PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Jl. Manila Sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id

PENGKAJIAN POSTPARTUM
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : 23 Juni 2020 Jam : 18.30 WIB

Tgl. MRS : 22 juni 2020
Jam MRS : 17.00 wib
Ruang rawat / Kelas : Melati / II Dx. Medik : P5A0 Post partum dengan
preeklamsia
No. Rekam Medik : 0111460

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. M
Umur : 35 tahun Umur : 41 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tuungagung Alamat : Tulungagung
Status Perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ibu mengeluh pusing
b. Riwayat penyakit saat ini :
Pasien mengeluh pusing sejak pukul 05.00. Pasien baru saja melahirkan 8 jam
yang lalu. Kondisi saat ini pasien lemas,ibu meringis merasakan nyeri dibagian
jalan lahir,serta kedua kaki bengkak.
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : -
 Operasi :
Ya Tahun : - Jenis operasi : -
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak
Jenis : -
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 13 th Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : 3 pembalut/hari Lamanya : ± 28 - 29 hari
 HPHT : 16 okt 2019 Keluhan : Tidak ada

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

No. Tahun Umur Peny Jenis Peno Penyulit Lase Infeksi Perdara Jenis BB pj
 kehamilan ulit long rasi han
1 2006 38 minggu Tida spont bida Tidak Tida Tidak Tidak L
2 2008 39 minggu k an n ada k ada ada P
3 2012 37 minggu L
ada ada
4 2015 38 minggu P

C. Riwayat Persalinan Sekarang :

 Riwayat persalinan sekarang : ibu melahirkan tanggal 22 juni 2020
 Tipe persalinan : Spontan
 Lama Persalinan :
- Kala I : 6 Jam
- Kala II : 10 Menit
- Kala III : 2 Menit
- Kala IV : 2 Jam

D. Rencana perawatan bayi : (√) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : ibu mengerti
 Perineal care : ibu mengerti
 Nutrisi : ibu belum mengerti
 Senam nifas : ibu mengerti
 KB : ibu mengerti

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( √ ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Pil, Suntik, dan IUD
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 2006
 Masalah yang terjadi : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : -
Tidak
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada

5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan

 Nafsu makan : Baik Menurun
Mual Muntah Tidak ada masalah keperawatan
 Nafsu makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : air putih
Jumlah : 1500 cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : rendah garam
 Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : rendah garam
 Keluhan lain : tidak ada

C. PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : 160/110 mmHg Masalah Keperawatan
 Suhu : 36 0
C (lokasi pengukuran : axila)
Intoleransi aktifitas
 Nadi : 88 x/menit (lokasi penghitungan : arteri radialis)
 Respirasi : 20 x/menit

1. Respirasi (B 1) :
 Pola nafas :
Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
 Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak
 Alat bantu nafas : Ya Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna :-
Konsistensi : -
Jumlah :-
Bau :-
Sesak Ada Tidak
Dyspnea Derajat sesak : -
Sindroma hiperventilasi Stridor
 Suara pernafasan: Vesikuler Ronchi Wheezing
 Lain-lain : tidak ada

2. Kardiovaskuler (B2) Masalah Keperawatan

 Nyeri dada : Ya Tidak
Timbul :- Tidak ada masalah keperawatan
Karakter : -
Skala : -
 Irama jantung : Teratur Ireguler
 Bunyi Jantung : lup dup
 CRT : < 3 detik > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
  Lain-lain : -

3. Persyarafan (B3)
 Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma Masalah Keperawatan
GCS, Eye : 4
Tidak ada masalah keperawatan
Verbal : 5
Motorik : 6
 Reflek, patella (√ )Positif ( )Negatif
 Kejang : ( )Ada ( √ ) Tidak
Jenis : -
 Nyeri kepala : Ada Tidak
 Istirahat/tidur Siang1jam/hr malam 7 jamk/hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
Kebiasan sebelum tidur : -

4. Genitourinaria (B4)
 Kebersihan Bersih Kotor
 Frekuensi berkemih : 3-4 x / hr Masalah Keperawatan
Teratur Tidak Tidak ada masalah keperawatan
Jumlah : 1000 / 24 jam
Bau : khas amoniak
Warna : kuning pekat
 Masalah : tidak ada Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Lain-lain : tidak ada

