Asuhan Keperawatan pada By. Ny.

GN dengan Diagnosa Medis Respirarory

Distress of Newborn (RDN) + Hiperbilirubinemia
di ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU)

Oleh:
KELOMPOK 2
(1)

Riventi Pali’ Kamoda (R014192015)

Flavia Enykustia (R014192034)

Fitra Ardillah (R014192016)

Suriyanti (R014192007)

PRESEPTOR AKADEMIK

[Tuti Seniwati, S.Kep., Ns., M.Kep]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 KASUS 1
RUANG NON INFEKSI
By. Ny. GN usia 5 hari, jenis kelamin perempuan masuk ke ruang Neonatal Intensive Care Unit
(NICU) dengan diagnosa Respirarory Distress of Newborn (RDN) + Hiperbilirubinemia.
Keluhan masuk rumah sakit yaitu sesak nafas dialami saat lahir dengan respirasi 65 kali/menit,
kejang lebih dari 5 kali dengan durasi 5 menit. Bayi lahir dengan persalinan secar Sectio Caesar
atau indikasi Ibu mengalami preeklamsia berat. Kondisi saat lahir ketika lahir, bayi tidak segera
menangis, tonus otot lemah, skor APGAR 5/7, ada kejang, sesak ada sejak lahir. Hasil
pengkajian pada tanggal 19 November 2018 ditemukan keadaan umum by sesak napas, napas
dibantu CPAP FiO2 21%, PEEP 5, Flow 8 liter/menit, terpasang conecta untuk injeksi, terpasang
OGT untuk enteral ASI 8 x 7cc, ada kejang, rawat inap warmer, gangguan pernafasan sedang.
Keluhan ibu selama hamil Ibu melakukan kontrol selama hamil tidak teratur di puskesmas, Ibu
tidak minum vitamin dan suplemen oenambah darah selama hamil, Ibu memiliki riwayat
hipertensi sejak 2 minggu yang lalu selama hamil dan Ibu mengkonsumsi obat Nifedipine.
Keadaan bayi saat lahir pasif, tidak segera menangis, tonus otot lemah, sesak ada sejak lahir.
Pemeriksaan fisik bayi Lingkaran kepala: 32 cm, Lingkaran dada: 31,5 cm, Lingkaran perut: 28
cm, BB 2,685 g, TB 45 cm. Penampilan umum bayi tampak pasif. Pernafasan abnominal
dibanding diagfragma. Pemeriksaan laboratorium Hematologi koagulasi PT >90 detik, APTT
>180 detik, fungsi hati Bilirubin total 7.33 mg/dl, Bilirubin direk <0,30 mg/dl, Imunoserologi
CRP kuantitatif 15.0 mg/l, Prokalsitonin 2.98 ng/ml, WBC 12.98 103/uL, RDW 16,2.

Analisa data dan Diagnosa Keperawatan

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Ketidakefektifan pola
DO: napas
- RR : 65kali/menit
- napas dibantu CPAP FiO2
21%, PEEP 5, Flow 8 Hiperventilasi
liter/menit
- apgar score: 5/7 (Asfiksia
sedang)
 - Sesak napas napas dibantu
CPAP FiO2 21%, PEEP 5,
Flow 8 liter/menit
- Downe Score : 4
(Gangguan pernapasan
sedang)
- Tampak pernapasan
abdomen
2. Faktor Risiko:
- Terpasang OGT untuk
enteral ASI 8 x 7cc. Prosedur invasif
- Terpasang CPAP FiO2 Risiko infeksi
21%, PEEP 5 cmH20, Flow
8 liter/menit
- WBC = 12,98 10^3/uL
3. Faktor Risiko:
- Bayi usia 11 hari Kurang pengawasan
- Kurang pengawasan Risiko jatuh

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Risiko infeksi: faktor risiko prosedur invasif
3. Risiko jatuh: faktor risiko usia ≤ 2 tahun
 Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
hiperventilasi
Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,
masalah ketidakefektifan pola napas diharapkan
dapat diatasi, dengan kriteria hasil:
Status pernapasan
a. Frekuensi pernapasan klien normal
b. Tidak tampak ada suara nafas tambahan
c. Tidak tampak menggunakan otot bantu
pernapasan
d. Irama pernapasan normal
e. Saturasi oksigen normal
Intervensi (NIC)
Monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu napas, dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor suara napas tambahan seperti
ngorok atau mengi
4. Monitor pola napas (misalnya, bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, pernapasan kusmaul,
pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang
tersedasi (seperti, SaO2, SvO2, SpO2) sesuai
dengan protokol yang ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-
invasif (misalnya, pasang alat pada jari,
hidung, dan dahi) dengan mengatur alarm
pada pasien berisiko tinggi (misalnya, pasien
yang obesitas, melaporkan pernah
mengalami apnea saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan terapi oksigen
menetap, usia ekstrim) sesuai dengan
prosedur tetap yang ada
7. Auskultasi suara napas, catat area dimana
terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara napas tambahan
8. Kaji perlunya penyedotan, pada jalan napas
dengan auskultasi suara napas ronki di paru
9. Auskultasi suara napas setelah tindakan,

