Disusun Oleh :
PENGKAJIAN
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020
Waktu : Pukul 16.00 WIB
Pengkaji : Widiyah Puji Ningrum
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
Identitas Diri Klien
Nama : Tn. R (inisial)
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Belum Bekerja
Gol. Darah : A
Alamat : Pemalang
2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
Tn. R datang ke IGD pukul 15.00 WIB. Pasien mengeluh pusing, lemas, nafsu
makan meningkat, dan selalu berkeringat banyak di malam hari sudah hampir satu
tahun. Pasien mengalami gangguan tidur karena gelisah dan cemas. Terkadang
pasien mengalami diare 4-5 kali dalam 1 hari.
TD 130/80 mmHg, frek nadi 110 x/mnt, frek nafas 27 x/mnt, suhu 39 0C. Hasil
pemeriksaan palpasi leher terdapat pembesaran. Pasien dipindahkan ke ruang
rawat inap pukul 15.40 untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan.
- Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien tidak dapat melakukan kegiatan
- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : Tidak
- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien ingin sembuh
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Penyakit masa anak – anak : Flu
- Alergi : Tidak ada
- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: Tidak pernah
Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Dengan siapa klien tinggal ? keluarga, sebutkan : orang tua dan 2 adiknya
- Berapa jumah keluarga inti? >2, sebutkan : 5
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? Tidak
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
sedih dan gelisah
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : Pelayanan
Kesehatan : RS
C. Genogram
Koping Klien
a. Apakah klien Ya , Jelaskan : dengan
melakukan upaya mengatur nafas teknik
untuk mengatasi nafas dalam
masalah ?
b. Posisi yang nyaman
bagi klien ? Fowler
Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien terbiasa Tidak
merokok ?
b. Apakah klien
menggunakan obat – Tidak
obatan untuk
melancarkan
pernafasan saat ini ?
c. Apakah ada alergi
terhadap debu, obat- Tidak
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah
dirawat dengan Tidak
gangguan pernafasan ?
c. Apakah klien pernah
punya riwayat Tidak
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan ?
Kedalaman : Dangkal
Sifat pernafasan :
(dada/perut/keduanya) Dada
Paru
wheezing
Suara nafas
Data Penunjang :
Radiologi : Kesimpulan :
Hipertiroid
Lab
Respirasi :
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,37 7,35 – 7,45
PO2 97,6 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 33,2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,51 22,00 – 24,00 mEq/liter
Sa02 97 95 – 100%
BE (Base excess / 1 - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)
Kardiovaskuler :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 14.3 12.0-15.0
Hematokrit 42 36.0-46.0
Eritrosit 5.1 4,3 – 5,5
Trombosit 370 150-400 x103/mm3
PT 10.3 9.8 – 12.6
APTT 42.5 31.0 – 47.0
Lain-lain :
2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Nafsu makan
History):(Mual, muntah, meningkat, mual,
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
nyeri perut,dll) muntah
Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 8 gelas/ 2000 cc
minum perhari ?
b. Minuman apa yang
Kopi dan air putih
disukai klien dan yang
biasa diminum klien ?
c. Apakah ada minuman
Pasien menyukai
yang disukai/
dipantang ?
kopi
e. Bagainama pola
pemenuhan cairan Terpenuhi
perhari ?
f. Ada program
pembatasan cairan ? Tidak
Nutrisi
a. Apa yang biasa di Bubur
makan klien tiap hari ?
b. Bagaimana pola Terpenuhi
pemenuhan nutrisi
klien ?
5 x/hari ;
c. Berapa kali perhari ?
porsi : 1/2 porsi
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
Palatum :
Normal
Bibir : Normal
Lidah : Normal
Gigi : Normal,Lengkap
Mukosa : Kering
Abdomen : Datar
Auskultasi
Peristaltik : 30 x/menit
RUQ : normal
LUQ : normal
RLQ : normal
LLQ : normal
Palpasi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
Palatum : Normal
Bibir : Normal
Lidah : Normal
Gigi : Normal
Mukosa Normal
Abdomen : Normal
Edema : Tidak ada
Nutrisi :
Jenis Pemeriksaan Hsl Satuan Nilai Rujukan
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
HEMATOLOGI
Data Penunjang :
USG : Kesimpulan hasil px
USG : Tiroid
Nutrisi Hasil Pengukuran :
Antropometri : BB : 50 kg
TB : 175 cm
IMT : 16,3 (kurus)
Cairan
Intake : Minum : 2000 cc/24 jam
Intravena : 1500 ml/24jam
Total : 3.500 ml/24 jam
Balance :
3.500 - 4000 = - 500
Diet saat ini : (hasil konsul ( ) Energi :
ahli gizi) ( ) Protein :
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
( ) Lemak :
( ) Karbohidrat :
Total :
Lain-lain :
Anamnesa tambahan :
Waktu tidur :
Siang : Tidak tidur
Malam : 3 jam
Adakah kegiatan untuk Ada , sebutkan : main
mengisi waktu luang ? hp
Suhu : hipertermi,
ket : ..39.......0C
Akral : Hangat
Turgor : Turun
Mukosa : kering
Data Penunjang
Laboratorium :
Px Nilai Nilai normal H/L
Leukosit 3.7 5-10 103/µL
Lain-lain :
E. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : ....Composmentis...... GCS : E: 4 M: 6 V: 5
3. Tekanan Darah : .....130/80 mmHg.....................
4. Nadi : ......110 x/mnt.................................
5. Suhu : ..........39 0C.............................
6. RR : ............27 x/mnt...........................
7. Antropometri :
Berat badan : ........50 kg..........................
Tinggi badan: ...............175 cm............
Status Gizi : .........kurus ............
2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
Mata :
I : alis mata : simetris, distribusi merata, kulit utuh, pergerakan sama
bulu mata : ditribusi merata , lengkungan keluar
kelopak mata : Simetris, perubahan warna
frekuensi kedipan 16 x/menit
(normal : 15-20x/menit )
fungsi saluran air mata : ada air mata
konjungtiva : anemis
sklera : putih
kornea : transparan
Leher :
I : simetris , warna : coklat
bengkak , terdapat pembesaran tiroid
P : tidak nyeri
Ada pembesaran nodus limfa
A : tidak ada bruit karotis
2. Kulit :
I : tidak ada sianosis
P : suhu :.39 oC kering , turgor : lambat > 3 detik
3. Dada :
Lapang Paru :
I : RR :.27..x/mnt,
warna kulit : pucat
P : taktil fremitus/vibrasi yang paling
terasa kanan
P : hiperesonan
A : bronkovesikuler di area bronkhus
suara tambahan : wheezing
Jantung :
I : denyutan aorta
P : denyutan aorta
P : tidak ada dullness
A : murmur
4. Abdomen :
I : simetris , tidak ada luka striae
Tidak ada pembesaran vena
Tidak ada kemerahan
A : .......30... x/mnt,
hiperperistaltik ( > 20x/mnt )
P : lunak
P : timpani di area lambung dan
intestin
5. Rambut :
I : distribusi merata, rontok
warna : hitam
P : lembut
3. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontgen :
Hari/Tanggal : 23 Juni 2020
Hasil : Hipertiroid
4. Terapi :
Hari/Tanggal : 23 Juni 2020
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN