Nama Projek : .………………………………………… No. Inden/Sebut Harga : …………………………………………
Adalah dengan ini diperaku bahawa kerja bagi projek tersebut di atas telah disahkan siap sepenuhnya mengikut spesifikasi yang ditetapkan dan tanpa sebarang kecacatan. Oleh itu, ………………………………………………………………………………………………………………………….. (Nama Kontraktor) diperaku / tidak diperaku untuk menerima bayaran bagi kerjakerja yang telah dilaksanakan. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Tandatangan : ……………………….. Nama : ……………………… Jawatan : ………………………. Tarikh :