Nama KK :

Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

A. IDENTITAS KELUARGA

No Nama Umur L/P Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Ket

B. LINGKUNGAN KELUARGA
a. Interna
1. Ekonomi
a.) Berapa penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
< Rp 200.000 Rp 200.000 – Rp 300.000
Rp 300.000 – Rp 500.000 > Rp 500.000
b.) Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan?
Ya Tidak
c.) Jika ya, berapa besar dana yang di gunakan?
< Rp 100.000 Rp 100.000 – 300.000
> Rp 300.000
b. Eksterna
1. Perumahan
a.) Status kepemilikan rumah
Milik pribadi Kontrak
Menumpang Asrama
Lain-lain_______________
b.) Jumlah kamar
< 2 buah > 2 buah
c.) Apakah di rumah terdapat ventilasi/jendela ?
Ya Tidak
d.) kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
Ya Tidak
 e.) Cahaya Matahari
Masuk kedalam rumah Tidak masuk
f.) kebersihan dalam rumah
Bersih Tidak bersih
g.) Pemanfaatan halaman
Tidak dimanfaatkan Dimanfaatkan untuk kebun
Dimanfaatkan untuk ternak Dimanfaatkan untuk ikan
lain-lain_______________
h.) Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan
Lalat Burung
Nyamuk Kucing
Kecoa Ayam
Anjing lain-lain_____________
2. Sumber air
a.) Air yang dikonsumsi berasal dari mana?
Sumur pompa Sumur gali
Empang PDAM
Sungai Mata Air
Air hujan lain-lain,___________
b.) Apakah air yang diminum dimasak terlebih dahulu ?
Ya Tidak
c.) Jarak sumber air dengan pembuangan air kotoran
< 10 m > 10 m
d.) Keadaan fisik air (untuk diminum)
Berasa Berbau
Berwarna Biasa
e.) Darimana air untuk mandi dan mencuci?
Sumur pompa Sumur gali
Empang PDAM
Sungai Mata Air
Air hujan lain-lain__________
f.) Tempat penampungan air minum dengan menggunakan
Ember Gentong
Drum Bak
lain-lain_______________
g.) Frekuensi membersihkan penampungan air
1 minggu 3 minggu
2 minggu
h.) Tempat penampungan air tersebut
Terbuka Tertutup
3. Cara pembuangan sampah
a.) Sampah dibuang dengan cara apa ?
Di kumpulkan dan dibakar Di sungai
Sembarangan Di timbun dalam tanah
Di Selokan lain-lain____________
b.) Tempat pembuangan sampah
 Ada Tidak
c.) Keadaan tempat pembuangan sampah
Banyak lalat Banyak kecoa
Bau busuk Terpelihara
lain-lain_________________
d.) Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang
dapat menampung air.
Di tutup/ditimbun Dibuang disembarang tempat
lain-lain_____________
4. Penggunaan jamban
a.) Di mana anggota keluarga melakukan BAB?
Sungai Selokan
Jamban cemplung terbuka Sembarang tempat
Jamban cemplung tertutup Jamban leher angsa sendiri
Jamban kolektif Lain-lain ____________
b.) Berapa jumlah jamban di rumah?
1 -2 > 3
Tidak ada
c.) Kondisi jamban keluarga
Terpelihara Tidak terpelihara
d.) Tempat penggunaan jamban
Di dalam rumah Di luar rumah
e.) Jarak septic tank dengan sumber air
< 10 cm = 10 cm
5. Pembuangan air limbah
a.) Tempat pembuangan air limbah
Di selokan Di sembarang tempat
Tempat penampungan air limbah lain-lain____________
6. Pelayanan kesehatan dan pelayanan sosial
a.) Melalui apakah saudara menerima informasi tentang kesehatan
Radio Televisi
Penyuluhan di Puskesmas Koran/Majalah
Papan pengumuman RW/Desa lain-lain_____________
b.) Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatan.
Puskesmas Dokter praktek
Balai pengobatan Dukun
Rumah Sakit Perawat/mantri
Posyandu lain-lain____________

c.) Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan Puskesmas ?

Ya Tidak pernah
d.) Jika ya, berapa kali ?
< 1 bulan sekali 1 bulan sekali
> 1 bulan sekali
C. STATUS KESEHATAN KELUARGA
a. Masalah penyakit dalam 1 tahun terakhir yang di derita keluarga
No Anggota Keluarga Umur Keluhan yang dirasakan Tempat berobat

