ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIAGNOSA BATU

GINJAL SINISTRA DI RUANG BAITUL IZZAH 2 RS ISLAM

SULTAN AGUNG SEMARANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : ANIK LAILATUL FITRIYAH

NIM : 20901500006

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XI

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a.Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : Terakhir SD
Pekerjaan : karyawan
suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Karanggeneng rt 05/rw 01 Demak
Diagnosa medis : batu ginjal sinistra
Tanggal dan jam masuk : 07 Mei 2019
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. D
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
suku/bangsa : Indonesia
pendidikan terakhir : terakhir SMA
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat : Karanggeneng rt 05/rw 01 Demak
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Status Kesehatan saat ini
Klien mengatakan merasakan nyeri dibagian perut sebelah kiri, dan
klien merasakan sesak nafas, aktifitasnya di bantu oleh keluarga.
3. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan mempunyai penyakit gula sampai sekarang.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan dari keluarga ada yang mempunyai penyakit gula.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumah bersih, penataan ruangan dan
srikulasi udara juga baik, klien mengatakan selalu menjaga kebersihan
kamar mandi dan menjaga agar lantai tidak licin dan tidak
mengakibatkan bahaya bagi keluarganya.

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)
► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Sebelum sakit
Klien mengatakan kesehatannya baik-baik saja, klien mengatakan
selalu menjaga kesehatannya dan mengelola kesehatannya selalu
dengan tidak mengkonsumsi minuman seperti jamu, kopi, dan
alkohol. Tetapi klien kurang mengerti tentang penyakitnya saat ini.
- Selama sakit
Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen sebelah kanan.
2. Pola eliminasi
a. Pola BAB
- Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 3x sehari, warna kuning, tidak cair dan tidak
sembelit.
- Selama sakit
Klien mengatakan selama di rawat di RS belum pernah BAB.
b. Pola BAK
- Sebelum sakit
Klien mengatakan sehari BAK bisa sampai 5x sehari, warna jernih.
- Selama sakit
Klien mengatakan sehari BAK bisa sampai 5x sehari, warna
kecoklatan.
3. Pola aktifitas dan latihan
- Sebelum sakit
Klien mengatakan hampir tidak pernah melakukan olahraga, klien
mengatakan tidak mengalami kesulitan saat beraktivitas.
- Selama sakit
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa, klien
mengatakan mengalami kesulitan saat bergerak karena nyeri pada
abdomen sebelah kanan.
- Index katz klien : F ( ketergantungan 5 fungsi ).
4. Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur, tidak pernah tidur
siang dan ketika malam hari tidur selama 8jam.
- Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit tidur selama 5 jam karena mengalami
kesulitan tidur klien merasakan nyeri pada bagian abdomen sebelah
kanan.
5. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit
Klien mengatakan sehari makan 3x dan minum air putih sekitar 5 – 8
gelas sehari, klien mengatakan tidak mempunyai pantangan dalam
makan dan tidak melakukan diit.

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 - Selama sakit
Klien mangatakan selama sakit makan 3x sehari dengan nasi ½ porsi,
minum air putih 3 gelas dan mendapatkan diit karbohidrat, diit
protein, diit lemak ( dalam jumlah terbatas yaitu makanan yang
mudah di cerna ).
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
- Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan berbicara,
penglihatan, pendengaran dan cara berfikir.
- Selama sakit
Klien mengatakan mengalami masalah dengan sensori nyeri
P : Klien mengatakan nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti di tusuk - tusuk
R : Bagian abdomen sebelah kiri
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri hilang timbul
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri : Klien mengatakan setelah menjalani keperawatan di RS
klien berharap semoga cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan
keluarganya.
b. Status emosi: Klien mengatakan tidak mudah emosi.
c. Konsep diri:
1) Identitas: Klien mengatakan seorang laki - laki. Berusia 59
tahun.
2) Peran: Klien mengatakan sudah mampu sebagai ayah untuk
anaknya dan mampu sebagai suami dari istrinya.
3) Ideal diri: Klien mengatakan bersyukur apa yang dimilikinya
saat ini.
4) Harga diri: Klien mengatakan tidak merasakan rendah diri
dengan keadaanya yang sekarang.
8. Pola Mekanisme Koping
- Sebelum sakit
Klien mengatakan mampu mengambil keputusan sendiri.
- Selama sakit
Klien mengatakan merasa ikhlas dengan masalah yang dihadapi
sekarang ini, namun merasa sedikit cemas dengan keadaannya.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit kelamin, dan klien mempunyai
anak dua.
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit
Klien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik dan tidak ada
masalah dengan keluarganya.
- Selama sakit
Klien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik dengan
lingkungan rumah sakit.

