IDENTITAS PASIEN
Nama : Sudiman Mat Ali
Tempat / Tanggal Lahir : Belitung, 27 Juli 1949
Umur : 69 tahun
Status Perkawinan : Duda (Cerai)
Anak : 2 orang
Pendidikan Terakhir : SD kelas V (tidak lulus)
Pekerjaan Terakhir : Pedagang kelontong
Alamat : Jl. Sasagantung no.132, Bandung
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Kristen
Tanggal Masuk : 16 Juli 2008
Alasan Masuk : Diminta oleh kakak kandung
Biaya : Ditanggung keponakan
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis kepada pasien dan alloanamnesis kepada perawat panti.
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2018 pukul 08.00 WIB
Keluhan Utama : Kelemahan sisi kiri tubuh
Keluhan Tambahan : Berat badan naik
Riwayat pengobatan :
Amlodipine tablet 10 mg 0-0-1 p.c.
Riwayat Makanan:
Pasien makan 3x sehari dengan porsi cukup (1 porsi dewasa yang disediakan oleh panti)
dan 2x selingan pagi & sore sesuai dengan menu yang diberikan dari panti. Menu
makan biasanya terdiri dari nasi atau mie, sayur, daging (ikan, ayam, atau babi), dan
buah (jeruk, pisang, semangka, jambu, melon). Pasien selalu menghabiskan makanan
utama dan buah yang diberikan. Pasien juga mengatakan sering mendapatkan camilan
seperti biskuit atau kerupuk dari acara-acara sosial di Panti dan terkadang
mengonsumsinya di sela-sela jam makan meskipun tidak rutin dilakukan. Nafsu makan
pasien baik, tidak ada penurunan nafsu makan dalam tiga bulan terakhir. Pasien makan
semua makanan yang disediakan panti dan tidak memilih-milih makanan. Pasien minum
Riwayat Kebiasaan:
Pasien biasa bangun pada pukul 04.00 WIB pagi hari untuk mandi dan menyeduh kopi,
lalu nonton tv atau jalan pagi di sekitar panti. Pasien sarapan pukul 07.00 bersama
dengan penghuni panti lain di ruang makan, dilanjutkan dengan berjemur, dan mulai
bermain kartu di halaman belakang panti pukul 09.00. Pukul 11.00 pasien akan kembali
ke kamar untuk beristirahat. Pukul 11.45 pasien mulai berjalan perlahan dari kamar ke
ruang makan untuk makan siang bersama pukul 12.00. Siang hingga sore hari
dihabiskan pasien untuk berbincang dengan teman, jalan sore, karaoke, atau ke kamar
untuk nonton tv. Pukul 18.00 pasien akan berkumpul ke ruang makan untuk makan
malam. Pasien tidur malam pukul 21.00. Pasien merasa waktu tidur malam cukup
namun setiap 3 jam pasien bangun untuk BAK dan langsung bisa tidur lagi. Pasien
merasakan tidurnya sudah cukup dan tidak mengantuk atau lemas pada pagi/siang hari.
Pasien mandi 2x sehari dengan air hangat.
Setiap hari Senin, Rabu, Jumat, dan Sabtu pasien mengikuti senam bersama
dengan posisi duduk. Selain senam pasien juga mengikuti kegiatan panti yang lain
seperti menggambar dan mewarnai setiap selasa, namun kegiatan ini sudah tidak
dlakukan lagi karena peminatnya hanya sedikit.
Riwayat BAK:
Pasien mengatakan BAK ± 8 – 10 kali sehari dengan BAK pada malam sekitar 2-3 kali.
BAK kuning jernih dan tidak terdapat darah. Keluhan seperti nyeri saat berkemih,
pancaran lemah, dan rasa tidak tuntas saat berkemih disangkal pasien. Pasien dapat
menahan BAK dengan baik.
Riwayat BAB:
BAB pasien lancar dan teratur ± 1-2 hari sekali pada pukul 6 atau 8 pagi dengan
konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah ataupun lendir, dan tidak
nyeri.
.