b. Bayi dan balita

a.) Apakah bayi/balita anda dibawa ke posyandu?
Ya Tidak
b.) Jika ya, apakah bayi/balita mempunyai KMS?
Ya Tidak
c.) Bagaimana grafik KMS bayi/balita anda ?
Meningkat setiap bulan Menurun setiap bulan
Datar setiap bulan Lain-lain_________________
d.) Apakah bayi ibu diberi ASI ?
Ya Tidak
e.) Jika tidak, mengapa ?
Produksi ASI berkurang Ibu sakit
Bayi tidak mau minum Ibu bekerja
Estetika Putting tidak normal
Lain-lain ________________
f.) Sampai umur berapa ASI diberikan pada anak ibu ?
< 6 bulan 6 – 12 bulan
> 12 bulan
g.) Apakah bayi ibu diberi makanan tambahan ?
Ya Tidak
h.) Jika ya sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan
< 2 bulan 2 – 7 bulan
> 7 bulan
i.) Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari?
1 kali 2 kali
3 kali 4 kali
j.) Jenis makanan yang dimakan dalam setiap hari
Makanan pokok saja
Makanan pokok + protein + sayuran
Makanan pokok + protein hewani/nabati
Lengkap semua sumber gizi
Lain-lain____________________
 k.) Bagaimana pengelolaan bahan makanan bayi/balita ibu?
Membeli
Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu, dan lain-lain
Masak sendiri
Lain-lain__________________
l.) Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali ?
Ya tidak
m.) Penyakit apa yang sering di derita oleh bayi/balita ibu?
Batuk-batuk Kejang-kejang karena panas tinggi
Demam Penyakit kulit contoh : kudis, kurap
Lain-lain___________________
n.) Sampai umur berapa ASI diberikan pada anak ibu ?
< 6 bulan 6 – 12 bulan
> 12 bulan
o.) Apakah bayi/balita ibu sudah di imunisasi lengkap?
Ya tidak
Bila ya, jenis imunisasi yang sudah diberikan
BCG Campak
DPT III – Polio III DPT I – Polio I
Polio IV DPT II – Polio II
Hepatitis I – II
Bila tidak, alasannya,
Takut sedang sakit
Tidak tahu manfaat imunisasi tidak sempat
Lain-lainnya,alasan _______________________________________

c. Anak dan Remaja

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
Kesehatan anak
a.) Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan
Ya tidak
Jika ya disebabkan karena
Malas makan Banyak bermain
Lain-lainnya, alasan_______________
b.) Apakah anak saudara memiliki jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain,
tidur dan istirahat )
Ya Tidak
Kesehatan remaja
a.) Pada waktu luang kebiasaan/kegiatan remaja
Karang taruna Membantu orang tua
Masjid/Majelis Ta’lim Berolahraga
Lain-lainnya, alasan________________________________________
d. Maternal dan KB
1. Maternal
a.) Apakah ada anggota keluarga yang sedang hamil?
Ya Tidak
b.) Jika Ya
 Usia Istri saat perkawinan
< 18 tahun 18 – 35 tahun
> 35 tahun
 Usia suami saat perkawinan
< 25 tahu 25 – 45 tahun
> 45 tahun
c.) Usia ibu hamil
< 17 tahun 25 – 35 tahun
> 35 tahun
d.) Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT?
Ya Tidak
e.) Apakah ibu memeriksa kehamilan?
Ya Tidak
f.) Jika “ya”, di mana?
Dukun Bidan desa
Puskesmas Praktek swasta
lain-lain_________________________
g.) Jika “tidak”, mengapa ?
Tidak tahu Takut
Jauh dari ruma lain-lain_______________________
h.) Penyakit yang menyertai kehamilan
Anemia Hipertensi
Jantung DM
lain-lain_____________________
i.) Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan
kehamilan?
Ya Tidak
j.) Jika “pernah”, tentang apa ?
Perawatan payudara Gizi ibu hamil
ASI Perawatan tali pusat
Senam hamil lain-lain_________________
2. KB
a.) Berapa jumlah anak anda ?
< 3 orang 3 – 5 orang
> 5 orang

b.) Apakah PUS menjadi akseptor KB?

Ya Tidak
Jika “ya”, alat kontrasepsi apa yang digunakan?
Pil AKDR
Susuk Kondom
 Suntik lainlain,____________
c.) Darimana mendapat informasi tentang KB?
Petugas kesehatan Media TV
TOMA/TOGA Radio
Lain-lain,___________________________________________
e. Lansia
a.) Apakah ada anggota keluarga yang lansia ( > 65 tahun)?
Ada Tidak ada
b.) Jika “ya”, berapa kali lansia memeriksakan kesehatan dalam 1 tahun?
1 – 3 kali > 6 kali
4 – 6 kali tidak pernah
c.) Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun”
1 kali 2 kali
3 kali kalau perlu atau sakit saja
d.) Bentuk bantuan apa yang dibutuhkan lansia dalam masyarakat
Dana sehat Pelayanan kesehatan
Panti jompo Penyuluhan kesehatan
Kelompok lansia lain-lain,____________
e.) Jika lansia sakit apa yang dilakukan :
Berobat ke sarana yankes Berobat ke praktik tenaga kes
Berobat ke dukun Diobati/diatasi sendiri