SURAT PERNYATAAN

CALON PESERTA PELATIHAN BLENDED-LEARNING TEKNOLOGI BIM

BALAI PENERAPAN TEKNOLOGI KONSTRUKSI – GLODON INDONESIA
10 – 12 Juni 2020

NO. DATA DIRI ISIAN

1. Nama Ikhwan Rizaldi
2. NIK KTP 3201132709980002
3. NIP/NRP -
4. Tempat, Tanggal Lahir / Usia Tangerang, 27 September 1998 / 21 Tahun
Pekerjaan, Institusi K/L/D/I
5. Universitas Tama Jagakarsa
atau PTN/S
Jl. TB Simatupang No.152, RT.10/RW.4, Tj. Bar., Kec. Jagakarsa, Kota
6. Alamat Tempat Kerja
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Pendidikan Terakhir, Jurusan,
7. Semester 8, Teknik Sipil Universitas Tama Jagakarsa
Nama PTN/S
8. No. HP (Whatsapp) 089655177926
9. Alamat Email ikhwanrizaldi7@gmail.com
10. Alamat Rumah Kp.sawah RT 01/08 Bojonggede Bogor
11. Software Teknik yang dikuasai Autocad, Etabs, Tekla Structure

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia dan berkomitmen mengikuti seluruh
kegiatan Pelatihan Blended-Learning Teknologi BIM yang diselenggarakan secara on-line oleh Balai
Penerapan Teknologi Konstruksi - Glodon Indonesia, pada tanggal 10 sampai dengan 12 Juni 2020.
Apabila saya tidak memenuhi komitmen kegiatan pelatihan dengan kesengajaan, saya siap masuk
daftar hitam dan tidak diikutsertakan pada pelatihan Teknologi BIM selanjutnya selama 3 tahun.

Bogor, 05 Juni 2020

Yang bersangkutan,

IKHWAN RIZALDI

Catatan: Penjamin/Pemberi Rekomendasi,

Merekomendasikan hanya 1 (satu) nama tersebut di Ketua Program Studi
atas, mewakili institusi, untuk mengikuti Pelatihan Universitas Tama Jagakarsa
Blended-Learning Teknologi BIM sesuai ketentuan
yang berlaku yang ditetapkan oleh Balai Penerapan
Teknologi Konstruksi.

Bertinus Simanihuruk, ST, MT

NIDN.0001087001