STATUS PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : Compos mentis1
Compos mentis: sadar sepenuhnya terhadap diri ataupun lingkungan, dapat menjawab
pertanyaan dengan baik
Apatis: tampak segan acuh tak acuh terhadap lingkungan
Delirium: kekacauan gerakan, siklus tidur terganggu, gaduh gelisah, kacau, disorientasi, serta
meronta-ronta
Somnolen: mengantuk, masih dapat sadar dengan rangsangan, bila rangsangan berhenti akan
tertidur kembali
Sopor: mengantuk dalam, dapat bangun tetapi tidak sempurna dengan rangsang kuat (nyeri), tidak
dapat menjawab pertanyaan dengan baik
Semi-coma: penurunan kesadaran, tidak respon pertayaan, tidak dapat dibangunkan, respon
rangsang nyeri sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik
Coma: penurunan kesadaran, tidak ada respon pertanyaan, tidak bergerak, tidak respon terhadap
nyeri
1
Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and victor’s principles of neurology, 10th edition. United
States: McGraw-Hill Education; 2014.
8 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Wredha Salan Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode Kepaniteraan 9 Juli 2018 – 11 Agustus 2018
GCS : 15 (E4 V5 M6)2
Eye Movement Verbal
4 : Mata membuka 6 : Dapat melakukan gerakan 5 : Mampu menjawab dengan
spontan sesuai instruksi benar, orientasi sempurna
3 : Membuka mata dengan 5 : Mampu melokalisir nyeri 4 : Mengalami disorientasi,
rangsang suara 4 : Mampu menghindar sumber bingung
2 : Membuka mata dengan nyeri 3 : Kata-kata tidak dapat
rangsang nyeri 3 : Dekortikasi (fleksi dimengerti/ tidak bermakna
1 : Tidak berespon abnormal) 2 : Suara tidak jelas/ mengerang
2 : Deserebrasi (ekstensi 1 : Tidak berespon
abnormal)
1 : Tidak berespon
2
Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and victor’s principles of neurology, 10th edition. United
States: McGraw-Hill Education; 2014. P. 893.
3
Mitchell CO, Lipschitz DA. Arm length measurement as an alternative to height in nutritional
assessment of the elderly. J Parenter Enteral Nutr 1982; 6(3):226-9
4
World Health Organization. BMI classification. 2004. Available from:
http://apps.who.int/bmi/index.jcp?introPage=intro_3.html [2018 Jan 13].
9 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Wredha Salan Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode Kepaniteraan 9 Juli 2018 – 11 Agustus 2018
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Tekanan darah berdasarkan JNC VII5
Normal : sistolik 120 mmHg, diastolik 80 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 -139 mmHg, diastolik 80-89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg
STATUS INTERNUS
Kulit : Kulit keriput, warna kuning langsat, kering (-), ikterik (-), sianosis (-),
tampak multipel hiperpigmentasi (melasma) tersebar di wajah dan seluruh
tubuh, diameter ± 0,5 cm.
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna putih
keabuan, terdistribusi tidak merata (botak), tidak mudah dicabut, tidak
tampak kelainan kulit kepala, tidak terdapat sikatriks dan bekas jahitan
5
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. Seventh report of the
joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.
JAMA. 2003;289:2560-71.
6
Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and history taking, 11th edition. United States:
Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
7
Dinarello CA, Porat r. Fever. In: Kasper DL, Fauci AS, Hausi SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.
Harrison’s principles of internal medicine, 19th edition. United States: McGraw-Hill Education; 2015. P.
123.