Resiko infeksi dengan faktor
resiko prosedur invasif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x Kontrol Infeksi
24 jam tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : 1. Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah 3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
untuk dicatat
10. Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas
vital paru, volume inspirasi maksimal,
volume ekspirasi maksimal selama 1 detik
(FEVI) dan FEVI/FVC sesuai dengan data
yang tersedia
11. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan kelelahan,
kecemasan, dan kekurangan udara pada
pasien
12. Catat perubahan pada saturasi O2, volume
tidal akhir CO2, dan perubahan nilai analisa
gas darah dengan tepat
13. Monitor sekresi pernapasan pasien
14. Monitor secara ketat pasien-pasien yang
berisiko tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya, pasien dengan terapi
opioid, bayi baru lahir, pasien dengan
ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar
wajah dan dada, gangguan neuromuscular)
15. Monitor keluhan sesak napas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak napas tersebut
16. Monitor hasil foto thoraks
17. Buka jalan napas dengan menggunakan
maneuver chin lift atau jaw thrust dengan
tepat
18. Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
19. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan
(misalnya, nebulizer)
2. Batasi pengunjung bila perlu
 timbulnya infeksi tangan saat berkunjung dan setelah
 Jumlah leukosit dalam batas normal berkunjung meninggalkan pasien
 Menunjukkan perilaku hidup sehat 4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
 Tanda-tanda vital dalam rentang normal tangan
5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
7. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
8. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
9. Tingkatkan intake nutrisi

Perlindungan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
7. Dorong istirahat
8. Ajarkan keluarga tanda dan gejala infeksi
9. Ajarkan keluarga cara menghindari infeksi
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
Risiko jatuh dengan faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pencegahan Jatuh
risiko usia ≤ 2 tahun 24 jam, kejadian yang tidak diharapkan yaitu jatuh 11. Idenfikasi perilaku dan faktor yang
tidak terjadi dengan kriteria hasil: mempengaruhi risiko jatuh
Kejadian jatuh 12. Identifikasi karakteristik dari lingkungan
 Pasien tidak jatuh dari tempat tidur
 Pasien tidak jatuh saat dipindahkan
yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
13. Kunci tempat tidur atau brankar klien selama
melakukan perpindahan
14. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam
rangka meningkatkan pandangan
15. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin
16. Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor
risiko yang berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga bisa
menurunkan risiko ini
17. Kencangkan palang pengaman pada akses
panel inkubator saat meninggalkan tempat
tidur bayi dalam inkubator, dengan tepat
Manajemen lingkungan: Keselamatan
1. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di
lingkungan (misalnya bahaya fisik, biologi
dan kimia
2. Singkirkan bahan berbahaya jika diperukan
3. Gunakan alat untuk perlindungan
 Faktor Ibu PENYIMPANGAN
(Riwayat ANC: KDM
Preeklampsia berat)

Hambatan
pembuluh
s darah
perifer
Bayi Respiratory
Distress of the
Sirkulasi uteri plasenta
Newborn (RDN)
tidak adekuat

↓ suplai darah APGAR Score < 7 Pola Napas

ke plasenta + down score 4 Tidak Efektif

Hipoksia janin Takipnea

bayi tidak mampu Areteriol pulmonal Alveoli tetap Kegagalan absorpsi
Bayi Asfiksia bernafas secara spontan kontriksi terisi cairan cairan di paru2

↓ O2  kurang O2 Gangguan metabolisme &

perubahan asam & basa
Susunan SSP terganggu
Asidosis
Hambatan pada metabolik
pusat pernapasan
Ketidakseimbangan
Spasme bronkus perfusi ventilasi

Hipoksia Gangguan
Pertukaran Gas
Kejang

↓ Kesadaran

↓ Refleks
menelan

Risiko
Aspirasi

Intake oral Nutrisi tidak Pemasangan

dihentikan adekuat OGT

Risiko Infeksi
 Daftar Pustaka

Internasional, N. (2014). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015

-21017 Edisi 10. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Philadelphia:
Elsevier.

Bulechek, G. M., M Dochterman, J., & Butcher, H. (2013). Nursing Intervention

Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Philadelphia: Elsevier.
Keterangan pembagian tugas :
Suriyanti (R014192007)
Flavia Enykustia (R014192034)
Riventi Pali’ Kamoda (R014192015)
Fitra Ardillah (R014192016)