5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan

 Mulut : Bersih Kotor
Mukosa : Lembab Kering Tidak ada masalah keperawatan
Gejala stomatitis
Bibir : Kering Lembab
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : Teratur Tidak Teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
 Abdomen : Peristaltik :19x / menit
 Kebiasaan BAB : Teratur, 1x /hari, konsistensi : lunak
Warna : kuning Bau : khas
Tidak teratur
  Masalah eliminasi alvi : Konstipasi Diare
Obstipasi Tidak ada
 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6)

 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai
(ROM) : Bebas Terbatas
 Kekuatan otot : 5 5 Masalah Keperawatan

Kelebihan volume cairan

5 5

 Kulit : basah
 Akral : hangat
 Turgor : <2detik
 Kelembaban : lembab
 Oedema : Ada pitting edema di ekstremitas bawah
 Farises : tidak ada

7. Penginderaan (B7)
 Mata
Pupil : Isokor Anisokor Masalah Keperawatan
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif Tidak ada masalah
keperawatan
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : anikterik
Ketajaman penglihatan : normal
Alat bantu : ( )Kacamata
( )Kotak lensa
( √ )Tidak
 Hidung :( )Skret ( ) Jernih ( ) Purulen
Ketajaman penciuman: Normal
Kelainan lain : tidak ada
 Telinga : tidak ada keluhan
8. Endokrin (B8)
 Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak
 Luka gangren : Tidak

9. Data khusus :
Dada dan Axilla
 Areolla mammae : hiperpigmentasi Masalah Keperawatan
 Papilla mammae : menonjol
Tidak ada masalah keperawatan
 Colostrum : tidak ada
  ASI : produksi
 Menyusui : ya
 Bendungan ASI : tidak ada
 Produksi ASI : lancar
 Keluhan : tidak ada

Abdomen
 Linea & Striae : linea nigra dan striae livide
 Luka bekas operasi : tidak adaa
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi : keras
 Kondisi vesika urinaria : tidak ada penumpukan cairan

Perineum
 Laserasi : tidak ada
 Episiotomi : tidak ada
Jenis episiotomi : medialis / lateralis / mediolateralis
 Ruptur : Tidak
 Tanda-tanda infeksi : tidak ada Masalah Keperawatan
 Lokhea : rubra
Nyeri Persalinan
Warna : merah segar
Jumlah : 20 cc
Bau : amis
 Oedem / Hematom : tidak ada
 Lainnya Sebutkan : nyeri di jalan lahir
P : pasca melahirkan
Q : tertusuk tusuk
R : dijaln lahir
S:5
T : hilang timbul

D. Data Psikososial
 Taking in : ibu masih tergantung pada keluarga
 Taking Hold :-
 Letting go :-

E. Data Spiritual :
 Kebutuhan beribadah selama berada di rumah sakit : terpenuhi
 Ibadah yang dilakukan selama MRS : berdoa
 Kendala untuk beribadah di rumah sakit : ibu belum boleh sholat
F. Data penunjang :
1. Pemeriksaan urine lengkap
nitrite (+), protein (++)

2. Pemeriksaan kimia darah

LDH 1017,00 u/L SGOT 166,8 U/L, SGPT 313,4 U/L,
BUN 28 mg/dL, Creatinin 1,94 mg/dL, GDS 139 mg/dL,

3. Hematologi
Hb 13,5 g/dl Eritrosit 5,58 ul Hematokrit 39,0 %

G. Therapi
Dopamet 3 x 500mg
Ferrous Sulfate 3 x 100mg
MgSO4 8 gr
Vitamin C 3 x 1

Tulungagung, 23 juni 2020

(Lia Dwi Azizah R)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : ibu mengatakan Proses persalinan Nyeri Persalinan
1 merasakan nyeri dibagian jalan
lahir Luka perineum dan serviks
P : pasca melahirkan
Q : tertusuk tusuk Nyeri Persalinan
R : dijaln lahir
 S:5
T : hilang timbul

DO :
- Keadan umum lemah
- Ekspresi wajah meringis
2 DS : ibu mengatakan kedua Pre eklamsia Kelebihan Volume
kaki bengkak Cairan
Penurunan perfusi
DO: uteroplasenter
- pitting edema di ekstremitas
bawah Maladaptasi uterus
- TD: 160/110 mmHg
S : 360C Pelepasan tropoblastik
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit Endotheliosis pada glomerulus
- Hasil Lab
Hb 13,5 g/dl Peningkatan permeabilitas
Hematokrit 39,0 % kapiler terhadap protein
- Hasil urine lengkap
nitrite (+), protein (++) Edema