10 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Wredha Salan Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode Kepaniteraan 9 Juli 2018 – 11 Agustus 2018
Mata :
OD OS
Palpebra Tidak edema Tidak edema
Tidak ada xanthelasma Tidak ada xanthelasma
Konjungtiva Tidak anemis Tidak anemis
Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Sklera Tidak ikterik Tidak ikterik
Kornea Jernih Jernih
Terdapat arcus senilis Terdapat arcus senilis
Reflek kornea positif Reflek kornea positif
Pupil Bulat, isokor, Ø 3 mm, Bulat, isokor, Ø 3 mm,
Reflek cahaya langsung & tidak Reflek cahaya langsung & tidak
langsung positif langsung positif
Lensa keruh , shadow test positif keruh, shadow test positif
Retina Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Pem. Lain Lapang pandang sama dengan Lapang pandang sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Telinga :
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Tidak ada fistel pre/retroaurikuler Tidak ada fistel pre/retroaurikuler
Tidak ada mastoiditis Tidak ada mastoiditis
Tidak nyeri tekan tragus Tidak nyeri tekan tragus
Tidak nyeri tarik aurikuler Tidak nyeri tarik aurikuler
Liang telinga Lapang Lapang
Tidak ada serumen Tidak ada serumen
Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Tidak ada sekret Tidak ada sekret
Tidak ada corpus alienum Tidak ada corpus alienum
M.Timpani Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Rinne Positif Positif
Weber Tidak terdapat lateralisasi
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Hidung : ala nasi dextra-sinistra simetris, tidak ada deviasi septum nasi, mukosa
tidak hiperemis, tidak ada sekret
Mulut : bibir dextra-sinistra simetris, tidak ada perioral sianosis, lidah tidak
kotor, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak
hiperemis, tidak ada detritus
11 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Wredha Salan Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode Kepaniteraan 9 Juli 2018 – 11 Agustus 2018
Leher : trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kel. Limfe : Preaurikular, retroaurikular, submental, submandibula, servical,
supraklavikula, inguinal tidak teraba membesar
Thorax :
Pulmo
Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikular pada kedua lapang paru, tidak terdengar ronchi atau
wheezing pada kedua lapang paru
Cor
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup, batas jantung normal
Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, tidak terdengar murmur atau gallop
Abdomen
Inspeksi : buncit, tidak ada sikatriks, tidak tampak striae, tidak tampak gerakan usus.
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran, tidak ada nyeri tekan di supra
symphisis pubis, hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA kanan kiri
Auskultasi : Bising usus positif 8x/menit
Punggung
Inspeksi : tampak sedikit bungkuk , tidak ada sikatrik, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Perkusi : tidak nyeri ketok
Range of motion:
Vertebra
(°) Normal
Leher Ekstensi 60 60
Fleksi 50 50
Rotasi kanan 80 80
Rotasi kiri 80 80
Right Lateral bending 45 45
Left lateral bending 45 45
Punggung Ekstensi 25 25
Fleksi 90 90
Right lateral fleksi 25 25
Left lateral fleksi 25 25
Ekstremitas atas
Kanan ( ° ) Kiri ( ° ) Normal
Shoulder Fleksi 150 150 150
Ekstensi 50 50 50
Abduksi 150 150 150
Adduksi 30 30 30
Rotasi interna 90 90 90
Rotasi eksterna 90 90 90
Elbow Fleksi 150 150 150
Ekstensi 0 0 0
Pronasi 90 90 90
Supinasi 90 90 90
Wrist Palmarfleksi 90 90 90
Dorsofleksi 80 80 80
Radial 20 20 20
Ulnar 30 30 30
MCP Fleksi 90 90 90
Ekstensi 0 0 0
IP digiti I Fleksi 90 90 90
Ekstensi 0 0 0
PIP digiti II, III, Fleksi 90, 90, 90, 90 90, 90, 90, 90 90
Ekstremitas bawah
Kanan ( ° ) Kiri ( ° ) Normal
Hip Fleksi 100 100 100
Ekstensi 30 30 30
Abduksi 40 40 40
Adduksi 20 20 20
Rotasi interna 30 30 30
Rotasi eksterna 90 90 90
Knee Fleksi 150 150 150
Ekstensi 0 0 0
Ankle Plantarfleksi 40 40 40
Dorsofleksi 20 20 20
Inversi 30 30 30
Eversi 20 20 20
MTP Fleksi 90 90 90
Ekstensi 0 0 0
IP digiti I Fleksi 90 90 90
Ekstensi 0 0 0
PIP digiti II, III, Fleksi 90, 90, 90, 90 90, 90, 90, 90 90
IV, V Ekstensi 0, 0, 0, 0 0, 0, 0, 0 0
DIP digiti II, III, Fleksi 90, 90, 90, 90, 90 90, 90, 90, 90, 90 90
