PROGRAM STUDI NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Jl. Manila sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id

PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : 30 juni 2020 Jam : 08.00 Tgl. MRS : 29 juni 2020
Ruang rawat / Kelas : VK Dx. Medik : Ketuban Pecah Dini
No. Rekam Medik : 123456abc

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny D Nama Suami : Tn B
Umur : 28 tahun Umur : 34 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tulungagung Alamat : Tulungagung
Status Perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ibu mengeluh nyeri
P: kelelahan saat beraktifitas
Q: cenut cenut
R: perut bagian bawah
S:5
T:hilang timbul
b. Riwayat penyakit saat ini :
Pasien mengeluh nyeri setelah mengendarai motor sepulang kerja. Setelah itu
keluar cairan bening tidak berbau dari jalan lahir. Kondisi saat ini pasien lemas,ibu
meringis merasakan nyeri di prut bagian bawah.
.
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain :
 Operasi :
Ya Tahun : -. Jenis operasi : -
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak
 Jenis : -
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 15tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : 2-3x ganti Lamanya : 3-4 hari
 HPHT : Keluhan : tidak ada
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
Umur Peny Peno Lase Perdara
No. Tahun Jenis Penyulit Infeksi Jenis BB pj
kehamilan ulit long rasi han
Tidak ada

C. Persalinan Sekarang :
1. Jenis persalinan : -
2. Keluhan His :-
3. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban
Warna : jernih
Bau : khas air ketuban
4. Kala Persalinan : belum
E. Rencana perawatan nifas : sendiri
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care: Ibu sudah mengetahui perawatan payudara
 Perineal care : Ibu sudah mengetahui perawatan perineum
 Nutrisi : Ibu sudah mengetahui nutrisi pada bayi
 Senam nifas : Ibu belum mengetahui
 KB : Ibu sudah mengetahui alat kontrasepsi
 Menyusui : Ibu sudah mengetahui cara menyusui yang baik

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : belum pernah
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
 Sejak kapan menggunakankontrasepsi : -
 Masalah yang terjadi : -

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : -
Tidak
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada
Merokok Jenis :-
Minuman keras Jenis : -
 5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan
 Nafsu makan : Baik Menurun
Mual Muntah Tidak Ada masalah
Keperawatan
 Pola makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : air putih
Jumlah : 1500ml/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : -
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi :100/70 mmHg
 Suhu : 36,70C
 Nadi : 88 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Berat Badan : 52 kg
 Tinggi Badan : 158 cm
1. Respirasi (B 1) : Masalah Keperawatan
 Jalan Nafas : paten
 Pola nafas : Tidak ada masalah keperawatan
Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot savart
Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
Pernafasan Pleuritik
Pernafasan diafragmatik
Resp. ternokleidomastoideus
 Retraksi otot bantu nafas : Ada TIdak
 Alat bantu nafas : Ya .............. Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Sesak Dyspnea Derajat sesak : -
Sindroma hiperventilasi Stridor
2. Kardiovaskuler (B2)
Nyeri dada : Ya Tidak
Masalah Keperawatan
 Irama jantung : Teratur Ireuler
 Bunyi Jantung : Lup Dup Tidak ada masalah keperawatan
 CRT : ( √ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
 Lain-lain : tidak ada

3. Persyarafan (B3)
 Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : 4 Masalah Keperawatan
Verbal : 5 Tidak ada masalah keperawatan
Motorik : 6

 Reflek, patella : Ada

 Kaku kuduk : Tidak
 Nyeri kepala : Tidak
 Istirahat/tidur Siang: 1-2jam/hr. malam6-8 jam/hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
 Lain-lain :-

4. Genitourinaria (B4)
 Keluaran pervaginam : air ketuban merembes warna jernih, tidak berbau, dan
kemerahan
 Frekuensi berkemih : 3x / hr Masalah Keperawatan
Teratur Tidak
Resiko Infeksi
Bau : khas
Warna : kuning jernih
 Masalah : Ada Tidak
Jika ada, jenis : Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan : Tidak

5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan

Mulut : Bersih Kotor
Tidak ada masalah keperawatan
Mukosa : Lembab Kering
Gejala tomatitis
Bibir : Kering Lembab
Gigi : Bersih Kotor
 Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : Teratur
 Tenggorokan :Tidak ada kesulitan
 Abdomen : Peristaltik : 19x / menit
 Kebiasaan BAB : Teratur, 1x /hari, Konsistensi : Padat
Warna :Kuning kecoklatan Bau : khas
Tidak teratur