Kelebihan volume cairan

3 DS : ibu mengatakan pusing Pre eklamsia Intoleransi Aktifitas

DO :
- Keadaan umum lemah Penurunan volume cairan di
- Aktifitas dibantu keluarga dalam pembuluh darah
- TD: 160/110 mmHg
S : 360C Penurunan supai darah perifer
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit Pusing

Kelelahan

Intoleransi aktifitas

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri Persalinan b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi skala nyeri, intensitas,
1 luka episiotomi
keperawatan diharapkan lokasi
nyeri teratasi/ berkurang 2. Ajarkan teknik relaksasi dan
dengan kriteria hasil : rasa nyaman
1. Mampu mengontrol 3. beri HE tentang rasa nyeri dan
 nyeri cara mengontrol
2. Nyeri berkurang 4. Kolaborasi pemberian analgesik
3. Melaporkan rasa
nyaman

2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor indikasi retensi/

Cairan
keperawatan diharapkan kelebihan cairan (cracles, CVP,
volume cairan berkurang edema,asites)
dengan kriteria hasil : 2. Kaji lokasi dan luas edema
1. menunjukkan balance 3. Pasang urin kateter jika di
cairan perlukan
2. sudah tidak ada edema 4. Monitor masukan makanan/
ekstremitas cairan
3. Hasil lab normal 5. Monitor TTV
4. TTV normal 6. Monitor hasil lab (Hb, BUN
Hmt, Protein uri)
7. Kolaborasi pemberian diuretik

3 Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya faktor yang

b/d kelemahan
keperawatan diharapkan menyebabkan kelelahan
volume cairan berkurang 2. Monitor energidan sumber
dengan kriteria hasil : energi
1. mampu ADL mandiri 3. Monitor ttv dan pola tidur px
2. TTV normal 4. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu di lakukan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI PARAF

23 juni 1 08.30 Mengobservasi skala nyeri, 14.00 S : Px mengatakan nyeri jalan lahirbelum
2020 intensitas, lokasi dan observasi TTV
Skala nyeri : 5 γ berkurang γ
Lokasi : Jalan lahir O : Ekspresi wajah masih meringis, Skala nyeri

08.35 Mengajarkan teknik relaksasi dan rasa nyaman

( Relaksasi napas dalam dan senam nifas)
γ 5, telah melakukan relaksasi nafas dalam serta
senam nifas, HE sudah dilakukan

09.30 A : Nyeri Persalinan belum teratasi

γ
Memberikan obat analgesik
p.o Sulfat Ferosus 3 x 100mg P : lanjutkan Intervensi 1-4

11.00 Memberi HE tentang rasa nyeri dan cara

mengontrol nyeri
(Pasien dan keluarga mengerti) γ
23 juni 2 08.40 Memonitor indikasi retensi/ kelebihan cairan 14.00 S : Px mengatakan kedua kaki bengkak
2020 (odema di ekstremitas bawah) γ O : odema di ekstremitas bawah, Px terpasang γ
urin kateter, minuman dibatasi, dan diet rendah
08.42
Memasang urin kateter jika di perlukan
(Px terpasang urin kateter)
γ garam, TD: 160/110 mmHg, S : 360C, N: 88
x/menit, RR: 20 x/menit
A : Kelebihan volume cairan belum teratasi
08.45 Memonitor masukan makanan/ cairan
(minuman dibatasi, dan diet rendah garam)
γ P : lanjutkan Intervensi 1-5

Memonitor TTV γ
 11.15 TD: 160/110 mmHg
S : 360C
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit

Memonitor hasil lab (Hb, BUN Hmt, Protein γ

uri)
Hb 13,5 g/dl
Hematokrit 39,0 %
protein (++)

23 Juni 08.40 Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan 14.00 S : Px mengatakan pusing
2020 kelelahan γ O : px lemah TD: 160/110 mmHg, S : 360C, N: γ
(Px lemah TD tinggi) 88 x/menit, RR: 20 x/menit, obat sudah diberikan

08.47
Memonitor nutrisi dan sumber energi
γ A : Intoleransi aktifitas belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi 1-5
(Nutrisi dibatasi)

09.30 Memberikan obat

γ
Dopamet 3 x 500mg
MgSO4 8 gr
Vitamin C 3 x 1

11.15
γ
Memonitor ttv dan pola tidur px
 TD: 160/110 mmHg
S : 360C
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit

11.30 Membantu klien untuk mengidentifikasi γ

aktivitas yang mampu di lakukan
(mengikuti senam nifas)