IV, V Ekstensi 0, 0, 0, 0 0, 0, 0, 0 0
Kesimpulan :
Pada pemeriksaan mata ditemukan: arcus senilis (+/+), lensa keruh dan shadow
test positif (+/+)
STATUS NEUROLOGIS
Fungsi Luhur
o Orientasi : normal
o Gangguan bicara dan bahasa : normal,tidak ada afasia motorik atau sensorik
o Daya ingat : normal
Rangsang Meningeal
14 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Wredha Salan Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode Kepaniteraan 9 Juli 2018 – 11 Agustus 2018
Kaku kuduk : negatif Kernig : negatif
Brudzinsky I : negatif Laseque : negative
Brudzinsky II : negatif
Brudzinsky III : negatif
Brudzinsky IV : : negatif
Saraf Kranialis
Nervus Olfactorius (N.I) Kanan Kiri
Daya Penghidu Normosmia Normosmia
Nervus Opticus (N.II) Kanan Kiri
Lapang pandang normal normal
Visus 6/30 6/60
Nervus Occulomotor (N.III) Kanan Kiri
Ptosis negatif negatif
Gerak mata ke superior positif positif
Gerak mata ke inferior positif positif
Gerak mata ke medial positif positif
Pupil (bentuk & ukuran) bulat, 3 mm bulat, 3 mm
Refleks cahaya langsung positif positif
Refleks cahaya tak langsung positif positif
Strabismus divergen negatif negatif
Nervus Trochlearis (N.IV) Kanan Kiri
Gerak mata ke lateroinferior positif positif
Strabismus konvergen negatif negatif
Disfonia negatif
Nervus Vagus (N.X)
Arcus faring simetris
Bersuara positif
Menelan Positif
Pemeriksaan Motorik
Trofi otot : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Tonus otot : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
Kekuatan : 5555 4444
5555 4444
Pemeriksaan Sensorik : baik baik
baik baik
Refleks Fisiologis
Biceps : ++/+++ Patella : ++/+++
Triceps : ++/+++ Achilles : ++/+++
Refleks Patologis
Hoffman-Tromner : negatif
Babinski : negatif
Chaddock : negatif
16 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Wredha Salan Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode Kepaniteraan 9 Juli 2018 – 11 Agustus 2018
Oppenheim : negatif
Gordon : negatif
Schaefer : negatif
Klonus patella : negatif
Klonus achilles : negatif
Pemeriksaan tambahan
Telunjuk-hidung : baik
Tumit-lutut : baik
Kesimpulan :
Tes Romberg positif
Pada pemeriksaan neurologis kekuatan motorik ekstremitas sinistra menurun
4444
4444
Terdapat hiperreflex pada reflex fisiologis biceps, triceps, patella dan achiles
ekstremitas sinistra
Kesimpulan :
Status Mental dalam keadaan baik.
Kemampuan visuospasial berkurang.
SINDROM GERIATRI
a. Immobility : tidak ada
b. Instability : ada
c. Incontinence (urinary & alvi) : tidak ada
d. Intellectual impairment : tidak ada
e. Infection (Pneumonia, etc) : tidak ada
f. Impairment of hearing & vision : ada
g. Impaction (constipation) : tidak ada
h. Isolation (depression) : tidak ada
i. Inanition (malnutrition) : tidak ada
j. Impecunity (poverty) : tidak ada
k. Iatrogenic : tidak ada
l. Insomnia : tidak ada
m. Immune deficiency : tidak ada
8
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: “Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state
of patients for the clinician.” J Psychiatr Res 1975;12:189-198
3 REGISTRASI 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, baju, mobil) tiap benda 1 detik,
klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar
dan catat jumlah pengulangan
4 ATENSI DAN KALKULASI 5 4
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU “
(Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya =
2)
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 3 3
Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas
6 BAHASA 2 2
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil,
arloji)
7 Klien disuruh mengulang kata-kata: “tanpa kalau dan atau tetapi.” 1 1
8 Klien disuruh melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan tangan 3 3
kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Klien diminta membaca dan melakukan perintah “Pejamkanlah mata 1 0
anda”
10 Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan 1 1
JUMLAH 30 28
Kesimpulan : skor = 28 (tidak ada gangguan kognitif)
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
Instruksi : Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu
menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sembilan.