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 11. Pola Nilai dan Kepercayaan
- Sebelum sakit
Kien mangatakan melakukan aktifitas sholat 5 waktu, tidak ada
pantangan kebudayaan.
- Selama sakit
Klien mengatakan kesulitan saat melakukan sholat, karena nyeri
abdomen sebelah kiri.

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis.
2. Penampilan
Keadaan umum cukup
3. Vital sign
a. S : 36, 2 c
b. TD : 116/70 mmHg
c. RR : 28x/menit
d. N : 103x/menit
4. Kepala
Bentuk : Mesochepal
Rambut : Hitam, tidak rontok, tidak ada lesi, tidak ada ketombe
5. Mata
Sklera putih, konjungtiva tidak anemis, kedua mata simetris.
6. Hidung
Tidak terdapat polip, tidak ada lesi, tidak ada secret.
7. Telinga
Kedua telinga simetris, tedapat sedikit serumen, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
8. Mulut dan Tenggorokan
Tidak mengalami pembekakan kelenjar teroid, tidak mengalami kesulitan
berbicara, gigi bersih, tidak terdapat stomatitis, mulut kering.
9. Dada
- Jantung
Inspeksi : terlihat ichtus cordis
Palpasi : ichtus cordis teraba di ics 5 sebelah kiri
Perkusi : redup di ics 3
Auskultasi : terdengar bunyi lup dup ( ireguler ).
- Paru- paru
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : taktil fremitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi
10. Abdomen 
Inspeksi : tidak ada oedem

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 Auskultasi : bising usus 15x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri kuadran 3.
11. Genetalia : Bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter.
12. Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas atas
Terpasang infus sebelah kanan, capillary <2 detik, tidak terdapat lesi.
- Ekstremitas bawah
Dapat bergerak bebas, terdapat bercak – bercak pada ekstremitas
bawah.
13. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, tidak ada oedem, turgor kulit baik.
14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laborat pada tanggal : 07 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGY
Darah rutin 1
Hemoglobin 15.5 13.2 - 17.3 g/dl
Hematokrit 46.9 33 – 45 %
Leukosit 15.10 3.8 – 10.6 Ribu/uL
Trombosit 153 150 – 440 Ribu/uL
Golongan darah B / positif - -
APTT/PTTK 29.5 21.8 – 28.0 Detik
Kontrol 25.3 20.8 – 28.2 Detik
PPT 10.0 9.3 – 11.4 Detik
Kontrol 10.7 9.2 – 12.4 Detik
IMUNOSEROLOGI
HbsAg kualitatif Non reaktif Non reaktif -
KIMIA
Gula darah sewaktu 402 75 – 110 Mg/dl
Ureum 36 10 – 50 Mg/dl
Creatinin darah 0.92 0.7 – 1.3 Mg/dl
Na, K, Cl
Natrium 131.2 135 – 147 Mmol/L
Kalium 4.41 3.5 – 5 Mmol/L
Chloride 94.3 95 – 105 Mmol/L

