SURAT PERNYATAAN

Saya yang beridentitas berikut:

Nama :

Alamat :

NPM :

Dengan ini menyatakan memilih program bimbingan belajar OSCE Compre Periode-1
Era COVID-19 2020 sebanyak 5 minggu dan disertai Dua hari Bimbingan Mini OSCE
dengan pembiayaan total sebesar: Rp.2.250.000,- (Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah). Biaya tersebut dibayarkan ke Bendahara Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, di Gedung B Lantai 2, Ruangan Sekretariatan FK UWKS.

Status : Peserta Bimbingan OSCE Compre Periode-1 Era COVID-19 2020

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar penuh dan penuh tanggung jawab, tanpa
paksaan dari pihak manapun, demi tercapainya penguasaan ilmu ketrampilan klinik, sebagai
tambahan bekal menghadapi pendidikan kepaniteraan klinik Periode September 2020, Sekian
Terima Kasih

Surabaya, Juni 2020

Yang Menyatakan:

( )

*Catatan: Menyampaikan cara pembayaran

Pembayaran satu kali Rp. 2.250.000,-

Pembayaran terbagi lima kali @Rp.450.000,-