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6) Masalah Keperawatan

 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai
(ROM) : Bebas Terbatas Tidak ada masalah keperawatan
 Kekuatan otot: 5 5

5 5
 Kulit : Sianosis Kemerahan
Pucat
 Akral : Hangat Dingin
 Turgor : Baik Kurang Jelek
 Kelembaban : Kering Kurang Basah
 Oedema : Ada, lokasi ...................... b. Tidak ada
 Kebersihan : Bersih Kotor
 Lain-lain : tidak ada

7. Penginderaan (B7)
 Mata Masalah Keperawatan
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis Tidak ada masalah keperawatan
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : Putih Ikterik
Ketajaman penglihatan : Normal
Menurun
Alat bantu : Kacamata
Kotak lens
Tidak
Hidung : bersih, tidak ada polip
 Telinga : bersih, tidak ada serumen

8. Data Khusus
Dada dan axilla
 Areolla mammae : hiperpigmentasi
 Papilla mammae : menonjol
 Colostrum : belum keluar
 Abdomen
 Linea & Striae : linea nigra
 Luka bekas operasi : tidak ada
 TFU : 2 jari diatas pusat
 Kontraksi: : ada
 Auskultasi DJJ : punctum maximum: kuadran kiri bawah pusat
Frekuensi DJJ : 150x/menit dan teratur
 Leopold I : TFU 2 jari di atas pusat (22cm), teraba bulat, lunak, tidak
melenting(bokong).
 Leopold II : teraba memanjang dan keras, kanan: teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)
 Leopold III : teraba bulat, keras, melenting (kepala)
 Leopold IV : bagian terendah janin beum masuk panggul
 Vesika urinaria : tidak ada peumpukan cairan

9. Data Psikososial :
 Kesiapan mental untuk menjadi ibu :
Perasaan menghadapi persalinan ini ibu merasa takut Masalah Keperawatan
Dengan keadaan bayinya karna hamil pertama Anxietas
Dan proses persalinan karena air ketuban merembes
keluar
 Dukungan keluarga / pasangan terhadap persalinan ibu :
Suami dan keluarga sangat mendukung
 Kesiapan ibu untuk merawat bayi :
Ibu siap merawat bayinya

10. Data Spiritual :

 Kebutuhan beribadah dalam menghadapi persalinan : Terpenuhi
 Ibadah yang dilakukan dalam menghadapi persalinan : Berdoa

E. Data penunjang :
Hasil Lab: Hb 9,7 gd/dl
USG : Janin tunggal hidup, letak kepala, air ketuban kurang
Rontgen : Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Therapi
P.o Livron 1x100mg
P.o Cefadroxil 2x500mg
Inj. Dexametason 1x0,5mg
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MK
1 DS: ibu mengatakan nyeri Ketuban pecah dini Nyeri Akut
P: kelelahan saat beraktifitas
Q: cenut cenut kontraksi
R: perut bagian bawah Nyeri Akut
S:5
T:hilang timbul
DO: k/u lemah, ekspresi wajah meringis

2 DS: ibu mengatahan keluar cairan bening Ketuban Pecah Dini Resiko Infeksi
DO :
 Frekuensi DJJ: 150x/menit dan teratur Tidak adanya pelindung dia luar dengan
 Leopold I : TFU 2 jari di atas pusat (22cm), teraba bulat, lunak, tidak daerah rahim
melenting(bokong).
Leopold II: teraba memanjang dan keras, kanan: teraba bagian kecil janin Resiko infeksi
(ekstremitas)
Leopold III: teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold IV: bagian terendah janin beum masuk panggul
 Tensi : 100/70 mmHg
Suhu : 36,70C
Nadi : 88 x/menit
Respirasi. : 20 x/menit

3 DS: Ibu takut dengan keadaan yang dialaminya Ketuban pecah dini Anxietas
DO:
 k/u lemah Kecemasan ibu terhadap janin dan dirinya
 Ibu hamil pertama G1P0A0
 Perasaan menghadapi persalinan ini ibu merasa takut dengan keadaan Anxietas
 bayinya karna hamil pertama dan proses persalinan karena air ketuban
merembes keluar