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 2) Pemeriksaan Radiologi
a. Thorax Besar ( non kontras )
Cor : sulit dinilai, batas kiri tertutup opasitas
Pulmo : corakan vasculer kanan tak meningkat, kiri sulit
dinilai.
Tampak air fluid level pada hemithorax kiri.
Diafragma dan sinus kostofrenikus kiri tampak tertutup
opasitas.
Kesan :
COR SULIT DINILAI.
AIR FLUID LEVEL DI HEMITHORAX KIRI,
CENDERUNG HYDROPNEUMOTHORAX, DD/- ABSES
PARU.
b. EKG
c. Pemeriksaan x foto BNO AP LLD
Preperitoneal fat line kanan kiri baik
Psoas line dan kontur kedua ginjal tertutup udara dalam bowel
Jumlah udara dalam bowel meningkat
Tampak dilatasi bowel
Tampak opasitas pada paravertebra kiri setinggi VL 2-3
Pada posisi LLD tak tampak multiple air fluid level maupun
free air
KESAN :
GAMBARAN METEORISMUS
SUSPEK NEFROLITHIASIS KIRI
b. Diit yang diperoleh
Diit yang diberikan normal sesuai kolaborasi dengan ahli gizi dan dokter.
c. Therapy
a) Ceftriaxone : 2x1 gr
b) Humalog 3x10 in
c) Ketorolac : 1 A
d) Tramadol drip dalam Nacl 100 ml jam 07.00 WIB
e) Extra aspilet 160 mg jam 07.00 WIB
f) Extra ISDN 5 mg jam 07.00 WIB
g) Extra CPG 300 mg jam 07.00 WIB

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 B. ANALISA DATA

Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TTD

jam
07 Mei DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cidera
2019 pada abdomen sebelah kiri. biologis
Jam P : Klien mengatakan nyeri
15.00 saat bergerak
WIB Q : Nyeri seperti di tusuk -
tusuk
R : Dibagian abdomen
sebelah kiri.
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri hilang timbul
DO : klien tampak lemas,
pucat, dan tampak memagang
perut yang sakit.
TD : 116/70 mmHg
N : 103x/menit
RR : 28x/menit
S : 36, 2 c
KU : cukup

07 Mei DS : Klien mengatakan sesak Ketidakefektifan hiperventilasi

2019 nafas. Pola nafas
Jam DO : klien tampak bernafas
15.00 tersengal - sengal
TD : 116/70 mmHg
N : 103x/menit
RR : 28x/menit
S : 36, 2 c
Px. Fisik thorax : terdengar
suara ronchi
Px. Ro.thorax :
hidropneumothorax

07 Mei DS : Klien mengatakan saat Intoleransi keletihan

2019 aktifitas mudah lelah dan aktifitas
Jam nafas tersengal – sengal.
15.00 DO : Klien tampak tersengal
WIB – sengal nafasnya saat tidak

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 beraktifitas.
TD : 116/70 mmHg
N : 103x/menit
RR : 28x/menit
S : 36, 2 c
Px. Index katz : F
(Ketergantungan 5 fungsi )

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

a) Nyeri akut b.d agen cidera biologis
b) Ketidakefektifan Pola nafas b.d hiperventilasi
c) Intoleransi aktifitas b.d keletihan

D. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TTD

jam keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik
08 b.d agen tindakan 3x7 jam nyeri, lokasi,
Mei cidera diharapkan nyeri kualitas, skala
2019 biologis berkurang dengan nyeri ( PQRST)
Jam kriteria hasil : 2. Pantau ttv klien
21.30 1. Klien 3. Ajarkan relaksasi
WIB mengatakan dengan nafas
nyeri dalam
berkurang 4. Kolaborasi
2. Klien dengan tim medis
menunjukk dalam pemberian
an lebih obat analgetik
rileks dan
nyaman
3. Klien
menunjukk
an ttv
membaik.

09 Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan

Mei an pola nafas tindakan 3x7jam klien
2019 b.d diharapkan klien 2. Kaji status
Jam hiperventilasi tidak sesak nafas pernafasan
05.00 dengan kritria 3. Memposisikan

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 WIB hasil: klien semi fowler
1. Klien 4. Kolaborasi
tampak pemberian
lebih oksigen kanul
nyaman. 3liter
2. Klien
mampu
bernafas
dengan
hidung.
3. Klien
menunjukk
an RR
dalam batas
normal.

