Pagatan, 11 November 2019

Kepada
DITULIS PADA KERTAS
DOUBLE FOLIO Yth. Bupati Tanah Bumbu
up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tanah Bumbu
di-
Batulicin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITTI AISYAH, S.Kom
Tempat, Tanggal lahir : Pagatan, 14 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terkahir : S.1 – Teknik Informatika
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Pranata Komputer
Alamat : Komplek Perumahan Batu Cadas RT.15 Blok X No.12
Plajau Kecamatan Simpang Empat Kode Pos 72213
Kabupaten Tanah Bumbu
No Telp./HP : 0810 50 4218
email : aisyah89@gmail.com
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah legalisir sebanyak 2 (dua) lembar
2. Fotocopy Transkrip Nilai legalisir sebanyak 2 (dua) lembar
3. Fotocopy Ijazah Profesi legalisir sebanyak 2 (dua) lembar (bagi formasi tertentu)
4. Fotocopy Transkrip Nilai Profesi legalisir sebanyak 2 (dua) lembar (bagi formasi tertentu)
5. Fotocopy Akreditasi Perguruan Tinggi legalisir pejabat berwenang 2 (dua) lembar
6. Fotocopy Akreditasi Program Studi legalisir pejabat berwenang 2 (dua) lembar
7. Pas Foto berwarna terbaru (kondisi sekarang) :
* Ukuran 3 x 4 cm = 3 lembar
* Ukuran 4 x 6 cm = 3 lembar
8. Asli Kartu Bukti Pendaftaran online (cetak online) 1 (satu) lembar
9. Asli Swafoto (KTP dan Kartu Pendaftaran online) 1 (satu) lembar
10.Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan Tidak Pernah di Hukum yang telah dibubuhi materai Rp. 6.000 2 (dua) lembar
11.Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan bersedia mengabdi selama 20 Tahun pada Pemerintah Kabupaten
Tanah Bumbu yang telah dibubuhi materai Rp. 6.000 2 (dua) lembar
12.Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) bagi tenaga kesehatan legalisir pejabat berwenang 2 (dua) lembar
13.Fotocopy Sertifikasi Pendidik bagi tenaga guru (yang memiliki) legalisir pejabat berwenang 2 (dua) lembar

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenarnya, atas perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000

SITTI AISYAH, S.Kom