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d ketuban Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri 1. Observasi skala nyeri, intensitas, lokasi
pecah teratasi/ berkurang dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik relaksasi dan rasa nyaman
1. Mampu mengontrol nyeri 3. beri HE tentang rasa nyeri dan cara mengontrol
2. Nyeri berkurang 4. Kolaborasi pemberian analgesik
3. Melaporkan rasa nyaman

Resiko Infeksi b/d ketuban Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
pecah dini hilang dengan kriteria hasil: 2. Monitor hasil lab (eritrosit)
 Klien bebas dari tanda dan gejal infeksi 3. Monitor masukkan nutrisi dan cairan yang cukup
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya 4. Observasi keadaan ibu, DJJ, TTV tiap 8 jam
infeksi 5. Kolaborasi dalam terapi obat
 Jumlah eritrosit normal

Anxietas b/d keadaan janin Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
mengalami kecemasan yang tinggi dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan semua prosedur tindakan dan apa yang dirasakan
 Dapat mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas selama prosedur tindakan
 Menunjukkan teknik mengntrol cemas 3. Anjurkan suami atau keluarga untuk menemani ibu
4. Identifikasi tingkat kecemasan
5. Berikan informasi pada ibu dan keluarga bahwa air etuban
sudah merembes tetapi janin berada dalam kondisi baik
 TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI PARAF

γ γ
30 juni 1 08.30 Mengobservasi skala nyeri, 14.00 S : Px mengatakan nyeri jalan lahirbelum
2020 intensitas, lokasi dan observasi TTV
berkurang
Skala nyeri : 5
Lokasi : Perut bagian bawah O : Ekspresi wajah masih meringis, Skala nyeri

08.35 Mengajarkan teknik relaksasi dan rasa nyaman

( Relaksasi napas dalam dan senam nifas)
γ 5, telah melakukan relaksasi nafas dalam serta
senam nifas, HE sudah dilakukan
A : Nyeri Akut belum teratasi

γ
09.30 Memberikan obat analgesik
p.o Sulfat Ferosus 3 x 100mg P : lanjutkan Intervensi 1-4

Memberi HE tentang rasa nyeri dan cara

γ
11.00
mengontrol nyeri
(Pasien dan keluarga mengerti)

γ
γ
30 juni 2 08.40 Memonitor tanda dan gejala infeksi 14.00 S : Px mengatakan kedua kaki bengkak
2020 (area vagina terlihat kemerahan)
γ O : area vagina kemerahan, nutrisi TKTP,
08.42 Memonitor hasil lab (eritrosit) DJJ 150x/menit dan teratur, TD: 110/70 mmHg,
(3,9juta/mcl)
S : 360C, N: 88 x/menit, RR: 20 x/menit
08.45 Memonitor masukkan nutrisi dan cairan yang
γ A : Resiko infeksi belum teratasi
cukup
P : lanjutkan Intervensi 1-4
(nutrisi TKTP)

Mengobservasi keadaan ibu, DJJ, TTV tiap 8

jam
09.30 Kolaborasi dalam terapi obat γ
P.o Livron 1x100mg
 11.15 P.o Cefadroxil 2x500mg
γ
Inj. Dexametason 1x0,5mg
11.30
DJJ 150x/menit dan teratur γ
TD: 110/70 mmHg, S : 360C, N: 88 x/menit,
RR: 20 x/menit

γ γ
30 Juni 3 08.40 Gunakan pendekatan yang menenangkan 14.00 S : Px mengatakan masih khawatir dengan
2020 (BHSP)
keadan bayi
08.47 Jelaskan semua prosedur tindakan dan apa O : px lemah , ibu sering menanyajkan keadaan

γ
yang dirasakan selama prosedur tindakan
kehamilan dan janinnya
(ibu mengerti tapi tetap cemas)
A : anxietas belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi 1-5

γ
09.30 Anjurkan suami atau keluarga untuk
menemani ibu
(ibu ditemani)

11.15 Identifikasi tingkat kecemasan

(ibu masih cemas, sering menanyan keadaan
γ
dia dan bayi nya serta perawatannya)

11.30 Berikan informasi pada ibu dan keluarga

 γ
bahwa air etuban sudah merembes tetapi janin
berada dalam kondisi baik
(ibu dan keluarga mengerti)