09 2. intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji pada aktifitas

Mei aktifitas b.d tindakan 2. Posisikan pasien
2019 kelelahan keperawatan dengan nyaman
Jam selama 3x7jam 3. Pantau pasien
07.00 diharapkan dapat untuk beraktifitas
WIB beraktifitas ringan
kembali dengan 4. Ajarkan aktifitas
kriteria hasil : ringan
1. Pasien
dapat
beraktifitas
secara
mandiri
2. Pasien
terlihat
lebih
nyaman

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 E. IMPLEMENTASI

Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TT

keperawatan D
08 Mei Nyeri akut b.d 1. Mengkaji 1. S : psien
2019 agen cidera karakteristik mengatakan
Jam biologis nyeri, lokasi, masih nyeri
21.30 kualitas, skala pada
WIB nyeri ( PQRST) abdomen
2. Memantau ttv sebelah
klien kanan
3. Mengajarkan O : P : pada
relaksasi dengan saat bergerak
nafas dalam Q : seperti
4. Berkolaborasi ditusuk-tusuk
dengan tim R : pada
medis dalam bagian
pemberian obat abdomen
analgetik S : skala nyeri
3
T : Hilang
timbul
2. S : klien
mengatakan
mau
melakukan
tarik nafas
dalam
O : klien
tampak
melakukan
tarik nafas
dalam
bersama
perawat
3. S : -
O : TD :
130/80 mmHg
N : 97x/menit
RR :
28x/menit
S : 36,5 c

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 09 Ketidakefektif
Mei an pola nafas 1. Meng kaji
2019 b.d keadaan klien
Jam hiperventilasi 2. mengkaji status 1. S: TD :
05.00 pernafasan 130/80 mmHg
WIB 3. Memposisikan N : 97x/menit
klien semi fowler RR :
4. Berkolaborasi 28x/menit
pemberian oksigen S : 36,5 c
kanul 3liter 2. S : klien
mengatakan
sesak dan
terasa panas
O : klien
tampak nafas
tersengal-
sengal.
3. posisi semi
fowler 45
derajat untuk
memaksimalk
an ventilasi.
4. klien
terpasan kanul
09 Mei Intoleransi 1. Mengkaji pada 3liter.
2019 aktifitas b.d aktifitas
Jam keletihan 2. Memposisikan
07.00WI pasien dengan 1. S : klien
B nyaman mengatakan
3. Memantau sudah bisa
pasien untuk beratifitas
beraktifitas sendiri tapi
ringan masih
4. Mengajarkan dipantau
aktifitas ringan keluarga
O : klien
tampak sudah
bisa miring ke
kiri dan duduk
2. S : klien
mengatakan
sudah mampu
beraktifitas
miring kekiri
dan duduk
O : klien

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

 tampak lebih
nyaman
3. S : klien
mengatakan
nyeri
berkurang
O : klien
tampak sudah
bisa bergerak
di tempat
tidur.

F. EVALUASI
Tgl / Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
jam
10 mei Nyeri akut b.d S : Klien mengatakan nyeri sudah
2019 agen cidera berkurang
Jam biologis O : P : pada saat bergerak
09.00 Q : seperti di tusuk-tusuk
WIB R : pada bagian abdomen sebelah
kanan
S : skala nyeri 2
T : Hilang timbul
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 c
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi ( 3,4 )

10 mei Ketidakefektifa S : klien mengataka masih sesak nafas

2019 n pola nafas b.d O : pada saat istirahat maupun
Jam hiperventilasi beraktifitas
10.00 A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi ( 3, 4 )

10 mei Intoleransi S : klien mengatakan sudah mampu

2019 aktifitas b.d beraktifitas ringan
Jam keletihan O : pasien tampak lebih nyaman,
11.00 tampak bisa miring ke kiri dan duduk
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi ( 2,3 )

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page

Buku Panduan Program Pendidikan Profesi Ners FIK–Unissula 2019-2020 Page