TUTORIAL KLNIK

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing:

Dr. dr. Djoko Trihadi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2017
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny.AK

 Umur : 33 Tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Karyawan Swasta

 Address :Jl. Banget prasetya II/61 RT 8/RW 6 banget ayu kulon

genuk, semarang

 No.RM : 0136xxx

 Room : B. Izzah 1

 Entry Date : 26 November 2018

 Date Out : 29 November 2018

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

 Keluhan utama : sesak nafas

 Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung

Semarang mengeluhkan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas

dirasakan terus menerus, semakin berat dengan aktivitas. Pasien juga

mengeluhkan batuk sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu, batuk berdahak

berwarna kehijauan, tidak ada darah. Selain itu pasien juga sering mengeluhkan

berkeringat di malam hari dan sering merasa badannya semlenget. Nafsu

makan menurun dan berat badan pasien turun kurang lebih 8 kg. Pasien tidak

merasa mual dan muntah atau merasa perut sebah.

  Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat Penyakit serupa : disangkal

- Hipertensi : disangkal

- DM : disangkal

- Alergi obat : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga:

- TB Paru : disangkal

- Hipertensi : disangkal

- DM : disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan pasien JKN Non PBI

2. General Examination

Status Pasien

Kesadaran Umum : tampak sesak

Kesadaran : composmentis

Usia : 33 tahun

Weight : 40 kg

Height : 160 cm

BMI : 15,6 (underweight)

 Vital Sign

TD = 125/80 mmHg

HR = 125x/menit

RR = 35 x/menit

Suhu = 37.1 0C

Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus

 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

 Hidung : Simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-)

 Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)

 Tenggorokan : Faring Hiperemis (+), nyeri telan (-)

 Mulut : Sianosis (-), bibir kering (+)

 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

 Extremitas : Oedem ekstremitas (-), ptekia (-), ikterik (-)

b. PF Thorax - Paru

EXAMINATIO ANTERIOR POSTERIOR

N
Inspeksi RR : 35x/min, thoracal RR : 35x/min, thoracal breathing,

Statis breathing,Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), Hemithoraks

Hemithoraks D=S, D=S, ICS Normal,

ICS Normal, Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamis Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks D=S,

,muscle retraction of breathing muscle retraction of breathing

 (-), retraction ICS (-) (-), retraction ICS (-)
Palpasi Nyeri(-), massa (-), Sterm fremitus Nyeri(-), massa (-), Sterm

Percusi D=S fremitus D=S

Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-),

Ronchi (+) Ronchi (+)

c. PF Thorax - Jantung

INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Teraba di ICV V , 2 cm medial dari lineamid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium

(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERCUTION
Dull sound : ICS II linea sternalis sinistra

 Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

 Batas Pinggang Jantung : ICS V linea sternalis dextra

 Batas kanan jantung : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula

 Batas kiri jantung sinistra

AUSCULTATION
 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2

 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2

 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

INTERPRETATION Normal

d. PF abdomen

1.Inspeksi Simetrics, sycatric(-), striae(-), enlargement of vena (-), caput

medusa (-), spider nevi (-)
2. Auskultasi peristaltic (+), aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis
(-)

3. Percussi Shifting dullness(-), undulation test (-), hepar deaf(-) liver span
dextra 11 cm, liver span sinistra 6 cm, troub space (tympani)

4. Palpasi mass (-), pain (-) , hepatomegali (-), hepar, kidney & lien aren’t
palpable, Splenomegali (-), Murphy’s sign (-)

Intepretation Normal

e. Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

ikterik -/- -/-

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 11,9 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL

Hematocrit 32,5% 33 – 45%

Leukocyte 7,22 ribu/uL 3,6 – 10,6 ribu

Trombocyte 350 ribu/uL 150 – 440 ribu

Golongan Darah/Rh O/ positive

Kimia

Natrium 141,4 mmol/L 135-147 mmol/L

Kalium 4,83 mmol/L 3,5-5 mmol/L

Chloride 104,2 mmol/L 95-105 mmol/L

IMUNOSEROLOGY

Reaktif Non reaktif  

KIMIA

27 mg/dl 10 – 50 mg/dl  

0,97 mg/dl 0,7 – 1,3 mg/dl  

27 U/I 0 - 50 U/I  

88 U/I (H) 0 – 50 U/I  

b. EKG

 Irama Sinus
 Regularitas = Regular
 Frekuensi = 88x/ menit
 Gelombang P = 0.12 detik
 Interval PR = 0.20 detik
 Axis = NAD
 Zona transisi = V4
 Kompleks QRS = 0.04 detik
 Gelombang Q = Tidak ada Q patologis
 Segmen ST = Tidak ada ST elevasi dan depresi
  Gelombang T = Tidak ada T inverted

c. X-Ray

4. Abnormalitas Data

Anamnesis

1. Sesak nafas

2. Batuk berdahak 2 bulan

 3. Keringat malam hari

4. Nafsu makan turun

5. BB turun 8 kg

Pemeriksaan fisik

6. Takipneu

7. Ronkhi (+)

Pemeriksaan penunjang

8. Leukositosis

9. HBsAg reaktif

10. Kenaikan SGPT

Foto Thorax

11. Gambaran TB Paru Lama aktif

5. DAFTAR MASALAH

 TB Paru (1,2,3,4,5,6,7,8,9,12)

 Hepatitis B (10,11)

6. PEMBAHASAN

1. TB Paru

Assesment : -

IP Dx : -

IP Tx :
  Farmakologi :

Keluhan sesak  Nebulizer : Ventolin 1 + Pulmicort 1

 TB Paru : 2 (RHZE) /4 (RH)3

Ip. Mx : Vital sign, SPS bulan ke-2,3,5,AP, efek samping obat, kenaikan BB,

klinis.

Ip. EX :

- Mengedukasi untuk aturan minum obat dan kontrol untuk terapi dan

pemeriksaan sputum lanjutan.

- Mengatur pola makan

- Pemakaian masker untuk mencegah penularan

- Mengedukasi etika batuk dan etika buang dahak yang benar

2. Hepatitis B

Assesment : Asimtomatik, Hepatitis B akut, HepatitisB kronik

IP Dx : IgM anti HBc, HBeAg, HBV DNA,

IP Tx :

Pharmacology :

Curcuma 3dd1

Non Pharmacology :

1. Stop konsumsi alkohol dan rokok

2. Aktivitas fisik

3. Pembatasan obat-obatan hepatotoksik

4. Diet seimbang dengan protein 1,2-1,5 mg/kgBB/hari

Ip. Mx : klinis, tes fungsi hati

Ip. EX :
1. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita

2. Menjelaskan kebisaan konsumsi rokok dan alkohol yang dihindari

3. Menjelaskan untuk membatasi konsumsi obat-obatan terutama yang

bersifat hepatotoksik.