Komponen yang dinilai Nilai
Menggambar lingkaran yang tertutup 1
Meletakan angka – angka dalam posisi yang benar 0
Ke – 12 angka komplit 1
Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 0
Total nilai 2
Kesimpulan : fungsi visuospasial terganggu
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total nilai 20
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM
Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
Interpretasi
o 20 : mandiri
o 12 – 19 : ketergantungan ringan
o 9 – 11 : ketergantungan sedang
o 5–8 : ketergantungan berat
o 0–4 : ketergantungan total
Kesimpulan : 20 (mandiri)
Insomnia Severity Index9
Insomnia Severity Index memiliki tujuh pertanyaan. Tujuh jawaban yang dijumlahkan untuk
mendapatkan skor total. Intepretasi hasil berdasarkan 'Pedoman Scoring / Interpretasi'. Untuk
setiap pertanyaan, silahkan LINGKARI angka yang paling menggambarkan jawaban Anda.
Silakan menilai saat ini (yaitu 2 minggu terakhir) tingkat keparahan gangguan tidur Anda
5. Menurut Bapak/Ibu seberapa terlihatkah oleh orang lain masalah tidur yang mempengaruhi
kualitas hidup Bapak/Ibu ?
Sama sekali tidak terlihat Sedikit Cukup Sangat Luar biasa terlihat
0 1 2 3 4
9
Telah dilakukan validasi oleh dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ dan Citra Dewi dari Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara 2016. Used via courtesy of www.myhealth.va.gov with permission from Charles M.
Morin, Ph.D., Université Laval
Mini Nutritional Assessment I. Skrining10
Jenis kelamin: Laki - Laki Usia: 69 tahun
Berat (kg): 80 kg Tinggi (cm): 164,45 cm Tanggal: 28 Juli 2018
Lengkapi skrining berikut dengan mengisi kotak yang tersedia dengan angka yang sesuai. Jumlahkan
seluruh angka untuk memperoleh skor akhir skrining
Skrining
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan
nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang 1
B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 Kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 Kg
3 = tidak ada penurunan berat badan 3
C Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah 1
D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2 = tidak 2
E Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis 2
F BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
1 ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23) 3
F Lingkar betis (cm)
2 0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)
10
References
1. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its History and Challenges. J Nutr Health
Aging. 2006;10:456-465.
2. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice:
Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront. 2001; 56A: M366-377
3. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr
Health Aging. 2006; 10:466-487.
4. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-
SF): A practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging. 2009; 13:782-788. ® Société
des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners
© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M
ANALISIS GIZI
Dietary Recall 28 Juli 2018:
Perhitungan
Asupan
Energi (kkal) 2585.2
Protein (g) 62.61
Lemak (g) 144.185
Karbohidrat (g) 265.87
Status Gizi:
BMR – Harris Benedict
Harris Benedict = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 63,127 kkal/jam
Energy Expenditure:
Jenis Aktivitas Lama (jam) Perhitungan Total (kkal)
Tidur 11 11 × 1 × 63,127 kkal 694,397 kkal
Kegiatan dasar 3 3 × 1,4 × 63,127 kkal 265,133 kkal
Duduk 7 7 × 1,4 × 63,127 kkal 618,644 kkal
Jalan 2 2 x 3,2 x 63,127 kkal 404,01 kkal
Olahraga ringan 1 1 x 2,2 x 63,127 kkal 138,87 kkal
2121, 054 kkal/ 24 jam
Total
91,53 kkal / jam
Evaluasi:
Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g)
Asupan 2585,2 62,61 144,85 265,87
Kebutuhan 2196,81 64 61,02 348,194
Selisih + 388,39 - 1,39 +83,83 -82,324
RESUME
Telah diperiksa pasien laki – laki usia 69 tahun dengan keluhan kelemahan anggota gerak
sebelah kiri sejak didiagnosis stroke sekitar kurang lebih 12 tahun yang lalu. Kelemahan
dirasakan terutama pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Pasien juga mengeluh berbicara
menjadi pelan dan lebih susah setelah terkena stroke. Pasien sudah tidak mengkonsumsi obat
stroke karena pasien merasa kondisinya sudah membaik. Pasien memiliki riwayat operasi
hernia inguinalis sinistra 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku menderita penyakit darah tinggi
dan minum obat secara rutin sejak 12 tahun yang lalu. Saat ini tekanan darah pasien
terkontrol. Pasien mengaku 2 tahun belakangan ini penglihatannya semakin buram seperti
berkabut dan sulit melihat jauh dengan jelas. Saat melihat sinar matahari terasa sangat silau
sehingga tidak bisa membuka mata. Pasien memakai kaca mata sejak usia 16 tahun karena
buram saat liat jauh. Sekarang pasien menggunakan kaca mata dengan koreksi VODS -2.00
dan +2.00. Beberapa bulan ini berat badannya terus naik saat ditimbang di pagi hari. Pasien
merasa khawatir dengan peningkatan berat badan tersebut. Pola makan dikatakan tidak
berubah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan IMT 29.8 kg/m2 dan tekanan darah 120/80 mmHg.
