Lampiran 7

(dikirimkan dalam 24 jam pertama setelah penegakan diagnosis tersangka kasus Leptospirosis)

1. Unit : ………………………… Kode : …………………….

2. Kab/Kota : ………………………… Provinsi : …………………….

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Prov/Posko KLB
…………………………………………..
di …………………………

Bersama ini kami beritahukan adanya tersangka kasus Leptospirosis

3. Nama : ………………………………….
Umur : …. tahun …..bulan Jenis Kelamin : L/P
Nama Orangtua/KK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………. Kecamatan : …………………
Kabupaten/Kota : …………………………………. Provinsi : ………………….
Mulai sakit : ………………………………….
4. Tgl. Mulai di rawat : ……………20 ……. Rawat inap/rawat jalan
5. Ruang inap : ………………………………….
6. Gejala :
Demam :
Nyeri Otot :
Malaise :
Conjuctivitis :
Nyeri Betis :
Ikterik :

Keadaan penderita saat ini : sembuh/sakit/meninggal, tgl: …………………………

Diagnosis **) Suspek Leptospirosis :
tgl, ……….20….

Kepala

(………………………….)

Tembusan :
Kepala Puskesmas …………………………
*) coret yang tidak perlu **) bubuhkan tanda (√)