanula yang
digunakan.
3. Phlebitis Bakterial: merupakan radang pada vena yang dikaitkan
dengan infeksi bakteri dalam infeksi nosokomial dikenal infeksi
aliran darah primer / IADP
Frekuensi pelaporan Tiap bulan
Numerator Banyaknya kejadian phlebitis di rumah sakit pada pasien yang
menerima pemasangan iv line
Denominator Banyaknya pasien yang menerima pemasangan iv line
Sumber data Survei, laporan phlebitis
Metode Prospektif
Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang dipasang kateter intravena
Eksklusi Pasien infeksi kulit yang lokasi radangnya tidak diawali dengan
pemasangan kateter intravena
Alasan Phlebitis merupakan masalah yang serius karena dapat
mengakibatkan meningkatkan biaya, lama perawatan di rumah
sakit serta memperlambat program rehabilitasi pasien. Angka
rerata pasien rawat inap di RSU Kharisma Paramedika berkisar
antara 3-5 hari, karenanya peluang terjadinya phlebitis lebih
tinggi daripada dekubitus. Phlebitis kami pantau untuk memiliki
gambaran pengendalian infeksi di RSU Kharisma Paramedika
Standar ≤2%
Penanggung jawab Komite PPI
Disensus Komite PPI dan Unit Rawat Inap
PIC: Sdri. Lestari Rachmawati dan Sdri. Rini Fatimah
96
S.3. SKP: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Standar 100%
Metode Prospektif
97

Kamus Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU 2018

1 Asesmen pasien Angka kelengkapan 100 % UGD

2 Pelayanan Angka kepatuhan < 15 menit Unit Laboratorium

3 Pelayanan Angka ketepatan waktu < 24 jam 100% Unit Radiologi

4 Prosedur bedah Angka kepatuhan 100% Unit Kamar Bedah

5 Penggunaan Angka pemakainan 100% Unit Farmasi

6 Kesalahan Angka kejadian 0 insiden Sub KPRS Komite

7 Kelengkapan Angka kepatuhan 100% Unit Rawat Inap

8 Kelengkapan Angka kepatuhan 100% Unit Rawat Inap

9 Penggunaan Angka kejadian reaksi Unit Rawat Inap

10 Pencegahan dan Angka kejadian phlebitis <2% Unit Rawat Inap

11 Riset klinis (belum bisa dilaksanakan)

II. INDIKATOR AREA MANAGERIAL

1 Pengadaan rutin Angka ketersediaan obat 100% UGD dan Unit

2 Pelaporan Angka kesesuaian baku 100% Unit Laundry

3 Manajemen Angka ketersediaan 100% Unit Sarana dan

5 Harapan dan Survei kepuasan pelanggan >80% Humas

9 Pencegahan dan Angka ketepatan 100% Unit Sarana dan

III. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Angka kepatuhan 100% Komite Keperawatan

2 Peningkatan Angka kepatuhan 100% Unit Rekam Medis

3 Peningkatan Angka kepatuhan dalam 100% Komite Framasi dan

4 Kepastian tepat Angka kepatuhan 100% Unit Bedah

5 Pengurangan Angka kepatuhan 100% Komite PPI

6 Pengurangan Angka kepatuhan 100% Komite Keperawatan.

IV. INTERNATIONAL LIBRARY

V. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

Tujuan Tergambarnya keteraturan prosedur administrasi dan keperawatan

Sumber data Rekam medik

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah pelaporan kejadian kesalahan medikasi dalam 1 bulan (IKP)

Sumber data Laporan insiden

Alasan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan

Penanggung Kepala Unit Farmasi, Wadir Keperawatan

Frekuensi pelaporan 1 bulan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan

Numerator Jumlah pelayanan dokter jaga UGD < 5 menit

Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan triage Merah, Kuning, Hijau

Eksklusi Apabila terjadi keadaan sebagai berikut:

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah pelaporan kejadian kesalahan medikasi dalam 1 bulan

Sumber data Laporan insiden

Alasan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan

Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi, Wadir Keperawatan

Periode analisis 3 bulan

Frekuensi pelaporan 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah pelaporan kejadian kesalahan medikasi dalam 1 bulan

Sumber data Laporan insiden

Alasan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan

Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi, Wadir Keperawatan

Frekuensi pelaporan 1 bulan

Periode analisis 3bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah pelaporan kejadian kesalahan medikasi dalam 1 bulan

Sumber data Laporan insiden

Alasan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan

Penanggung jawab Kepala Unit Farmasi, Wadir Keperawatan

Periode analisis 3 bulan

Frekuensi pelaporan 1 bulan

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Unit Gizi

Definisi operasional Ketepatan dalam memberikan diet adalah ketepatan dalam

Sumber data Survei