Pemeriksaan status internus dalam batas normal, tidak ada keterbatasan range of motion.
Pada pemeriksaan neurologis, kualitas suara baik tetapi volume suara agak pelan. Kekuatan
motorik lengan dan tungkai kiri 4444/4444. Terdapat hiperreflex pada reflex fisiologis
biceps, triceps, patella dan achiles ekstremitas sinistra. Tes Romberg positif. Status Mental
dalam keadaan baik. Kemampuan visuospasial berkurang.
PERMASALAHAN
Biologi:
Kelemahan pada sisi kiri tubuh
Riwayat darah tinggi terkontrol obat
Berat badan terus menerus bertambah dengan IMT sebesar 29.8kg/m2
Penglihatan mata kanan dan kirinya semakin buram
Psikososial:
Pasien ditinggal oleh istrinya sejak didiagnosis stroke
Anak pasien jarang berkunjung ke panti
Lingkungan:
-
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa utama : Hemiparase sinistra e.c suspek stroke hemoragik
Diagnosa Banding :
Stroke non Hemoragik
Diagnosis tambahan :
Hipertensi terkontrol obat
Status gizi obesitas grade I
Katarak Senillis Imatur ODS
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
EKG
Foto rontgen Thorax PA/AP
Pemeriksaan laboratorium
– Hematologi rutin : Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit,
Leukosit, LED, Hitung Jenis
– Kimia darah : Asam Urat, SGOT, SGPT, GD2PP, GDP, Ureum,
Kreatinin, hbA1c
– Profil lipid : Kolestrol total, LDL, HDL, Trigliserida
Konsul ke dokter spesialis gizi dan spesialis saraf
RENCANA PENGELOLAAN
1. Hemiparese sinistra ec suspek stroke hemoragik
Terapi rutin :
Non Farmakologis : -
Farmakologis :-
Usul :
Non Farmakologis : fisioterapi, konsumsi makanan yang rendah garam
dan rendah kolestrol.
Farmakologis : Aspilet tab 80 mg 1-0-0 p.c
EVALUASI
o Evaluasi tekanan darah
o Evaluasi aktivitas
o Evaluasi penurunan penglihatan
o Evaluasi risiko jatuh
o Evaluasi menu dan pola makan
o Evaluasi berat badan
KIE
o Minum obat teratur
o Diet rendah garam
o Rutin berolahraga
o Minum air cukup 8-10 gelas
o Istirahat yang cukup
o Kurangi minum kopi
o Edukasi mengenai indikasi, prosedur, hasil dan komplikasi dari operasi katarak
PROGNOSIS
o Ad vitam : Bonam
Saat ini, tidak ada penyakit yang diderita pasien yang dapat mengancam nyawa
pasien.
Kelemahan lengan dan tungkai kiri yang diderita pasien merupakan komplikasi dari
serangan stroke yang diderita pasien. Tetapi untuk sekarang, stroke dan komplikasi
yang ada pada pasien memiliki kemungkinan kecil untuk membahayakan nyawa
pasien.
Hipertensi yang diderita oleh pasien untuk sekarang masih terkontrol obat dan
memiliki kemungkinan kecil untuk memperberat gejala pada organ target atau
menyebabkan serangan stroke berulang.
o Ad sanationam : Malam
Gangguan neurologis yang terjadi pada pasien akibat serangan stroke yang
dialaminya tidak dapat sembuh sepenuhnya meskipun sudah dibantu dengan
berbagai jenis medikasi ataupun fisioterapi.
Hipertensi merupakan penyakit yang tidak dapat sembuh dan hanya dapat dikontrol
dengan obat disertai perubahan pola hidup. Untuk sekarang, hipertensi pada pasien
masih terkontrol karena pasien masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin
setiap harinya.